ESC房颤指南解读
房颤指南解读ESC ppt课件
推荐 证据 级别 水平
I
A
IIa B
IIb B
出血风险因素
风险因素
高血压（尤其当收缩压>160 mmHg）
口服维生素K拮抗剂（VKA）的患者其INR值 不稳定或治疗窗内时间（TTR）< 60% 应用增加出血风险的治疗，如抗血小板和非甾 体类抗炎药物
大量饮酒 贫血
高龄
肝硬化
主要出血史 恶性肿瘤
肝肾功能异常 卒中史
ESC2016 房颤五大分类与新增临床分类
分类
定义
新发心房颤动 心房颤动首次发作
阵发性房颤
自发终止或经过干预后在发作7天内终止
持续性房颤
持续发作超过7天
长期持续性房颤 持续发作超过12个月
永久性房颤
长期存在，被医生和患者接受，双方不再 尝试恢复和/或维持窦性心律
新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、 多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相 关房颤、运动员房颤和单基因房颤
无症状的新发房颤患者，存在 严重二尖瓣狭窄且解剖条件合 IIa 适，应考虑二尖瓣成形
证据 水平
C
C
推荐内容（肥胖）
对于肥胖的房颤患者，应考虑 减轻体重以及联合其他危险因 素管理来减少房颤负荷和症状
推荐 证据 级别 水平
IIa B
房颤危险因素及合并症管理
房颤合并呼吸系统疾病
房颤合并肾病
推荐内容
急性呼吸系统疾病或慢性病恶 化的患者发生房颤初始治疗应 校正低氧血症和酸中毒
应询问所有房颤患者有无睡眠 呼吸暂停的临床症状
应优化睡眠呼吸暂停的治疗以 减少房颤复发和改善房颤治疗 的结局
推荐 证据 级别 水平
IIa C
ESC房颤管理指南2012解读详解
• 评估出血风险 仍推荐HAS-BLED评分
HAS-BLED H A S B 危险因素 高血压 肝、肾功能不全 卒中 出血 评分 1分 各1分 1分 1分
L
E D
异常INR值
年龄>65岁 药物或饮酒
1分
1分 各1分
• 新指南推荐非瓣膜病房颤患者在给予抗栓 治疗前均应该进行出血风险评估； HASBLED≥3分为高危者，应规律复诊，严密观 察以防止出血事件。
• ☆ 新型口服抗凝药物（NOAC）较维生素
K拮抗剂有更好的效用、安全性和方便性。
因此，对于大多数房颤者来说，建议 OAC
治疗时，应考虑其中一种 NOAC （直接凝
血酶抑制剂或口服 Xa 因子抑制剂）替代维
生素K拮抗剂。
三、左心耳封堵术证据不足
• 尽管临床应用数十年，但无明确证据显示，
房颤患者行左心耳切除或封堵术可减少卒 中风险。甚至有研究显示，不是所有的房 颤卒中是心源性栓塞或房颤引起，且左心 耳也许不是唯一左房内潜在血栓生成的区 域。这提示，房颤患者在左心耳切除或封 堵术后也需抗栓治疗。
“ESC房颤管理指南2012”解读
承德市中心医院 急诊科 程瑞年
• 房颤是最常见的心律失常之一。
• 我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77％， 其中80岁以上人群中患病率达30％以上。
一、卒中和出血风险评估 权衡利弊
• 评估卒中风险 首推CHA2DS2-VASc评分 • 新指南强烈建议确定“真正卒中低危”房 颤患者，如年龄＜ 65 岁、孤立性房颤和不 需任何抗栓治疗者。 • 同时，因 CHADS2为0分被划分为卒中低危 者每年卒中发生率＞ 1.5% ，故 CHADS 2 评 分不能确定“真正卒中低危”房颤者。
房颤抗凝治疗指南解读精选全文
口服抗凝药HAS-BLED出血评分
H 高血压（1分） A 肝功能和肾功能异常（各1分） S 卒中史（1分） B 出血史或者出血倾向（1分） L INR值波动大（1分） E 老年（年龄>65岁）（1分） D 药物和酗酒（各1分） 评分为0 ~ 2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。
推荐意见
推荐类别
证据级别
当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用75－100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，或仅服用75－325 mg阿司匹林(疗效略低)。
IIa
B
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307.
