瑞芬太尼的临床应用

术中呼唤时能快速唤醒，不干扰脊髓体感诱发电位
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周声汉,施冲,刘中华,等.瑞芬太尼与芬太尼复合异丙酚在脑功能区手术唤醒麻醉中的应用。广东医 学，2007年 李琪英,闵苏.丙泊酚-瑞芬太尼-七氟烷麻醉在脊柱侧弯矫形术术中唤醒试验的应用。重庆医科大学 学报，2010年 林冬生.瑞芬太尼复合丙泊酚应用于脊柱侧弯矫形术中唤醒试验的观察。广西医学，2011年06期 刘金英,丁明,王丙琼,等.瑞芬太尼用于脊柱矫形术中唤醒试验的麻醉效果。实用医药杂志，2008年 04期 陈建华,彭劲松.瑞芬太尼用于脊柱侧弯矫正术中唤醒试验的研究。广西医学，2005年
特殊应用—无痛人流
用法用量：30～60秒内静脉推注1ug/kg，术中酌情以0.20.5μg/kg/min持续输注。
术中吸氧：鼻导管吸氧3L· min-1。
与异丙酚比较优缺点 缺点：呼吸抑制发生率较高，但令患者深吸气后均能恢复 到95%以上，无严重低血压、心动过缓、呼吸暂停、肌僵等 不良反应。 优点：保持患者处于清醒状态，误吸危险性小，术中安静 无体动，可减少子宫穿孔的意外。
4、协同镇静
5、肝肾影响小
病例分享
• 患者男性、45岁、以“发现左颈部肿物2年 余”为主诉入院，拟气管插管全麻下行左颈 部肿物切除术。 • 夜间睡眠时偶有呼吸困难而憋醒
清醒插管方法
• 术前30 min肌注阿托品0.5 mg，静脉泵注瑞芬太尼 0.1ug/kg/min、右美托咪啶0.6ug/kg/h，15分钟后患者逐渐 嗜睡 • 将2％利多卡因在可视喉镜辅助下喷入声门口，再用丁卡因喷雾 逐步对声门上部周围进行充分表麻，这种状态下患者血氧饱和度 (SpO2)>93％、心率(HR)、血压(BP)稳定 • 置入纤维支气管镜，继续维持瑞芬太尼及右美托咪啶，在纤支镜 引导下将钢丝导管置入声门
芬太尼及其衍生物单次注射后起效时间比较
峰值时间（min） 芬太尼 阿芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 3.6 1.4 5.6 1.2 T1/2Keo（min） 4.7 0.9 3.0 1.0
注：T1/2Keo为药物在血浆与效应室之间浓度平衡达到一半的时间，即瑞 芬太尼的血脑平衡时间
快速代谢
瑞芬太尼在血液和组织中迅速被非特异性酯酶水 解代谢
thank you
管条件、维持稳定的血流动力学
瑞芬太尼优于芬太尼、能提供更好插管条件，更好抑制
气管插管时血流动力学变化
剂量根据患者的情况推荐用0.1-0.5μ g/kg/min持续输注
下进行清醒气管插管。
特殊应用—全麻术中病人的唤醒
在吸入麻醉药和／或静脉麻醉药的配合下，瑞芬太尼以 0.2-0.75μ g/kg/min输注，能为外科手术提供快速麻醉，
Egan TD . Remifentanil pharmacokinetics and pharmacodynamics. A preliminary appraisal. Clin Pharmocokiney,1995;29（2）:80-94.
代谢不受终末器官的功能影响
肥胖患者
拟胆碱酯酶 缺陷患者
µ（µ1 ）
（µ2 ） κ
δ
σ ε
脊髓镇痛、呼吸抑制、附瞳、调控µ 受体活性
呼吸增快、心血管激动（HR加快、BP升高），致幻作用、瞳孔 散大 激素释放
结构和代谢
主要代谢途径是经脱酯作用形成羧酸代谢物—— 瑞芬太尼酸；另一途径为N端去烷基化
பைடு நூலகம்
特点
起效迅速
瑞芬太尼由于脂溶性高，非离子化比例较高，蛋 白结合率相对低，因而起效迅速
＞65岁老年人
肝、肾功能 不全患者
2-12岁儿童
——Anesth Analg, 2002;95:1305-1307. —— Eur J Anaesthesiol, 2002;19:839-840.
