肝移植的麻醉管理

肝移植的麻醉管理
目前全世界肝移植最长成活已超过30年，第一年成活率达87.5%，5年成活率也超过73%。

手术学发展(1). 经典肝移植。

(2). 保留下腔静脉背驼式肝移植。

(3). 改良背驼式肝移植。

(4). 亲体肝移植。

(5). 辅助肝移植。

活体肝移植由以往半肝切除发展采用左外侧叶切除，其活体供者死亡率下降至1%，并发症下降至5%，活体肝移植多适用在儿童。

目前儿童肝移植供肝来源：(1). 减体肝。

(2). 亲体肝。

(3). 分体供肝。

一年成活率已由29%上升至90%。

近10年中国肝移植手术有长足进步和发展，这与世界肝移植的发展有相似之势。

至2004年底中国多个医疗中心已完成>7, 000例。

国内最长成活率超过7年，1年成活率>60%。

目前我国肝移植存在主要问题：(1). 供体来源以及供肝质量。

(2). 手术时机。

(3). 手术方式选择。

(4). 围术期处理水平有待提高。

一、监测项目选择和管理
肝移植围手术期的麻醉处理主要是及时有效的对症处理，而对症处理的先决条件就是必要监测。

只有尽可能完善监测，才能较正确进行处理。

肝移植麻醉期间可以采用的监测项目（1）心电监测（2）有创血压监测（3）脉搏血氧饱和度（4）连续性中心静脉压（5）体温（鼻咽温和肛温）、尿量（6）吸入麻醉药浓度和肌松监测（7）动脉血气分析以及血糖（8）呼吸末二氧化碳（ETCO2）（9）血液动力学监测Swan-Ganz导管监测（CO、PCWP、SVR、PVR）（10）经食道超声心动图监测（TEE）（11）术中多谱勒肝血流监测、多谱勒肾血流监测（12）胃粘膜血供监测（13）凝血机能监测（14）术中神经系统监测。

围手术期多导联心电图监测可以考虑以标准Ⅱ导联为主。

若配有ST段变化分析有助于了解围术期心肌缺血状况以及变化趋势以便有针对性及早处理。

对于是否放置Swan-Ganz漂浮导管术中血流动力学变化监测有不同看法。

我们坚持每例病人均行PA监测。

通过Swan-Ganz导管监测PA、PCWP，了解右心和左心压力变化和功能；连续或间断测得CO、CI、SVR、PVR以及测定计算病人术中氧供（DO2）和氧耗（VO2）。

体温和尿量监测意义很大。

肝移植术中强调连续中心静脉压的监测。

连续中心静脉压监测意义在于：①以数字显示，以达到强化麻醉医生对中心静脉压变化的及时观察，以便于了解心脏前负荷的状况。

②及时观察到麻醉医生扩容治疗的效果以及术中手术操作或出血导致血容量的变化，以便于对症处理的有效性和安全性。

围手术期应及时测定动脉血气分析了解血液电解质、酸碱平衡状况、血红蛋白（Hb）、血球压积（Hct）以及血糖变化。

对内脏血流灌注的评估采用空气胃张力计测定胃粘膜PCO2和胃PHi值。

经食道心脏超声监测（TEE）可以了解病人术中的心脏结构和心功能变化。

临床实际操作中应注意选择适当的探头和操作手法，因为许多终末期肝病病人并发有食道和胃底静脉曲张，而且部分病人术前已经出现上消化道出血的症状，所以放置TEE探头时要注意避免置入探头时导致明显出血。