和ATRIA评分相比，具有更强的预测性； 和其他评分标准相比，HAS-BLED评分包括 可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素 和出血以及大出血/颅内出血事件具有 更强的临床相关性 其有效性在多项独立的队列研究中得到证实
卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗
引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布
基于三个最近的INR控制情况(%)
P ≤0.005 vs. 北美
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20%
0%
最新房颤管理指南
2012 ESC心房颤动指南 2012 美国胸科医师协会 ACCP 9 2012 英国 NICE心房颤动指南 2012 加拿大心房颤动指南 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识
ESC心房颤动管理指南更新解读
ESC心房颤动管理指南更新解读欧洲心脏病学会（ESC ）于2006年联合美国心脏病协会（AHA ）制定了《房颤治疗指南》，随后欧美分别对该指南进行了更新［1-3］。
随着近几年多个多中心大型临床研究结果的公布，今年ESC将这些硏究结果纳入其中，在原指南基础上更新了该指南，并于近期发表［4］。
该指南虽然针对欧洲人群所制定，但对我国仍有很大启示与借鉴价值。
本文将重点解读今年更新的房颤治疗指南中与临床实践密切相关的部分内容。
心房颤动是目前临床上最常见的心律失常之一，超过600万欧洲人患有这种心律失常，全球患病率估计为1%~2%，随着社会不断老龄化的发展，其患病率在未来还会进一步成倍增长。
我国发病率目前约为0.77% , 房颤患者的平均年龄也呈上升趋势，男性高于女性，也是我国临床上最常见的心律失常。
房颤患者发生卒中与充血性心力衰竭的风险分别是正常人群的5倍与3倍，同时其所导致的住院率和病死率也在逐步上升，房颤已日益成为当今世界心血管领域的巨大挑战。
以下列举的五条为该指南的重点和更新的要点，与临床实践密切相关，值得我们学习和借鉴。
1・房颤的筛查和分类1.1房颤的筛查我国是卒中大国,除高血压外,房颤是导致缺血性卒中高发的另一个重要危险因素。
因此,在高危人群中积极筛查房颤对于制定正确的卒中预防策略至关重要。
这一问题在我国一直未受到应有重视。
2016年欧洲指南较以往更加注重房颤患者的筛查，强调在并发症出现之前早期诊断房颤比预防卒中更为重要。
指南建议对于65岁以上的老年人，在常规体检行脉搏或心电图检查的同时，应观察有无房颤发作（I , B）;在不明原因的缺血性卒中或TIA（短暂性脑缺血）发作的患者中，应进行72小时的动态心电图检查, 以便筛查阵发性房颤。
若未发现，建议进行更长时程的心电图记录（I Z B）; 对于75岁以上或有高危卒中风险的患者，也建议逬行心电图检查以筛查房颤（Hb ,B ）。
1.2房颤的分类、临床分型和症状分级房颤的分类在此次指南更新中仍然沿用了之前的分类方法，分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤和永久性房颤五类。
2020ESC房颤管理指南解读继续教育讲课
心脏复律建议
在考虑血栓栓塞风险后，只有在血液动力学稳定的患者中才可以进行AF的药物心脏复律。
Ⅰ
对于患有病窦综合征、房室传导障碍或QTc延长(500 ms)的患者，不应尝试药物复律，需要充分考虑
药物的致心律失常和心动过缓的风险。
Ⅲ
2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
房颤节律控制/导管消融的建议
抗心律失常药物治疗失败后房颤导管消融 对于阵发性和持续性房颤患者，在对beta-blocker治疗失败或不能耐受后，应考虑对PVI进行房颤导管 消融以控制心律，以改善房颤复发的症状。
Ⅱa
2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
关于综合房颤管理的建议
建议定期收集患者报告结果，以衡量治疗成功和改善患者护理。
Ⅰ
2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
ESC心房颤动指南解读
ESC心房颤动指南解读心房颤动（AF）是最常见的心律失常之一，是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，可见于所有的器质性心脏病患者，在非器质性心脏病患者也可发生房颤，发病率高持续时间长，还可引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞。
导致病人残疾或病死率增加。
有文献报道，房颤患者脑梗塞发生率约是正常人的6倍，且诱发的脑梗塞具有突发性、高致残率等，维持窦律及抗凝治疗是永恒的主题。
