如何避免人因失误培训教育ppt
合集下载
防人因培训
事件
潜在的 组织缺陷
错误诱因
16
人总是会犯错的 —— 导致人犯错的两个因素：
Why ?????
熟悉度—— 知之、会之、记之…… 关注度—— 注意力、冷静、精神状态……
但是：
任何人都不可能什么都懂，都会，都记得清楚。 任何人都不可能永远保持警醒状态。
17
先生，情况很棘 手„„这是尖端的点火 系统，一触即发。昨晚
——《安全文化》(INSAG-4)
电站为何要建在地 震带上呢？抗震等 级够吗？
10
改善人员行为的益处
改善人员行为，对我们意味着什么？
提升工作和家庭两方面的知识与技能
减少个人失误，返工率和安全事件（无论工作 或家庭）
——工作中的事件和事故可减少55-93％
工作绩效得以提升（更巧妙，更快，更经济） 鼓舞士气，增加工作自豪感
十大陷阱对工作 状态有何影响？
30
时间压力
失误诱因 表现
Top Ten Traps
#1
时间过紧
缺乏耐心－似是而非 一心二用
•焦虑 •心事重重 •没食欲 •心脏搏动快 •犯细小的技能型失误
例如：匆忙出门忘带钥匙
06 视频：《线杆作业》
13
二、人因失误理论基础
2个事件模型 3种失误类型 10大人因陷阱
14
人与物双系列系统模型
从人和物两个系列考虑而避免 事故是常规的预防思路。
不安全状态
管 理 缺 欠 不安全动作
起 因 物
物
施 害 物
事 故
行为人
15
James Reason事件模型
屏障缺陷
价值观 & 信念 价值观 & 信念
防错法(质量管理类工具)ppt课件
技术难题与解决方案
管理问题与改进措施
问题一
管理层对防错法的重视程度不足
改进措施
通过培训、宣传等方式，提高管理层对防错法的认识和重视程度，使其成为企业文化的一部分。
问题二
缺乏完善的防错法实施流程和规范
改进措施
建立完善的防错法实施流程和规范，明确各部门的职责和权限，确保防错法的顺利实施。
问题三
缺乏有效的监督和考核机制
THANKS
防错法(质量管理类工具)ppt课件
目录
CONTENTS
防错法概述 防错法原理与核心思想 防错法实施步骤与方法 常见防错技术及应用案例 防错法在质量管理中的应用价值 实施防错法面临的挑战与解决方案 总结与展望
01
防错法概述
定义：防错法，又称为“愚巧法”，是一种预防错误发生的方法，通过设计、装置、程序等手段，使操作变得简单、直观，减少或避免人为错误。
条形码/二维码识别
利用OCR技术对产品上的文字、数字等进行识别，确保信息的准确性和一致性。
字符识别
视觉识别防错技术
数据挖掘与分析
利用数据挖掘和分析技术，对历史数据进行分析和挖掘，找出潜在的问题和改进点，为质量改进提供决策支持。
质量追溯系统
建立质量追溯系统，对产品的生产、检验、销售等全过程进行记录和追踪，便于问题的查找和原因分析。
难题一
如何准确识别潜在错误
解决方案
借鉴行业内的最佳实践，结合自身的生产流程和设备特点，定制化设计防错装置，确保其与生产线的完美融合。
解决方案
采用先进的数据分析技术，对历史数据进行深入挖掘，找出可能引发错误的模式和趋势。
难题三
如何确保防错装置的可靠性
难题二
如何设计有效的防错装置
如何防范人因失误(41页,人因失误所造成的事故数据,减少避免人因造成安全事件方法,预防人因,减少人因)
知识型失误 （1/10）
无章可循（如第一次从事某项工作时，采取猜测，判断是非）
❖ 决定做某项事时，当事人不清楚有没有“程序”而盲目行事； ❖ 由于没有具体的程序可遵从，且不能正确运用逻辑思维进行分析如何进
行工作。
人因失误的10大陷阱
① 时间压力 ② 环境干扰 ③ 任务繁重 ④ 面临新情况 ⑤ 休假后第一个工作日 ⑥ 醒来、餐后半小时 ⑦ 指令含糊或有误 ⑧ 过于自信 ⑨ 沟通不准确 ⑩ 工作压力过重
• “将电源从１段切至2段”
• 其他电站的实例？
应如何予以澄清?