问题—痛觉过敏
瑞芬太尼由于其起效迅速、代谢迅速，镇痛作用消退较快 的特点，术中长时间、大剂量使用时可能诱发阿片类药物
特殊应用—产科麻醉
由于瑞芬太尼具有高度脂溶性，瑞芬太尼很容易通过胎 盘屏障
有研究表明，在硬膜外麻醉下，瑞芬太尼0.1μg· ㎏-1· min1持续输注，新生儿Apgar评分均在正常范围内，且所有
新生儿5min时Apgar评分均大于7分，可用于产科镇静。
可以用于椎管内麻醉效果不理想时辅助镇痛。
瑞芬太尼的临床应用
宁德市医院麻醉科
陈昌城
发展历史
1996 1990
1997
1998 2003
成功研制
德国 首次上市
欧美 国家上市
用于心脏 手术
国内
首次上市
镇痛作用特点
阿片受体有μ、κ、δ、ζ、ε五个类型，其中μ受体又 分为μ1和μ2两个亚型。
受 体
作 用
脊髓以上镇痛、镇静 呼吸抑制，心动过缓，欣快感，瘙痒，缩瞳 、抑制肠蠕动，恶 心呕吐，依赖性 脊髓镇痛、镇静、致幻作用、利尿
代谢过程与患者年龄、 体重、肝、肾功能、 拟胆碱酯酶活性无关。
＞65岁老年人
肝、肾功能 不全患者
2-12岁儿童
临床应用及注意事项
主要用于全麻诱导和全麻中维持镇痛，镇痛作用强于芬太尼 （1.3倍）
不能单独用于全麻诱导——大剂量也不能保证意识消失
瑞芬太尼镇痛作用具有封顶效应，当瑞芬太尼血药浓度达 到32μ g/L时,镇痛作用达到顶峰 不可与血、血制品经同一路径给药 禁止与单胺氧化酶抑制剂合用
导致的痛觉过敏，使得患者术后产生爆发性疼痛。
停药前给予长效的镇痛药或多模式镇痛可避免
Zhang YL, Dai RP. Effect of intraoperative High-dose Remifentanil on Postoperative Pain: A Prospective, Double Blind, Randomized Clinical Trial. PLOS ONE. 2014. 25;9(3):e91454.
无痛分娩
特殊应用—无痛胃镜检查
30～60秒内静脉推注1ug/kg，术中酌情以0.2-
0.5μ g/kg/min持续输注。
与丙泊酚相比，能提供同样令患者满意的麻醉，而瑞芬 太尼能明显缩短患者的麻醉恢复时间。
特殊人群应用—首选用药
肥胖患者
拟胆碱酯酶 缺陷患者
代谢过程与患者年龄、 体重、肝、肾功能、 拟胆碱酯酶活性无关。
芬太尼及其衍生物药代动力学比较
药代动力学指数 分布容积（L/kg） 半衰期（t1/2β ； min） 血浆清除率 (ml/kg /min) 芬太尼 4.0 219 舒芬太尼 2.9 164 阿芬太尼 0.86 94 瑞芬太尼 0.39 9.1
13.0
12.7
6.4
2800
持续输注无蓄积
瑞芬太尼体内无蓄积，持续输注后半衰期恒定（35min），与持续给药时间无关
• 患者全程无明显躁动，无明显呼吸抑制及血流动力学剧烈波动， 对清醒插管配合，插管过程顺利。
经验小结：
在持续泵注瑞芬太尼0.1ug/kg/min复合右美托咪啶0.6ug/kg/h能
较好的抑制纤支镜清醒插管引起的呛咳和血流动力学波动，而对 患者呼吸无明显抑制，为纤支镜清醒插管提供良好的插管条件。
特殊应用—不用肌松药气管插管
合适剂量的瑞芬太尼能提供良好的气管插管条件，消除
气管插管时的心血管反应，也没有肌肉僵直的征象。
异丙酚2-2.5mg/kg诱导下，瑞芬太尼在不用肌松药行气
管插管的推荐剂量为4-5μ g/kg
特殊应用—清醒气管插管
清醒气管插管要求麻醉确保患者舒适、能提供良好的插
问题—呼吸抑制
麻醉中常见的呼吸系统并发症
与μ 2受体结合后产生的作用 多与用药量和给药速度有关，快速注射可致呼吸骤停，但持续时 间较短，停药后恢复快，停止输注后3-5min自主呼吸恢复。 对呼吸的抑制作用主要表现为呼吸频率显著减慢或呼吸暂停。如
果病人在发生呼吸抑制时意识并未消失，可通过语言刺激使其增
遇血压、心率轻度下降，适当减慢给药速度即可恢复
协同镇静作用：Andrea等研究发现老年人靶控输注血
浆浓度为 3μ g/ml 的瑞芬太尼，可降低七氟醚 MAC 值
达 90%。
Andrea A,Andrea C,Pierearlo B,et al.Effects of two target-controlled concentrations(1 and 3ngPml)of remifentnail on MAC of Sevo-flurance.Anesthesiology,2004,100(2):255-259.
加呼吸的频率和幅度 肝肾功能严重受损的患者呼吸抑制的敏感性增加
小结
注射用盐酸瑞芬太尼
1、超短效 2、无蓄积 3、恢复迅速
1分钟快速起效，持续输注后半衰期3-5分钟，可 控性强，可根据需要快速精确地调整剂量 经血液中非特异性酯酶代谢，代谢产物无活性， 持续输注无蓄积 患者苏醒快，苏醒质量高，提高病床周转率 与镇静、催眠药物等联合使用时具有协同作用， 可降低镇静、催眠药物的用量 对肝肾功能无影响，特殊人群理想用药
禁忌椎管内及神经鞘内使用，制剂中含甘氨酸，具有神经
毒性
起效较芬太尼快，约1.2min左右，作用强度比芬太尼稍强。诱
导插管剂量一般为1～2μ g/kg，注射过程约一分钟。REM可引起
血压和心率中等程度降低，部分病人SBP和HR降低超过20%。阿
托品和胃长宁对其心率减慢有效。
全麻维持
瑞芬太尼与吸入麻醉或静脉麻醉剂合用，维持剂量为 0.05-2.0μ g/kg/min。普通手术麻醉维持，瑞芬太尼 最佳剂量为0.2-0.4μ g/kg/min