继2012年欧洲心脏病学会（ESC）更新房颤管理指南之后，房颤诊治领域有着大量的重要进展，在此背景下，令人期待已久的2016年欧洲房颤管理指南于8月27号发布，指南全文同时在《欧洲心脏杂志》在线发表。
纵观新版指南，可以看出指南内容较前更为详尽，数据更为详实。
整个指南架构更是体现了房颤治疗理念的变化，具有极强的临床指导价值。
2016ESC新版房颤预防卒中指南，更新一些新的观点。
特别是在房颤的筛查、抗凝与出血的评估、导管消融、左心耳的封堵以及外科房颤相关研究等方面。
一、房颤患者筛查未病先防，应重视房颤患者的筛查，尽早发现房颤患者。
2016ESC房颤管理指南中建议在年龄＞65岁的患者中，推荐通过触脉搏或心电图进行房颤的机会性筛查；TIA或缺血性卒中患者，推荐短程心电图及随后连续心电监测至少72h进行房颤筛查；推荐定期进行起搏器或ICD程控探测心房高频事，具有心房高频事件的患者在启动房颤治疗前，应行进一步筛查，为I 类推荐。
卒中患者应考虑长程非侵入性心电监测仪或植入式事件记录仪以识别无症状房颤；在＞75岁或卒中高危的患者中，可考虑进行系统的心电图检查以探测房颤；为II类推荐。
二、房颤综合管理新指南详细论述了房颤相关危险因素和合并疾病的处理原则，强调了房颤危险因素，如体重、呼吸系统疾病等因素的管理。
新指南增加了房颤的整合管理内容，强调增加患者管理疾病的参与度，多学科团队管理、临床决策支持等技术工具的支持，以及增加所有治疗手段的可及性。
三、房颤抗凝与出血评估房颤的危害之一是血栓风险，2016ESC房颤管理指南更推荐CHA2DS2-VASc来评估房颤患者卒中风险，CHA2DS2-VASc评分≥2分就应口服抗凝药治疗。
【精选全文】2016ESC房颤指南解读
临床评估-症状和病史
4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最常见。 风心病房颤患者中60％、非瓣膜病房颤患者中90％以上
心源性血栓来自左心耳。
5.房颤的临床类型（阵发，持续，永久） —有无基础心脏病和可逆因素 —药物疗效
临床评估-体格检查
• 心律绝对不齐 • 第一心音强弱不等 • 脉搏短绌，颈静脉搏动不规则
中国房颤抗凝治疗
CHADS2（房颤患者卒中风险评估）≥2的房颤患者： • 欧洲华法林使用率约为55％，而中国约为20％。 • 全球华法林INR（国际标准化比值）达标率（2.0～3.0），平均为50.3％，中国INR达标率与印度相当仅
为36％。 • 中国50％以上的患者主要应用阿司匹林进行抗凝治疗。 • 中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择，由于医师的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华
抗凝药种类
➢ 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 ➢ 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 ➢ 维生素K拮抗剂：华法林 ➢ X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）
依据风险进行的抗凝治疗
既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选 择药物包括：
房颤特殊人群的抗凝治疗
• 心房扑动 回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患
者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。
复律的抗凝原则
房颤持续时间不明或≥48h
华法令(INR2.0-3.0) （3W）
紧急转复 食管超声
心房无血栓 静注肝素
பைடு நூலகம்
药物转复为窦律后
ESC心房颤动管理指南解读(全文)
ESC心房颤动管理指南解读（全文）ESC针对欧洲心房颤动管理指南进行了更新，更新的原因主要是：欧洲批准几个新药如vernakalant和达比加群酯提前使用：公布几个主要抗凝药物试验结果，如AVERROES试验（阿哌沙斑和乙酰水杨酸）、ROCKET-AF试验（利伐沙斑和维生素K拮抗剂( VKA)、ARISTOTLE试验（阿哌沙斑）。
同时，新指南建议应用心电图对年龄≥65岁人群筛查心房颤动（等级I，证据水平B）。
现对新指南解读如下。
卒中和出血危险的评估卒中风险评估——CHA2DS2-VASc评分替代CHADS2评分新指南强烈建议集中确定“真正卒中低风险”心房颤动患者（如年龄＜65岁、孤立性心房颤动和不需要任何抗栓治疗的患者），因此需要在评分中包含更多的常见卒中危险因素。
而大多数专家认为，CHADS2评分比较简单且许多其他常见的卒中危险因素并未纳入CHADS2评分中，如瓣膜病是心房颤动患者卒中的一个独立危险因素、＞75岁患者较65—75岁患者卒中风险更高等。