• _____________________ • _____________________
• _____________________
Top Ten Traps
#10
工作压力过重
• 时间压力
失误诱因
• 干扰过多
• 任务繁重
• 监督不力
• 挫折感 • 精疲力竭 • 生理疲劳 • 情绪化
表现
头一次工作时的人因失误率 （1994年，43起因头一次工作产生的人因失误）
100% 常规任务的底线
400%
700%
头一次工作（无时间压力） 状况
头一次工作（有时间压力）
Top Ten Traps
#5
休假后第一个工作日
• 周末 • 长假
失误诱因
Top Ten Traps
#8
过于自信
• 目光短浅
失误诱因
• 带偏见的决定
• 自满（大脑状态）
• 面临新情况
• 二手经验
• 短期行为
• 时间压力
• 想当然
表现
• 不花时间验证
• 不按规矩办事
防错法培训课件pptx
方案评估
对解决方案进行可行性、有效性及成本效益等方 面的评估。
方案优化
针对评估结果，对解决方案进行必要的调整和优 化。
实施方案并监控效果
方案实施
01
按照解决方案的要求，制定详细的实施计划并推进实施。
效果监控
02
通过数据收集、分析等手段，实时监控解决方案的实施效果。
持续改进
03
根据监控结果，对解决方案进行持续改进和优化，确保问题得
防错法培训课件 pptx
目 录
• 防错法概述 • 防错法核心思想 • 防错法实施步骤与方法 • 生产过程中防错技术应用 • 质量检验环节防错措施 • 案例分析：成功实施防错法企业经验分享
01
防错法概述
防错法定义与原理
定义
防错法是一种通过设计、工艺、设备 等手段，在生产过程中预防、发现和 纠正错误的方法。
到有效解决。
04
生产过程中防错技术 应用
设备防错技术
1 2
自动化设备
采用自动化设备，减少人为操作，降低出错率。
传感器技术
应用传感器监测设备运行状态，及时发现并纠正 异常。
3
防呆设计
对设备进行防呆设计，避免操作失误导致的生产 问题。
工艺防错技术
工艺标准化
制定详细的工艺标准，确保每个步骤都有明确的操作规范。
03
防错法实施步骤与方 法
识别潜在风险及问题
风险识别
通过历史数据分析、专家评估等方式，识别出可能存在的风险点 。
问题定义
明确问题的性质、影响范围及可能导致的后果。
原因分析
运用因果图、故障树等工具，深入分析问题的根本原因。
制定针对性解决方案
解决方案设计
对解决方案进行可行性、有效性及成本效益等方 面的评估。
方案优化
针对评估结果，对解决方案进行必要的调整和优 化。
实施方案并监控效果
方案实施
01
按照解决方案的要求，制定详细的实施计划并推进实施。
效果监控
02
通过数据收集、分析等手段，实时监控解决方案的实施效果。
持续改进
03
根据监控结果，对解决方案进行持续改进和优化，确保问题得
防错法培训课件 pptx
目 录
• 防错法概述 • 防错法核心思想 • 防错法实施步骤与方法 • 生产过程中防错技术应用 • 质量检验环节防错措施 • 案例分析：成功实施防错法企业经验分享
01
防错法概述
防错法定义与原理
定义
防错法是一种通过设计、工艺、设备 等手段，在生产过程中预防、发现和 纠正错误的方法。
到有效解决。
04
生产过程中防错技术 应用
设备防错技术
1 2
自动化设备
采用自动化设备，减少人为操作，降低出错率。
传感器技术
应用传感器监测设备运行状态，及时发现并纠正 异常。
3
防呆设计
对设备进行防呆设计，避免操作失误导致的生产 问题。
工艺防错技术
工艺标准化
制定详细的工艺标准，确保每个步骤都有明确的操作规范。
03
防错法实施步骤与方 法
识别潜在风险及问题
风险识别
通过历史数据分析、专家评估等方式，识别出可能存在的风险点 。
问题定义
明确问题的性质、影响范围及可能导致的后果。
原因分析
运用因果图、故障树等工具，深入分析问题的根本原因。
制定针对性解决方案
解决方案设计
防呆法培训学习.pptx
活动后必须查核能否按照目标获得成果。
【步骤７】维持管制状态
防呆法是任何人都能使作业不出差错之一种构造。不断的注意改善状况， 若发生新问题时要能马上处理，贯彻日常的管理乃是非常重要的事情。
13
第14页/共27页
7.防呆法措施制定的基本原理：
牙医者
