《英国肝硬化病人静脉曲张出血治疗指南》解读(最全版)

《英国肝硬化病人静脉曲张出血治疗指南》解读（最全版）

摘要

食管及胃静脉曲张出血是肝硬化病情进展过程中最为凶险的并发症之一，随着相关医疗技术及药物的应用，出血病人的病死率显著下降。但是，如何规范、科学的对出血病人实施个性化综合治疗，以最大程度地改善病人预后，成为一项重要的循证医学研究课题。2000 年英国胃肠病学会根据当时已发表的相关系统评价文章及临床研究结果制定了《英国肝硬化病人静脉曲张出血治疗指南》，具有重要的临床治疗指导意义并得到了广泛的应用，2015年英国胃肠病学会结合近年来的基础及临床研究结果，更新了指南中的部分内容。

关键词

肝硬化；静脉曲张出血；治疗指南

食管及胃静脉曲张出血是肝硬化病情进展过程中最为凶险的并发症之一，其在肝硬化病人病程进展过程中发生率约为20%~50%［1-2］，而首次出血后的病死率高达20%［3］。虽然近年来许多新的手术方法及内镜下治疗技术已经广泛的开展，病人的病死率也在逐渐下降，但是如何科学合理的制定个体化治疗方案，改善病人的预后及生存质量成为临床医生应深入研究的课题。

2000 年英国胃肠病学会（British Society of Gastroenterology，BSG）根据当时已发表的相关系统评价文章及临床研究结果，发表了《英国肝硬化病人静脉曲张出血治疗指南》（以下称旧版指南），并广泛应用于临床实践。在此基础上，BSG 结合2010 年发表的Baveno V 共识声明、北意大利内镜协会（NIEC）2012 年版急性上消化道出血指南（CG141）以及在Pubmed、Medline、Web of Knowledge 和Cochrane atabase 等数据库中检索2013 年10 月至2015 年2 月期间刊发的相关临床研究及系统评价文献，对旧版指南进行了修订，于2015 年5 年在Gut 上发表了新版指南。编写指南的团队包括胃肠病专家、肝病专家和介入放射科专家以及护理工作者及病人代表。

新版指南中证据的质量及推荐级别首次采用AGREEⅡ工具进行评估。根据2009 年牛津循证医学中心（Oxford entre For Evidence Based Medicine）发布的证据分级与推荐强度建立指南的推荐等级（表1）［4］。

A 级：一致的1 级研究

B 级：一致的2 级、3 级研究或1 级研究的推论

C 级：4 级研究或2 级、3 级研究的推论

D 级：5 级证据或难以处理的不确定的、无结论的各级研究

须指出的是，新旧两版指南均不适用于以下几种情况：（1）潜在的肝脏疾病的管理。（2）儿童静脉曲张出血的管理。（3）其他病因导致的静脉曲张出血的管理。由于新旧两版指南均是从静脉曲张出血的一级预防、静脉曲张急性出血的治疗、静脉曲张出血后预防再次发生出血的二级预防以及胃静脉曲张4 个方面进行的防治推荐，本文也将从新旧两版指南定义更新及上述4 个方面更新入手，对之进行解读。

1定义的更新

1.1静脉曲张出血

指南中静脉曲张出血定义采用2010年Baveno Ⅴ共识提出的定义［5］，即内镜检查发现食管或胃静脉曲张出血；或胃内有积血伴有食管内有较大的曲张静脉，但未发现其他可见的出血原因。若病人入院后24 h 之内输血量≥2 单位，伴有收缩压＜100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或者体位改变导致血压变化＞20 mmHg 和（或）零点时刻心率＞100次/min（零点时刻指的是病人送至首家医院并收入治疗的时间），则此次出血发作的临床意义较大。

1.2急性出血的时间窗及静脉曲张再出血

关于急性出血时间窗的概念，新版指南较旧版指南有了明显的变化。新版指南将急性出血过程定义为从零点时刻到120 h 这段时间。而旧版指南定义时间为零点时刻到48 h 这段时间。新版指南将任何发生在120 h 之后，由于门静脉高压而发生的出血都视为静脉曲张再出血。具有临床意义再出血的定义为在以下情况时再次出现黑便或呕血：（1）住院治疗。（2）需要输血。（3）血红蛋白下降30 g/L。（4）6 周内死亡。

1.3未能控制的活动性出血

旧版指南将未能控制的活动性出血划分为控制出血失败6 h 以内和>6 h 两种情况讨论，新版指南未进行这种划分，而是将未能控制的活动出血定义为病人死亡或出现如下的情况：（1）经药物或内镜治疗后，呕出鲜血或鼻胃管负压吸引出≥100 mL 鲜血，持续时间≥ 2 h。（2）发展为失血性休克。（3）未予以输血情况下，24 h 内血红蛋白降低30 g/L（红细胞容积降低9%）。时间窗须进一步确定。

1.4早期死亡

首次出血后6 周内死亡。

1.5静脉曲张发展及出血的危险因素

大量证据表明，静脉曲张程度随时间进展而加重。旧版指南中认为，持续的肝损伤（如乙醇性肝硬化进展）和门体静脉分流的程度是

影响静脉曲张发展的两个因素，新版指南在旧版指南的两个影响因素基础上，提出了胃镜下的表现以及门静脉压力水平两个新影响因素。相关文献表明，乙醇性肝硬化、肝功能Child-Pugh 分级B 或C 级以及内镜下的红色征及肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）基线＞10 mmHg 或随访发现HVPG 升高≥10%均预示着静脉曲张进展［6-7］。

关于肝硬化病人首次静脉曲张出血的危险因素，新版指南并未予以更新，仍为以下4 点：

（1）静脉曲张压力。

（2）静脉曲张大小。

（3）曲张静脉壁的张力。

（4）肝病的严重程度。

相关研究认为HVPG＞10 mmHg 是食管静脉曲张进展的重要依据［7］，且大部分学者赞同曲张静脉出血的阈值为HVPG＞12 mmHg，但门静脉高压的严重程度与静脉曲张出血风险并不是线性关系［8-9］。内镜检查是目前评估静脉曲张程度最好检查方法（图1）。由于目前对静脉曲张程度并没有明确定义，所以不同中心的诊断可能会存在差异。曲张静脉壁张力取决于静脉的半径，内镜下观察到红色征是预测静脉曲张出血的一项重要指标，它反映了与静脉壁厚度减少和微血管扩张有关的静脉壁结构及张力的改变。目前内镜超声及测压法用于评估曲张静脉的张力正在逐步开展［10］。