研究证实，因CHADS2=0分而被划分为卒中低风险的患者每年卒中的发生率＞1.5％，故CHADS2评分不能确定“真正卒中低风险”心房颤动患者。
指南建议将卒中的危险因素分为“主要”和“临床相关非主要”危险因素，首字母缩写为CHA2DS2-VASc评分，其包括临床实践中大多数常见卒中危险因素。
“C”在CHA2DS2-VASc评分中指已记录的中重度收缩功能障碍或者因新近失代偿心力衰竭而住院的患者，不考虑左室射血分数；除了完全达到“年龄＜65岁和孤立性心房颤动”标准的女性心房颤动患者外，女性能从总体上增加卒中风险；若女性心房颤动患者完全达到“年龄＜65岁和孤立性心房颤动”标准，女性作为其惟一危险因素则不需要抗凝治疗。
许多证据显示，CHA2DS2-VASc评分在确定“真正低风险”心房颤动患者中更有优势，并且与GHADS2评分一样，甚至能更好确定可能发生卒中和血栓栓塞的患者。
ESC房颤指南解读培训课件
—有无基础心脏病和可逆因素 —药物疗效
临床评估-体格检查 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 心律绝对不齐 • 第一心音强弱不等 • 脉搏短绌，颈静脉搏动不规则
• 注意：心室律突然规整应该考虑 • 1）：恢复窦性心律 • 2）：演变为房速或者房扑 • 3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使
• 阵发性AF
• < 7d
• 持续性AF
• 超过7天
• 长期持续性AF
• 超过12个月
• 永久性AF
—医师和患者共同决定放弃进一步转复或维持窦性心律，而不是根据房颤
本身病理生理过程。可根据症状、治疗效果、医师和患者的意愿来定义是 否为永久性房颤。
• 非瓣膜病房颤
• 指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤。
平均为50.3％，中国INR达标率与印度相当仅为36％。
• 中国50％以上的患者主要应用阿司匹林进行抗凝治疗。 • 中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择，由于
医师的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华法林。 （医患关系）
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房的流行病学
• 房颤是21世纪的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%， 65岁以上人口的2-5%，80岁以上人口的8.8%。
• 全球房颤人口约为3300万。 • 预计到2050年，我国≥60岁人口将增加到4亿。 • 我国≥60岁人口中房颤患者目前为390万，预计到2050
欧洲心脏学会(ESC)心房颤动处理指南(全文版)
欧洲心脏学会（ESC）心房颤动处理指南（全文版）1 对心房颤动患者临床症状的评估首先，根据房颤发生情况和持续的时间，房颤被分为：初发性、阵发性、持续性、长期持续性（>1年）和永久性五种类型。
为了便于对房颤患者的随访，指南认为应该对房颤相关临床症状的严重程度进行定量评估。
因此，此次指南首次提出了依据EHRA评分表对患者的临床症状进行评估。
房颤是患者常见的临床表现，易导致严重的后果，影响房颤患者的主要后果见下表。
因此，指南强调房颤的预防是房颤治疗的主要目的之一。
2 抗血栓治疗房颤是中风和血栓形成的主要原因。
房颤患者发生中风后，致死、致残和再次中风的风险明显高于其他原因导致的中风。
但是，房颤患者中风的风险并不一致，因此对房颤患者的处理包括对中风风险的评估以及采用相应的抗血栓治疗方法。
为此，在以往的指南中采用CHADS2评分。
但是，在此次新的指南中，由于此评估方法较差的预测价值，“低危”、“中危”和“高危”的应用被放弃。
一个新的更详细的中风危险的分析方法被采用，新的指南推荐根据新的评估方法，确定中风危险因素存在的情况，并决定是否进行抗血栓治疗。
在新的指南中，对于非瓣膜病变的房颤患者，中风和血栓形成的危险因素分为：“主要”危险因素和“临床有关的非主要”危险因素。
前者指：中风史、TIA或高龄（≥75岁）；后者包括：心力衰竭或中、重度左心室收缩功能不全（即LVEF≤40％）、高血压、糖尿病、女性、年龄65～74岁和血管病变（心肌梗死史、周围动脉病变和主动脉斑块）。
根据以往的CHADS2评分方法，最大的分值是6分，而新的评分方法是CHA2DS2-VASc，最大分值是9分。
CHA2DS2-VASc的具体评分方法见下。
CHA2DS2-VASc的评分方法根据CHA2DS2-VASc的评分方法，新的指南建议预防血栓药物的选择如下。
房颤患者预防血栓的药物选择注：QAC：口服抗凝药物，如维生素K拮抗剂（VKA），INR控制在2～3。