排除化：剔除会造成错误的要因。
替代化：利用更确实的方法来代替。
7.复制原理
同一件工作，如需做二次以上，最好采用“复制”方式来达成，省时又 不错误。
(1)以“复写”方式来完成 例：紧常见到的例子就是“统一发票”。 (2)以“拓印”方式来完成 例：信用卡上的号码都是浮凸起来的，购物时只须将信用卡放在拓印机 上底下放上非碳复写纸，将滚轴辗过即可将号码拓印在纸上，又快又不 会发生错误。 (3)以“复诵”方式来完成 例：军队作战时，上级长官下达命令之后，必须由属下人员，将命令复 诵一次，以确保大家完全明了命令之18 内容避免错误的发生。
欧美 企业
防错理念
1.以人为本，强调工作纪律. 2.预防为主，事前作好足够的评
估 3.差错总是可以避免的. 4.零缺陷是可以实现的。
领军人物
新江滋生
（JIT方式创建人）
1.第一次把事情做对. 2.真正的英雄是预防，而非救火. 3.人的意识与技术同等重要。
克劳斯比
（零缺陷管理提出者）
第8页/共27页
7
免错误的发生。 例：车子速度过高时，警告灯就亮了。
10.缓和原理
以藉各种方法来减少错误发生后所造成的损害，虽然不能完全排除错误的发生，
但是可以降低其损害的程度。
例：鸡蛋之隔层装运盒减少搬运途中的损伤。
例：汽车之安全带，骑机车戴安全帽。
例：加保利龙或纸板以减少产品在搬运中之碰伤。
【步骤７】维持管制状态
防呆法是任何人都能使作业不出差错之一种构造。不断的注意改善状况， 若发生新问题时要能马上处理，贯彻日常的管理乃是非常重要的事情。
13
第14页/共27页
7.防呆法措施制定的基本原理：
牙医者
排除化：剔除会造成错误的要因。
替代化：利用更确实的方法来代替。
7.复制原理
同一件工作，如需做二次以上，最好采用“复制”方式来达成，省时又 不错误。
(1)以“复写”方式来完成 例：紧常见到的例子就是“统一发票”。 (2)以“拓印”方式来完成 例：信用卡上的号码都是浮凸起来的，购物时只须将信用卡放在拓印机 上底下放上非碳复写纸，将滚轴辗过即可将号码拓印在纸上，又快又不 会发生错误。 (3)以“复诵”方式来完成 例：军队作战时，上级长官下达命令之后，必须由属下人员，将命令复 诵一次，以确保大家完全明了命令之18 内容避免错误的发生。
欧美 企业
防错理念
1.以人为本，强调工作纪律. 2.预防为主，事前作好足够的评
估 3.差错总是可以避免的. 4.零缺陷是可以实现的。
领军人物
新江滋生
（JIT方式创建人）
1.第一次把事情做对. 2.真正的英雄是预防，而非救火. 3.人的意识与技术同等重要。
克劳斯比
（零缺陷管理提出者）
第8页/共27页
7
免错误的发生。 例：车子速度过高时，警告灯就亮了。
10.缓和原理
以藉各种方法来减少错误发生后所造成的损害，虽然不能完全排除错误的发生，
但是可以降低其损害的程度。
例：鸡蛋之隔层装运盒减少搬运途中的损伤。
例：汽车之安全带，骑机车戴安全帽。
例：加保利龙或纸板以减少产品在搬运中之碰伤。
防止人失误的技术措施PPT课件
Page 12
确定职业合适性
工作定向分析
人员定向分析
包括确定 工作条件、 工作空间
等等
包括对人员 生理、心理 特征进行的
分析
Page 13
四、作业审批和安全确认 （1）作业审批 在进行操作之前由有关管理部门进行作业审批，可பைடு நூலகம்保证
操作者的资格、能力等个人特征在符合作业要求，保证作 业在有充分准备、足够的安全措施的情况下进行操作。 （2）安全确认 通过安全确认可以在操作之前发现及纠正异常或其他不安 全问题，防止发生操作失误。
3种方式： ①利用不同形状或不同尺寸防止连结操作失误。 ②采取强制措施使人员不能行为失误。 ③使失误后果无害。
Page 5
4.警告
根据所利用的感官不同，警告分为：视觉警告、听觉警告、 气味警告、触觉警告和味觉警告。
警告是提醒人们注意的主要技术措施，它提醒人们注意危 险源的存在和一些操作中必须注意的问题。
Page 3
2.采用冗余系统
构成方式
二人操作
一人操作一人监视，如果一人 失误另一人可以纠正
人机并行
人的缺点由机器来弥补，机器 发生故障时由人员发现故障，
并采取适当措施来克服
审查
在时间比较充裕的场合 通过审查可以发现失误
纠正失误
Page 4
3.耐失误的设计
耐失误（防失误）设计是通过精心设计使得人员操作时不 能发生失误或不易发生失误。