一般可以先放置14G胃管并接引流袋，选择适当TEE探头，并涂上水溶性润滑剂后逐渐放入。

有明显食道静脉曲张的病人，又必要监测TEE的病人可以不用探头保护套，直接消毒TEE探头，并涂上水溶性润滑剂后放入。

术中肝、肾血流监测目前主要方法是术中采用超声测定门静脉和肝动脉血流状况。

可在术中供肝血管（肝动脉和静脉）吻合完毕超声测定。

术中肾血流及时监测的意义，逐渐被麻醉医生重视，便于了解术中肾脏功
能变化的原因。

我们可采用经食道超声监测方法，既逐步将探头深置入胃内并调整探头接近到左右肾门区域，就可以及时了解术中不同手术方法和手术阶段对肾血流变化的影响。

应注意避免放置超声探头时导致静脉破裂出血并发症。

凝血机能的监测是肝移植术中一项重要监测。

定性检测有助于术中及时了解凝血机能情况。

术中出血少、手术时间短的病例可仅对凝血状况监测，但出血量大的病人还需监测纤溶状况。

目前以临床症状结合监测结果评估术中凝血和纤溶状况。

凝血弹性记录图（TEG）和Sonoclot凝血功能分析仪均能对肝移植术中凝血和纤溶状况及时监测。

肝移植围术期中枢神经系统监测分为三方面：①脑功能监测。

临床常用脑电图（EEG）或BIS、SSEP、MEP、AEP；②脑血流或压力监测。

通过经颅骨超声多普勒测定脑血流，或脑室放管测ICP；③脑代谢。

通过颈静脉球部和脑动脉血氧饱和度了解术中脑代谢以及术后脑代谢。

监测颅内氧分压了解脑功能情况。

二、术中循环管理
（一）病肝分离期处理病肝分离期间注意三方面：①麻醉深度处理，②部分病人放腹水，③手术出血问题。

肝移植术中常遇短时间内出量明显。

终末期肝病的患者在接受肝移植治疗前常已有一次或多次手术治疗史，供肝血液复流后常遇吻合口出血等多种因素导致阶段性失血增加，因此快速扩容是处理常用方法。

快速扩容的先决条件是开放充足的静脉通道。

采用的方法是开放1至2条外周静脉，用14G或16G留置针。

中心静脉放置8.5Fr单腔导管和8.5Fr双腔导管。

目前外周静脉留置针18G的最大流量大约为98ml/min，16G为210ml/min而14G为315ml/min，术前病人的外周静脉易寻找，故应预先穿刺放置大口径留置针导管。

外周静脉穿刺的疼痛与穿刺通过皮肤的时间与手法有关，而与针的粗细相关性较小。

也可预先在穿刺部位涂敷局麻药（EMLA）减轻穿刺所致的疼痛。

中心静脉置管应考虑至少有一条8.5Fr以上单腔导管，其余考虑多腔导管。

我院90%病例均在左颈内静脉经皮穿刺放置12Fr 或14Fr导管，目的是作为快速扩容系统（RIS），手术结束后则拔除该导管，压迫穿刺部位15～20分钟，无并发症。