2024年ESC房颤管理指南修订解读课件PPT
修订内容解读
（25）动态评估：定期重新评估治疗，关注可减缓/逆转房颤进展的新的可改变风险 因素，提高房颤患者的生活质量，并预防不良后果。
谢 谢！
修订内容解读
（22）导管消融术：如果抗心律失常药物无法控制房颤，可考虑将其作为二线治疗 方案；对于阵发性房颤患者，可考虑将其作为一线治疗方案。
（23）内窥镜或混合消融：导管消融失败时可考虑、 或在服用抗心律失常药物后仍 有持续房颤的患者中作为导管消融的替代方案。
（24）心脏手术期间的房颤消融：在拥有经验丰富团队的中心进行，尤其是对接受 二尖瓣手术的患者。
更新亮点
C: Cardiovascular risk factor management (心血管风险因素管理) 管理房颤患者的心血管危险因素对于减少并发症的发生至关重要。AF-CARE鼓 励医生通过多学科团队合作，积极管理患者的高血压、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暂停 等风险因素。研究表明，控制这些危险因素可以显著降低房颤的复发率，改善患者的 预后。 A: Aggressive lifestyle modifications (积极的生活方式干预) 房颤的管理不仅仅依靠药物治疗，健康的生活方式也起着至关重要的作用。AFCARE特别强调了体重管理、饮食控制、增加身体活动和戒烟限酒的重要性。减重和 运动能够有效降低房颤复发风险，改善心血管健康。因此，指南建议房颤患者采取健 康的生活方式，帮助优化长期治疗效果。
修订内容解读
修订内容解读
（1）一般管理：2024 ESC房颤管理指南提出了AF-CARE路径，根据房颤治疗路 径进行最佳治疗，包括： C-Comorbidity and risk factor management：共病和风险因素管理； A-Avoid stroke and thromboembolism：避免中风和血栓栓塞； R-Reduce symptoms by rate and rhythm control：通过控制心率和节律来减轻症 状； E-Evaluation and dynamic reassessment：评估和动态再评估。
房颤治疗指南解读
永久性房颤2
1 持续时间<7天，绝大多数<24小时 2 复律无效或无指征
3 阵发性及持续性房颤均可复发
5
房颤的流行病学特征及预后
• 房颤的患病率和収生率：
– 普通人群中，房颤的患病率约为0.4~1%，在年龄大于80岁的老年人中可增至8% – 我国人群房颤患病率为0.77%（胡大一等，2006）
• 房颤的预后：房颤导致心力衰竭、中风及全因死亡率 增加。
22
给药途徂
口服 口服、静脉 静脉 静脉 口服 静脉 口服、静脉 口服
适应证
Ⅰ Ⅱa Ⅱa Ⅱb Ⅱb Ⅱb Ⅱb Ⅱb
证据水平
A A A B B C B B
已证实有效的药物推荐用药方法
药物 胺碘酮 Amiodarone 给药 途徂 口服 药物方法 住院病人：每日1.2~1.8 g，分次服用， 直至总量10 g，然后每天200~400 mg维 持，戒30 mg/kg一次服药。门诊病人： 每天600~800 mg，分次服用，直至总量 10 g，然后每日200~400 mg 维持。 潜在副作用 低血压、心 动过缓、QT 延长、尖端 扭转型室速 （少见）、 胃肠道丌适、 便秘、静脉 5~7 mg/kg，持续30~60分钟，然后每日 炎（静脉用 1.2~1.8 g持续静脉用药；戒者分次口服， 药时) 直至总量10 g，然后每日200~400 mg 维 持。 600 mg 1.5~2.0 mg/kg，持续10~20分钟 低血压、快 速传导性房 扑
30
维持窦性心律 药物的一般选择（2）
夜间房颤：
需要考虑OSAS
一种药物无效时，考虑联用
β 叐体阻滞剂，胺碘酮/索他洛尔和IC类药。 钙拮抗剂（合心爽）和IC类（氟卡胺和心律平）
ESC 2020年心房颤动管理指南解读(全文)
ESC 2020年心房颤动管理指南解读（全文）2020年8月29日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科协会（EACTS）协作共同发布了《2020 ESC/EACTS心房颤动诊断与管理指南》（以下简称“新版指南”），新指南在2016年ESC心房颤动（房颤）管理指南的基础上进行了更新，整合了房颤的最新证据，解答了部分长期存在的临床问题，首次提出了重要的综合管理路径。
“ABC”房颤整合管理的诞生2016年ESC指南提出了房颤“整合管理”的思路，而“ABC”房颤整合管理由2020年ESC房颤管理指南正式提出，这一管理思路的提出，标志着房颤管理正式进入以患者为中心、以改善临床预后为目的的结构化管理，是房颤管理上的“里程碑”事件。