Page 7
4.安全教育的方法 5.安全教育三阶段 （1）进行安全知识教育，使人员掌握有关事故预防的基
本知识。 （2）进行所谓“会”的安全技能教育。经过安全知识教育，
尽管操作者已经充分掌握了安全知识，但是，如果不把这 些知识付诸实践，仅仅停留在“知”的阶段，则不会收到实 际效果。 （3）进行态度教育（最重要的阶段） 目的：使操作者尽 可能自觉地实行安全技能，搞好安全生产。
确定职业合适性
工作定向分析
人员定向分析
包括确定 工作条件、 工作空间
等等
包括对人员 生理、心理 特征进行的
分析
Page 13
四、作业审批和安全确认 （1）作业审批 在进行操作之前由有关管理部门进行作业审批，可பைடு நூலகம்保证
操作者的资格、能力等个人特征在符合作业要求，保证作 业在有充分准备、足够的安全措施的情况下进行操作。 （2）安全确认 通过安全确认可以在操作之前发现及纠正异常或其他不安 全问题，防止发生操作失误。
3种方式： ①利用不同形状或不同尺寸防止连结操作失误。 ②采取强制措施使人员不能行为失误。 ③使失误后果无害。
Page 5
4.警告
根据所利用的感官不同，警告分为：视觉警告、听觉警告、 气味警告、触觉警告和味觉警告。
警告是提醒人们注意的主要技术措施，它提醒人们注意危 险源的存在和一些操作中必须注意的问题。
Page 3
2.采用冗余系统
构成方式
二人操作
一人操作一人监视，如果一人 失误另一人可以纠正
人机并行
人的缺点由机器来弥补，机器 发生故障时由人员发现故障，
并采取适当措施来克服
审查
在时间比较充裕的场合 通过审查可以发现失误
纠正失误
Page 4
3.耐失误的设计
耐失误（防失误）设计是通过精心设计使得人员操作时不 能发生失误或不易发生失误。
Page 7
4.安全教育的方法 5.安全教育三阶段 （1）进行安全知识教育，使人员掌握有关事故预防的基
本知识。 （2）进行所谓“会”的安全技能教育。经过安全知识教育，
尽管操作者已经充分掌握了安全知识，但是，如果不把这 些知识付诸实践，仅仅停留在“知”的阶段，则不会收到实 际效果。 （3）进行态度教育（最重要的阶段） 目的：使操作者尽 可能自觉地实行安全技能，搞好安全生产。
防错法原始PPT精选课件
一个人一生出现三万二千次心跳异常！
缺陷与失误举例如下表： 有形Poka-Yoke防错模式是针对产品、设备、工具和作业者的物质属性，采用的一种硬件防错模式。
行程开头的工作原理为其被压下时导通(或关断)，驱动外电路动作，示意如下图：
用钻床来钻孔时，常常因为组件置放反向而造成钻洞位置错误，而这种错误往往要等到组装时才发现。
判断型检测是指在通过对产品的检测和挑选，以将不合格品从合格品中挑选出来的检测方法，一般LQC所进行的检验和测试均为判断 型检测。
有形Poka-Yoke防错模式是针对产品、设备、工具和作业者的物质属性，采用的一种硬件防错模式。
11
2021/12/20
防错法简介
12
2021/12。
模装广板入义设 吸 ：计塑如成盒何凹。设型计，一库电个存动东工西、 报具，废 返、而工附使、件错、误说发明生书的及机合会格减证至各最品占低质一的水个程平位度置。提，高在装好后将包消装除吸浪塑费盒扣在模板上作，业反效转率模提板高后，所有东西同时
由于缺乏作业指导或作业指导不当，发生失误的概率是相当大的。
4
2021/12/20
墨菲定律：
➢ 如果坏事有可能发生，不管这种可能性多么小，它总会发 生，并引起最大可能的损失。 ➢ 错误在有可能出现时，就一定会出现。 ➢ 问题总是出现在最坏的时候。
5
2021/12/20
墨菲定律告诉我们：
1、任何事都没有表面看起来那么简单； Nothing is as simple as it seems. 2、所有的事都会比你预计的时间长； All things will be a long time than you expect. 3、会出错的事总会出错； Anything that can go wrong will go wrong. 4、如果你担心某种情况发生，那么它就更有可能发生。 If you are worried about some sort of happens, then it is more likely to occur.