我院快速扩容系统的输液输血速度达到1,000 ml/min，确保术中循环稳定。

1. 麻醉深度处理：围术期的手术刺激在不同阶段是不相同的。

切皮以及腹腔探查阶段疼痛刺激最剧烈。

因此需要足够的麻醉深度。

当手术疼痛刺激减弱或不强的阶段麻醉应适当减浅。

处理方法采用吸入性麻醉或静脉持续注射丙泊酚维持术中无知觉。

使用双频指数（BIS）或听觉诱发电位（AEP）监测以达到术中无意识。

然后根据手术不同阶段患者心率、血压变化和肌松深度监测调控镇痛药和肌松药的使用。

这方法是充分分别发挥四类药物的作用，用足够镇静药消除术中患者意识，根据生命体征调整镇痛药、肌松药和吸入麻醉药。

2. 放腹水阶段处理：许多终末期肝病病人合并腹水。

大量腹水病人开腹放腹水后会出现循环不稳定状况，因此要及时有针对性处理。

由于病人合并大量腹水，高腹压导致心脏前负荷明显增高，中心静脉压升高甚至表现中度肺动脉高压的监测结果。

因此在未放腹水阶段和放腹水初阶段就快速扩容治疗显然就有导致心衰可能，并且维持循环稳定效果差。

因此应将放腹水分为2阶段处理：即放腹水期间和放腹水后期。

（1）放腹水期间：在放腹水前或初始阶段，就使用血管活性药物如多巴胺(Dopamine)2～5μg/kg/min。

放腹水期间可将血管活性药物逐渐增加多巴胺剂量或
使用去甲肾上腺素（Norepinephrine）16～20ug/次及0.01-0.05 μg/kg/min 。

在放腹水期间应慎重补充血容量，初始速度是缓慢或维持均速，并密切监测CVP的变化。

麻醉应维持原麻醉深度。

经上述处理病人的循环应稳定。

（2）放腹水后期：腹压明显减轻后，严密监测中心静脉压（或肺动脉压）变化。

当CVP逐步下降后，方开始增加补液量和补液速度。

扩容液体以胶体为主（6%贺斯、4%血定安或5%白蛋白），补充量可根据ABP和CVP监测结果调节，并逐步减少血管活性药物的使用剂量。

我们曾处理多例腹水量>10,000ml病人。

由于术前内科反复治疗腹水，采用补充蛋白、胶体和利尿方法导致病人组织间液较明显减少，临床表现皮皱、弹性差、口渴。

因此这类病人在放腹水后阶段要考虑：①补充术前已明显丢失的组织间液，在补液种类要适当增加晶体液，并且扩容量明显增加。

②扩容治疗时间应较长，甚至延伸到术毕和返回ICU。

整体要求是：①血管活性药物主要维持放腹水初始阶段的循环稳定，然后逐步减量②扩容治疗是在放腹水后期，根据CVP逐步增加和增快，并至血管活性药物减量时也能维持循环稳定③中心静脉压由放腹水前和放腹水初始阶段的高水平逐渐下降并能维持在正常范围④放腹水前、后的循环血压应维持平稳，其血压趋势图应近似一条水平线⑤尿量能恢复正常情况。

3.手术出血问题：病肝分离期间会导致一定程度的出血。

减少出血量主要依靠手术者的手术操作技术的改进，但从麻醉控制角度而言：适当的血压和采用低中心静脉压(LCVP)可以在一定程度上减少出血量。

采用低中心静脉压的技术应用于肝脏手术中已日趋增多。

终末期肝病的患者部分合并有明显的门脉高压症状，因此通过降低中心静脉压达到增加肝静脉回流，减轻肝脏淤血，减少术中分离肝门，肝上、下腔静脉时的出血量。

病肝分离期中心静脉压可控制在3～4cmH2O或降低原有中心静脉压的70%～60％。

众所周知：平均动脉压（MAP）＝心排出量（CO）×全身血管阻力（SVR）＋中心静脉压（CVP）。

因此当降低CVP却又要维持正常血压，就应在术中用血管活性药物增加CO或SVR。

这公式同时给临床麻醉医生提供了清晰的保持循环稳定的思路：“平均动脉压的稳定主要依靠心排出量和全身血管阻力，而中心静脉压仅需维持在正常范围即可。

希望短时间经过增加中心静脉压达到明显增高平均动脉压是危险的处理，而且效果不确切。

”围术期维持循环稳定，首先考虑维持或增加心排出量的处理，后考虑使用收缩全身外周血管药，围术期仅需维持CVP在正常或要求设定的范围。

根据Starling原理提示，正常心脏前负荷超过18mmHg，心脏输出量不再增加，因此PCWP应维持在正常范围<18 mmHg。

这样处理更有针对性，效果也好。

因此复杂大手术围术期间，注重强心药物的连续使用，首选儿茶酚胺类强心药物，并可复合甙类洋地黄强心药物。

应提醒的一点是：肝移植围术期尤其在病肝分离阶段采用低中心静脉压处理技术时一定要具备有快速扩容条件（RIS），以便于在突发大出血情况下能及时有效维持有效血容量。

病肝分离期间应通过输血，使血红蛋白维持在8～10g/dl以上。

使用冷沉淀或血小板，应有明确应用指征。