The Atrial Fibrillation Better Care（ABC）分为三个部分：“A”：即抗凝与避免卒中（Anticoagulation/Avoid stroke）；“B”：即更好的症状管理（Better symptom management）；“C”：即心血管和危险因素与合并症控制（Cardiovascular andComorbidity optimization）。
该房颤整合管理方案目前已被证实，能够为房颤患者带来更多效益。
mAFA-Ⅱrial研究是由北京301医院郭豫涛教授牵头，国内11家机构参与的一项大型随机对照试验，旨在比较使用ABC管理策略与传统管理方式，对房颤患者全因死亡率、卒中发生率、心血管再住院率的影响。
研究共纳入1646名患者接受ABC管理策略，1678名患者接受传统管理，分别随访了262天和291天，主要终点为卒中、全因死亡率、心血管再住院率组成的复合终点，次要终点为再住院率。
研究结果显示ABC管理组的主要终点事件发生率下降61%（1.9% vs. 6.0%，HR 0.39，P＜0.001），再住院率下降68%（1.2% vs. 4.5%，HR 0.32，P＜0.001），与传统管理组相比显著改善临床预后（图1）。
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2016 ESC最新房颤指南解读聚焦卒中预防和抗凝治疗2016年指南由多个协会共同制定•本次指南由欧洲心脏病学会(ESC)选择欧洲心胸外科协会(EACTS)、欧洲心脏节律协会(EHRA)和欧洲卒中组织(ESO)成员共同制定•指南不仅涵盖最新研究数据，并制定具体的推荐内容，提供了教育工具和参考实施策略目录1 2 34房颤的综合管理房颤的筛查房颤的卒中预防心室率和节律控制•卒中和出血风险评估•房颤患者卒中预防抗凝药物•卒中患者/ACS/PCI的二级预防•高出血风险、活动性出血管理新指南推荐对房颤(AF)患者进行综合管理•综合、结构化管理AF患者，将促进对所有AF患者进行规范化管理，可能潜在地改变患者预后，这种方法与世界卫生组织提出的创新型慢性病管理框架一致•综合管理新诊断的AF患者，可能克服目前AF管理存在的不足，如未充分抗凝，心室率率和节律控制治疗方法和降低心血管疾病风险的方法不一致•AF的综合管理要求包括生活方式干预，潜在的心血管疾病的治疗，AF的治疗方案，应由初级保健医生、心脏病和心脏外科医生、AF和卒中专家、专业医疗人员和患者共同制定•AF的综合管理的组成部分包括：患者参与多学科房颤团队技术工具进入所有房颤治疗流程AF 患者应从5大领域进行评估从5个领域评估新诊断的AF 患者：•血流动力学不稳定或受限，症状严重；•存在诱发因素(如甲状腺毒症，脓毒症或术后AF)和潜在的心血管疾病； •卒中风险和需要抗凝治疗； •心率和需要心率控制； •症状评估和节律控制的决策治 疗理想结果 患者获益提高预期寿命提高生活质量， 生理和社会功能血流动力学稳定降低心血管风险预防卒中症状改善改变生活方式，治疗潜在的心血管疾病有卒中风险的患者口服抗凝药治疗心率控制治疗抗心律失常药物，复律，导管消融，AF 手术急性心率和节律控制 管理诱发因素评估卒中风险评估心率评估症状症状改善，保留左室功能AF患者的综合管理的四大组成部分AF患者的综合管理患者参与多学科治疗团队技术工具治疗选择•治疗过程中的核心作用•患者教育•鼓励和增强自我管理能力•生活方式和风险因素管理的建议和教育•共同参与决策•医生(全科医生，心脏病和AF卒中专家、外科医生)和医疗人员合作治疗模式•高效的技能、教育和经验交流•提供AF信息•支持临床决策•检查和书面工具•医疗专业人员和患者使用•监测治疗依从性和有效性•生活方式改变•抗凝治疗•心室率控制•抗心律失常药物•导管和外科手术(消融，左心耳封堵器，AF手术等)患者知情、参与和授权多学科的慢性AF医护团队共同合作支持治疗团队决策的导航系统由房颤治疗团队支撑的复合处理决定综合管理提高医生和患者的依从性•所有AF患者均应考虑结构化治疗和随访，以提高指南依从性和降低住院率和死亡率(IIaB)•将患者放在制定决策的核心位置，以便根据患者的意愿量身定制个体化治疗方法，并提高长期治疗的依从性(IIaC)目录1 2 34房颤的综合管理房颤的筛查房颤的卒中预防心室率和节律控制•卒中和出血风险评估•房颤患者卒中预防抗凝药物•卒中患者/ACS/PCI的二级预防•高出血风险、活动性出血管理新指南强调＞65岁的患者，应进行房颤筛查推荐类别等级对于＞65岁的患者，脉搏和心电图检测时，应注意检查患者是否伴有AF I B 伴有TIA或缺血性卒中的患者，推荐普通ECG检测后，再进行持续心电图监测≥72h，以筛查AF I B 建议定期程控起搏器或ICD，以检测是否伴有AHRE；AHRE患者需进一步ECG监测以筛查AF，然后再起始AF治疗I B 对于卒中患者，可考虑使用额外的心电监测，如长期无创ECG监测或植入式心电记录仪，以筛查无症状AF IIa B ＞75岁或伴有卒中高风险的患者，可考虑系统的ECG检测以筛查AF IIb B目录1 2 34房颤的综合管理房颤的筛查房颤的卒中预防心室率和节律控制•卒中和出血风险评估•房颤患者卒中预防抗凝药物•卒中患者/ACS/PCI的二级预防•高出血风险、活动性出血管理新指南仍推荐CHA 