防止人失误与不安全行为培训课件
防止人失误与不安全行 为培训课件
路漫漫其悠远 2020/4/3
第一节 防止人失误
路漫漫其悠远
•
防止人失误
从三个阶段采取措施防止人失误： 控制、减少可能引起人失误的各种原因
因素，防止出现人失误；
在一旦发生了人失误的场合，使人失误
不至于引起事故，即使人失误无害化；
在人失误引起了事故的情况下，限制事
故的发展、减小事故损失。
可以采用调查法、观察法或关键事件法
等方法进行。
路漫漫其悠远
•
人员定向分析
在工作定向分析的基础上确定从事该职业人员
应该具备的基本条件。
人员应该具备的基本条件包括所负责任，知识
水平，技术水平，创造性，灵活性，体力消耗 ，训练和经验等八个方面的情况。
定性地和定量地确定人员的生理、心理特征。
在生理方面分析人员的性别、年龄、健康状
性质等特征，确定职业对人员的具 体要求。
分析人员的生理、心理特征，确定
人员适合于什么职业。
职业适合性分析包括工作定向分析
和人员定向分析两方面的工作。
路漫漫其悠远
•
工作定向分析
确定职业的特性，如工作条件，工作空
间，物理环境，使用的设备、工具，操 作特点，训练时间，判断难度，安全状 况，作业姿势，体力消耗等特性。
路漫漫其悠远
•
防止人失误的技术措施
用机器代替人 冗余系统
二人操作，核对系统(Check System) 人机并行 审查
耐失误设计（Foolproof）
利用不同的形状或尺寸防止安装、连接操作失误 采用联锁装置防止人员误操作 采用联锁装置使人失误无害化
路漫漫其悠远Байду номын сангаас
路漫漫其悠远 2020/4/3
第一节 防止人失误
路漫漫其悠远
•
防止人失误
从三个阶段采取措施防止人失误： 控制、减少可能引起人失误的各种原因
因素，防止出现人失误；
在一旦发生了人失误的场合，使人失误
不至于引起事故，即使人失误无害化；
在人失误引起了事故的情况下，限制事
故的发展、减小事故损失。
可以采用调查法、观察法或关键事件法
等方法进行。
路漫漫其悠远
•
人员定向分析
在工作定向分析的基础上确定从事该职业人员
应该具备的基本条件。
人员应该具备的基本条件包括所负责任，知识
水平，技术水平，创造性，灵活性，体力消耗 ，训练和经验等八个方面的情况。
定性地和定量地确定人员的生理、心理特征。
在生理方面分析人员的性别、年龄、健康状
性质等特征，确定职业对人员的具 体要求。
分析人员的生理、心理特征，确定
人员适合于什么职业。
职业适合性分析包括工作定向分析
和人员定向分析两方面的工作。
路漫漫其悠远
•
工作定向分析
确定职业的特性，如工作条件，工作空
间，物理环境，使用的设备、工具，操 作特点，训练时间，判断难度，安全状 况，作业姿势，体力消耗等特性。
路漫漫其悠远
•
防止人失误的技术措施
用机器代替人 冗余系统
二人操作，核对系统(Check System) 人机并行 审查
耐失误设计（Foolproof）
利用不同的形状或尺寸防止安装、连接操作失误 采用联锁装置防止人员误操作 采用联锁装置使人失误无害化
路漫漫其悠远Байду номын сангаас
《防错法原始版》ppt课件 共121页PPT资料
防错法（Poka-Yoke） 防错法（Poka-Yoke）
1
2019/10/13
防错法（Poka-Yoke）
目录
1、前言
墨菲定律 防错法的精髓
2、防错法简介 3、防错法的原理
对待失误的两种方式 Poka-Yoke的特点 Poka-Yoke的四种模式
4、防错法的技术和工具
防错法五大思路 防错法十大法则
防错法（Poka-Yoke）
三类检测方法和区别： 3、溯源型检测：
溯源型检测是对过程的作业条件进行检测和确认，以保 证在作业之前即满足高质量生产所需的条件。如新产品开发 设计过程的设计数据审查及测量系统评估即为溯源型检测。
33
2019/10/13
防错法（Poka-Yoke）
三类检测方法和区别：
1、判断型检测： 判断型检测是一种事后补救方式，它不能防止缺陷的产生，只可以
18
2019/10/13
防错法（Poka-Yoke）
产生失误的一般原因： 2、对过程/作业不熟悉：
由于不熟悉作业过程或步骤，产生失误就很难避免，如 让一个刚经过培训的新手去做焊接工序，产生失误的概率比 熟手肯定大得多。
19
2019/10/13
防错法（Poka-Yoke）
产生失误的一般原因：
3、识别错误： 识别错误是对工作指令或程序判断或理解错误所致。如
爽，故意不打螺丝、不放垫片等。 6、疏忽：
这类失误是由于作业者不小心所造成，失误的很大一部分是由此类 原因造成，如晚上没有休息好，精神状态差。 7、行动迟缓：
由于作业人员判断或决策能力过慢而导致的失误，如锡槽焊接时间 为3秒之内，而作业员5秒后才将漆包线从锡槽内拿出，而导致绝缘不良。
1
2019/10/13
防错法（Poka-Yoke）
目录
1、前言
墨菲定律 防错法的精髓
2、防错法简介 3、防错法的原理
对待失误的两种方式 Poka-Yoke的特点 Poka-Yoke的四种模式
4、防错法的技术和工具
防错法五大思路 防错法十大法则
防错法（Poka-Yoke）
三类检测方法和区别： 3、溯源型检测：
溯源型检测是对过程的作业条件进行检测和确认，以保 证在作业之前即满足高质量生产所需的条件。如新产品开发 设计过程的设计数据审查及测量系统评估即为溯源型检测。
33
2019/10/13
防错法（Poka-Yoke）
三类检测方法和区别：
1、判断型检测： 判断型检测是一种事后补救方式，它不能防止缺陷的产生，只可以
18
2019/10/13
防错法（Poka-Yoke）
产生失误的一般原因： 2、对过程/作业不熟悉：
由于不熟悉作业过程或步骤，产生失误就很难避免，如 让一个刚经过培训的新手去做焊接工序，产生失误的概率比 熟手肯定大得多。
19
2019/10/13
防错法（Poka-Yoke）
产生失误的一般原因：
3、识别错误： 识别错误是对工作指令或程序判断或理解错误所致。如
爽，故意不打螺丝、不放垫片等。 6、疏忽：
这类失误是由于作业者不小心所造成，失误的很大一部分是由此类 原因造成，如晚上没有休息好，精神状态差。 7、行动迟缓：
由于作业人员判断或决策能力过慢而导致的失误，如锡槽焊接时间 为3秒之内，而作业员5秒后才将漆包线从锡槽内拿出，而导致绝缘不良。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
100%
管理 失效
组织和制度失效
个人失效
设备失效
PII 金字塔模型
导致人犯错的两个因素
熟悉度—— 知之、会之、记之…… 关注度—— 注意力、冷静、精神状态……
? Why ???
人总是会犯错的
但是
任何人都不可能什么都懂，都会，都记得清楚。 任何人都不可能永远保持警醒状态。
3
有哪些常见失误
规则型失误的三大类有：
• 不恰当的程序（“程序”本身的问题） • 程序的错误运用（程序是对的，使用方
面的问题） • 不遵守程序（“遵守”问题）
当我们根据“如果….那么….”做决策时造成的失误
知识型失误
Knowledge-Based Error
有意识地做决定时，没有或不清楚有没有“程序”做参考 由于没有具体的程序可遵从，需要我们运用逻辑思维或是自行分析 我们必须运用基本原理和综合理解
事件发生前防止人因失误的发生
诱发人因失误的因素
可预见 可管理 可预防
2
人为什么会失误
人的固有局限性
精力有限
一心不能二用
人能连续工作的时间有限 人在一定的条件下，做事不能超过两件，否则，很容易出错 人的大脑总是试图回避高度集中的思考，习惯以熟知的方法开展工作 人的行为不可能总是准确无误地重复进行，每次重复都有出现新问题的风险 人的最佳工作状态与人的精神和身体状态有关
80％的飞行事故是机长失误造成 核电站报告的事故中75％都是人因失误造成
人 安全问题，说到底就是
的问题
WANO对1993至2002年期
间共940份事件进行分析
统计发现其中人因事件总数
有551件，占58%！
几起重大人因事故
世界核电行业及航空航天领域
1
1979年3月28日的美国三哩岛核电站事故
2
1986年1月28日的美国挑战者号航天飞机失事
3
1986年4月26日的前苏联切尔诺贝利核电站事故
4
1999年9月30日的日本茨城县东海村JCO核原料加工厂临界事故
5
1999年11月的美国火星气象卫星坠毁
人
原 因
因
都 直
失
接 或
误
间 接
与
人
因
失
误
有
着
密
切
的
关
系
核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人为的错误。 ——IAEA在《安全文化》
研究表明，用纠正的方法对付事可件预要见付出的代价为预防方法的10倍。 很显然，我们减少人因失误的重点就在于
人非圣贤 孰能无过
1
任务紧迫
2
环境干扰
3
任务繁重
4 5
面临新任务 过于自信
6 7 8
休假后的第一个工作日 醒来或饭后半小时
含糊或不正确的指令
9
不准确的沟通
10
工作压力过重
人
因 失 误
10 种
陷
阱
【陷阱一】时间压力
失误诱因
表现
时间过紧 缺乏耐心－似是而非
一心二用 改变原计划 受同事压力工作加快 避免使人感到不舒适的环境
如何避免人因失误
EHS
防止人因问题的意义
人为什么会失误
有哪些常见失误
目
录
怎么防止人因失误
1
防止人因问题的意义
PPT编辑
过渡页
过渡页
人因问题的代价
U.S. Statistics, 1990-1999
每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误 每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡 15％-20％的企业收入削减通常是由于决策失误造成的
失误诱因
表现
时间压力 干扰过多 任务繁重 监督不力 聘期不确定
漠然 情绪化 长期旷工 经常抱怨
工作之后精疲力竭 经常犯病
忘记细枝末节 失去动力
侧重于生理方面
工 作 压 力 过 重 带 来 的 影 响
【陷阱五】面临新情况
失误诱因
表现
新工作 距此前已有6个月以上
未有工作人员的经验 与从未合作过的人共事
焦虑 心事重重 没食欲 心脏搏动快 犯细小的技能型失误
例如：匆忙出门忘带钥匙
避开风险 (担心失效)
考虑不充分 没有充分咨询
受制于时间压力而做出错误决策的原因
例如：穿转子把定子铁芯擦伤事件
可能性欠考虑
信息不完整
【陷阱二】环境干扰
失误诱因
表现
持续受到干扰或影响 同时做两件以上的事情
噪音过大 高声交谈
日常环境中的日常工作
失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中
无意识的行为—疏忽或是过失 资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工作时所犯的失误
规则型失误
Rule-Based Error
当我们有意识地做一项决定，对既定 规则（来自于培训或经验）不恰当的 运用或者由于忽视造成失误 不恰当地运用（根据培训、程序、工 作经验等得出的）“规则”或者是为 了走捷径而产生的后果
理不清头绪 感觉“失控” 犯小错误 精力不够集中
案例：漏关RCV082VP事件(见下页)
因干扰产生失误的人口比例
【陷阱三】任务繁重
失误诱因
表现
持续的高强度工作 漠视他人
任务分配不均 工作编排缺乏可行性
挫折感 精疲力竭 生理疲劳 情绪化
侧重于生理方面
任 务 繁 重 带 来 的 影 响
【陷阱四】工作压力过重
我们无知于自己的无知 不确定或不安全时
停
我们无章可循（从事某项工作，猜测，判断是非）
DNMC人因事件类型分布
25
22
20
技能型失误 程序型失误 知识型失误
20
18
16
15
13 13
10
9
6
5
3
0
维修
运行
技术支持及其他
（2006年至2009年1季度，共121起 ）
失误 请思考我们自己的
下面一起来认识“十大陷阱”
走捷径
人的状态波动
重复行为的不一致性
人的固有局限性
当局者迷
片一面心看不问能题二用
想当然
仅根据自己掌握的一部分信息去判断和做决定 直接从事工作的人员往往难于发现自己犯的一些显而易见的错误
凭主观推断，认为事情大概是或应该是这样 人的大脑在采集信息时倾向于采集自己想要的，一些重要信息往往被过滤掉
故意寻找支持内心观点的事实，对那些和自己观点不符的事实视而不见
思维的倾向性
只关注自己想关注的
三个人因失误事件模型
物
管
不安全状态
起因物
施害物
事
故
理
缺
欠 不安全动作
行为人
人
人与物双系列系统模型
三个人因失误事件模型
价值观 & 信念
屏障缺陷
事件
潜在的 组织缺陷
错误诱因
James Reason事件模型
价值观 & 信念
三个人因失误事件模型
大多数根本原因
85%
大多数症状
人因失误类型
3种
10大
人因失误陷阱
3种人因失误类型
High Knowledge-Based Error
十分之一的失误率
关
百分之一的失误率
注
度
Rule-Based Error
Low Low
千分之一的失误率
Skill-Based Error
熟悉度
High
技能型失误
Skill-Based Error
管理 失效
组织和制度失效
个人失效
设备失效
PII 金字塔模型
导致人犯错的两个因素
熟悉度—— 知之、会之、记之…… 关注度—— 注意力、冷静、精神状态……
? Why ???
人总是会犯错的
但是
任何人都不可能什么都懂，都会，都记得清楚。 任何人都不可能永远保持警醒状态。
3
有哪些常见失误
规则型失误的三大类有：
• 不恰当的程序（“程序”本身的问题） • 程序的错误运用（程序是对的，使用方
面的问题） • 不遵守程序（“遵守”问题）
当我们根据“如果….那么….”做决策时造成的失误
知识型失误
Knowledge-Based Error
有意识地做决定时，没有或不清楚有没有“程序”做参考 由于没有具体的程序可遵从，需要我们运用逻辑思维或是自行分析 我们必须运用基本原理和综合理解
事件发生前防止人因失误的发生
诱发人因失误的因素
可预见 可管理 可预防
2
人为什么会失误
人的固有局限性
精力有限
一心不能二用
人能连续工作的时间有限 人在一定的条件下，做事不能超过两件，否则，很容易出错 人的大脑总是试图回避高度集中的思考，习惯以熟知的方法开展工作 人的行为不可能总是准确无误地重复进行，每次重复都有出现新问题的风险 人的最佳工作状态与人的精神和身体状态有关
80％的飞行事故是机长失误造成 核电站报告的事故中75％都是人因失误造成
人 安全问题，说到底就是
的问题
WANO对1993至2002年期
间共940份事件进行分析
统计发现其中人因事件总数
有551件，占58%！
几起重大人因事故
世界核电行业及航空航天领域
1
1979年3月28日的美国三哩岛核电站事故
2
1986年1月28日的美国挑战者号航天飞机失事
3
1986年4月26日的前苏联切尔诺贝利核电站事故
4
1999年9月30日的日本茨城县东海村JCO核原料加工厂临界事故
5
1999年11月的美国火星气象卫星坠毁
人
原 因
因
都 直
失
接 或
误
间 接
与
人
因
失
误
有
着
密
切
的
关
系
核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人为的错误。 ——IAEA在《安全文化》
研究表明，用纠正的方法对付事可件预要见付出的代价为预防方法的10倍。 很显然，我们减少人因失误的重点就在于
人非圣贤 孰能无过
1
任务紧迫
2
环境干扰
3
任务繁重
4 5
面临新任务 过于自信
6 7 8
休假后的第一个工作日 醒来或饭后半小时
含糊或不正确的指令
9
不准确的沟通
10
工作压力过重
人
因 失 误
10 种
陷
阱
【陷阱一】时间压力
失误诱因
表现
时间过紧 缺乏耐心－似是而非
一心二用 改变原计划 受同事压力工作加快 避免使人感到不舒适的环境
如何避免人因失误
EHS
防止人因问题的意义
人为什么会失误
有哪些常见失误
目
录
怎么防止人因失误
1
防止人因问题的意义
PPT编辑
过渡页
过渡页
人因问题的代价
U.S. Statistics, 1990-1999
每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误 每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡 15％-20％的企业收入削减通常是由于决策失误造成的
失误诱因
表现
时间压力 干扰过多 任务繁重 监督不力 聘期不确定
漠然 情绪化 长期旷工 经常抱怨
工作之后精疲力竭 经常犯病
忘记细枝末节 失去动力
侧重于生理方面
工 作 压 力 过 重 带 来 的 影 响
【陷阱五】面临新情况
失误诱因
表现
新工作 距此前已有6个月以上
未有工作人员的经验 与从未合作过的人共事
焦虑 心事重重 没食欲 心脏搏动快 犯细小的技能型失误
例如：匆忙出门忘带钥匙
避开风险 (担心失效)
考虑不充分 没有充分咨询
受制于时间压力而做出错误决策的原因
例如：穿转子把定子铁芯擦伤事件
可能性欠考虑
信息不完整
【陷阱二】环境干扰
失误诱因
表现
持续受到干扰或影响 同时做两件以上的事情
噪音过大 高声交谈
日常环境中的日常工作
失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中
无意识的行为—疏忽或是过失 资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工作时所犯的失误
规则型失误
Rule-Based Error
当我们有意识地做一项决定，对既定 规则（来自于培训或经验）不恰当的 运用或者由于忽视造成失误 不恰当地运用（根据培训、程序、工 作经验等得出的）“规则”或者是为 了走捷径而产生的后果
理不清头绪 感觉“失控” 犯小错误 精力不够集中
案例：漏关RCV082VP事件(见下页)
因干扰产生失误的人口比例
【陷阱三】任务繁重
失误诱因
表现
持续的高强度工作 漠视他人
任务分配不均 工作编排缺乏可行性
挫折感 精疲力竭 生理疲劳 情绪化
侧重于生理方面
任 务 繁 重 带 来 的 影 响
【陷阱四】工作压力过重
我们无知于自己的无知 不确定或不安全时
停
我们无章可循（从事某项工作，猜测，判断是非）
DNMC人因事件类型分布
25
22
20
技能型失误 程序型失误 知识型失误
20
18
16
15
13 13
10
9
6
5
3
0
维修
运行
技术支持及其他
（2006年至2009年1季度，共121起 ）
失误 请思考我们自己的
下面一起来认识“十大陷阱”
走捷径
人的状态波动
重复行为的不一致性
人的固有局限性
当局者迷
片一面心看不问能题二用
想当然
仅根据自己掌握的一部分信息去判断和做决定 直接从事工作的人员往往难于发现自己犯的一些显而易见的错误
凭主观推断，认为事情大概是或应该是这样 人的大脑在采集信息时倾向于采集自己想要的，一些重要信息往往被过滤掉
故意寻找支持内心观点的事实，对那些和自己观点不符的事实视而不见
思维的倾向性
只关注自己想关注的
三个人因失误事件模型
物
管
不安全状态
起因物
施害物
事
故
理
缺
欠 不安全动作
行为人
人
人与物双系列系统模型
三个人因失误事件模型
价值观 & 信念
屏障缺陷
事件
潜在的 组织缺陷
错误诱因
James Reason事件模型
价值观 & 信念
三个人因失误事件模型
大多数根本原因
85%
大多数症状
人因失误类型
3种
10大
人因失误陷阱
3种人因失误类型
High Knowledge-Based Error
十分之一的失误率
关
百分之一的失误率
注
度
Rule-Based Error
Low Low
千分之一的失误率
Skill-Based Error
熟悉度
High
技能型失误
Skill-Based Error