2DS 2-VASc 评分用于AF 患者卒中风险评估危险因素积分充血性心力衰竭心脏衰竭的症状/体征或左室射血分数降低的客观证据 +1高血压≥2次静息血压＞140/90 mmHg 或正在接受抗高血压药物治疗 +1 年龄 ≥75岁 +2 糖尿病空腹血糖＞125 mg/dL(7 mmol/L)或口服降糖药和/或注射胰岛素+1 既往卒中/TIA/血栓栓塞 +2 血管疾病既往心肌梗死，周围动脉疾病，主动脉斑块 +1 年龄 65–74 岁 +1 性别(如：女性)+1CHA 2DS 2-VASc 评分 （10分）•CHA 2DS 2-VASc 评分=1的男性和评分=2的女性患者，应平衡预期卒中风险降低程度、出血风险和患者意愿，考虑口服抗凝药物(OAC)治疗最新指南注重全面评估出血风险因素风险因素可纠正的出血风险因素 •高血压(尤其是当收缩压>160 mmHg)•接受维生素K 拮抗剂治疗的患者，INR 不稳定或在治疗范围内的时间＜60% •药物诱导出血，如抗血小板药和非甾体类抗炎药 •酗酒(≥8次饮酒/周)潜在地可纠正的出血风险因素 •贫血•肾功能不全 •肝功能不全•血小板数量或功能降低非可纠正的出血风险因素 •年龄(＞65岁)(＞75岁) •大出血史 •既往卒中•因肾脏疾病或肾移植依赖透析 •肝硬化疾病 •恶性肿瘤 •遗传因素出血风险因素的生物标志物 •高敏肌钙蛋白 •因子15生长分化 •高出血风险常常导致OAC 治疗中断，现行的出血风险评分包括HAS-BLED 评分、ORBIT 评分、ABC 出血评分，主要针对VKAs 治疗的患者 •脑卒中与出血危险因素重叠，如老年患者；高出血风险评分一般不应中断OAC 治疗，相反，应确定出血的风险因素，治疗可纠正因素目录1 2 34房颤的综合管理房颤的筛查房颤的卒中预防心室率和节律控制•卒中和出血风险评估•房颤患者卒中预防抗凝药物•卒中患者/ACS/PCI的二级预防•高出血风险、活动性出血管理新指南推荐：除卒中风险低的患者外，大多数AF患者接受OAC 治疗的临床净获益良好机械心脏瓣膜或中度或重度是二尖瓣狭窄评估卒中风险：伴CHA 2DS 2-VASc 风险因素的数量no0a1 ≥2无需抗血小板或抗凝治疗(IIIB)NOAC(IA)b 考虑OAC(IIaB)有明确的OAC 禁忌征的患者，考虑使用LAA 封堵装置(IIbC)口服抗凝药物治疗评估禁忌征纠正可逆性出血风险险因素VKA(IA)b,cyesOAC ：口服抗凝药物 VKA ：维生素K 拮抗剂 LAA ：左心耳a ：包括不伴有其他卒中风险因素的女性b ：对于只伴有1个其他风险因素的女性，推荐等级是IIaBc ：对于机械性心脏瓣膜或二尖瓣狭窄患者，推荐等级是IB新指南推荐有口服抗凝药指征的AF患者，NOAC优于维生素K拮抗剂推荐类别等级CHA2DS2-VASc评分≥2的男性AF患者，均建议使用口服抗凝药物I A CHA2DS2-VASc评分≥3的女性AF患者，均建议使用口服抗凝药物I A CHA2DS2-VASc评分=1的男性AF患者，可以根据患者的个体化因素及患者自身的意愿，给予口服抗凝药物IIa B CHA2DS2-VASc评分=2的女性AF患者，可以根据患者的个体化因素及患者自身的意愿，给予口服抗凝药物IIa B 中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣换瓣术后的AF患者，推荐使用维生素K拮抗剂(INR 2.0-3.0或更高)预防卒中I B 适用口服抗凝药物的AF患者，若无NOAC(阿哌沙班、达比加群、艾多沙班、利伐沙班)禁忌征，推荐NOAC优于维生素K拮抗剂I A服用维生素K拮抗剂的患者，应密切监测INR，并确保尽可能高的治疗窗内时间(TTR) I A 服用维生素K拮抗剂的AF患者，即使依从性良好，但TTR仍不满意或患者自身意愿换用NOAC，且无NOAC禁忌征(如人工瓣膜)，建议换用NOAC IIb A 抗凝+抗血小板的双联治疗会明显增加AF患者出血风险，若无明确使用抗血小板药物的指征，应避免合用抗血小板药物III B 无论是男性或女性AF患者，若无卒中风险因素，暂不使用口服抗凝药物或抗血小板药物III B 无论卒中风险的高低，均不推荐抗血小板药物单药治疗用于AF卒中的预防III A 暂不推荐机械瓣(B)或中-重度二尖瓣狭窄(C)的AF患者使用NOACs III B/C第6天CT 或MRI 评估出血性转化 新指南推荐：根据卒中的严重程度，缺血性卒中的后1-12天起始抗凝治疗急性TIA 或缺血性卒中的AF 患者CT 或MRI 排除颅内出血TIA轻度卒中 (NIHSS ＜8)中度卒中 (NIHSS 8-15)重度卒中 (NIHSS ≥16)急性事件 1天后 急性事件 3天后 急性事件 6天后急性事件 12天后考虑其他支持早期/延迟起始OAC 的临床因素支持早期起始OAC 的因素：•低NIHSS(＜8)•影像学显示小面积/无脑梗塞•高复发风险，如：彩超显示心脏血栓 •无需经皮内镜胃造瘘 •无需颈动脉手术 •无出血性转化 •临床特征稳定 •年轻患者 •血压可控支持延迟起始OAC 的因素：•高NIHSS(≥8)•影像学显示大面积/中度脑梗塞 •需要需要胃造瘘或大手术 •需要颈动脉手术 •出血性转化 •神经系统稳定 •老年患者 •血压不可控第12天CT 或MRI 评估出血性转化起始 OACNIHSS 美国国立卫生研究院卒中量表既往卒中的AF患者，NOACs优于VKAs或阿司匹林推荐类别等级不推荐AF患者并发缺血性卒中后立即使用肝素或LMWH抗凝治疗III A 已接受抗凝治疗的患者，若并发TIA或卒中，应评估和优化治疗方案IIa C 已接受抗凝治疗的患者，并发中-重度缺血性卒中，需要根据多学科评估急性脑卒中和出血风险，中断抗凝治疗3-12天IIa CAF患者并发卒中，阿司匹林应考虑用于预防二次卒中，直到起始或重启口服抗凝治疗IIa B INR＞1.7(或服用达比加群的患者，aPTT不在正常范围内)，不推荐使用rtPA进行全身性溶栓III C既往卒中的AF患者，推荐NOACs优于VKAs或阿司匹林I B 并发TIA或卒中后，暂不推荐OAC和抗血小板药物联合使用III B AF患者并发颅内出血后，若出血原因或相对出血风险已被治疗或控制，4-8周后可重启口服抗凝药物治疗IIb B临床研究证实了NOACs卓越的疗效和安全性NOAC (事件) 华法林(事件)RR(95% CI)P值疗效911/29312 1107/29229 0·81 (0·73–0·91) <0.0001 安全性1541/29287 1802/29211 0·86 (0·73–1·00) 0·060.5 1.0 2.0利伐沙班更优 10.52华法林更优4.3%2.4% 2.2%2.2% 2.2% 4.7%1.7%2.1% 1.7% 1.7% 参数利伐沙班 (%/年) 华法林 (%/年)HR 和 95% CIsP 值Non-inf. Sup. ITT <0.0010.12 安全性 治疗期 0.02入选患者 治疗期 <0.001治疗期 0.02治疗结束0.58•ROCKET AF 主要疗效终点：卒中/SE指南推荐与三期研究结果一致254 (2.3%) 149 (1.3%) 386 (3.4%) 1449 (14.5%) 133 (1.2%) 84 (0.7%) 55 (0.5%) 1151 (11.4%)0.2 0.5 12 5 利伐沙班更优华法林更优183 (1.6%) 305 (2.8%) 395 (3.6%) 1475 (14.9%) 91 (0.8%) 55 (0.5%)27 (0.2%) 1185 (11.8%)参数利伐沙班 (n=7111) n (%/年华法林 (n=7125) n (%/年)风险比 (95% CI) 主要安全性终点#1.03 (0.96–1.11) 大出血 1.04 (0.90–1.20) 血红蛋白 (≥2 g/dl)1.22 (1.03–1.44)* 输血1.25 (1.01–1.55)* 重要器官出血0.69 (0.53–0.91)* 颅内出血 0.67 (0.47–0.93)* 致死性出血0.50 (0.31–0.79)* 临床相关非大出血事件1.04 (0.96–1.13)*统计学意义, p<0.05; #大出血和临床相关非大出血事件 治疗人群的安全性指南推荐与三期研究结果一致ROCKET AF 主要安全性终点目录1 2 34房颤的综合管理房颤的筛查房颤的卒中预防心室率和节律控制•卒中和出血风险评估•房颤患者卒中预防抗凝药物•卒中患者/ACS/PCI的二级预防•高出血风险、活动性出血管理应尽量缩短双联或三联治疗时间推荐类别等级稳定性冠心病合并有卒中风险的AF患者，择期支架植入术后推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件IIa B 植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1-6个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件IIa C 未植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林或氯吡格雷和口服抗凝药物双联治疗12个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件IIa C 双联治疗，尤其是三联治疗，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩短治疗时间IIa B 部分病人使用氯吡格雷(75mg/天)加口服抗凝药物的双联治疗可代替三联治疗IIb C新指南推荐：植入支架的ACS患者，考虑短期三联治疗(OAC+氯吡格雷+阿司匹林)AF并发ACS后需OAC的患者出血风险低相较于ACS或支架内血栓形成的风险出血风险高相较于ACS或支架内血栓形成的风险ACS后的时间1个月3个月6个月12个月终生三联治疗a(IIaB)三联治疗a(IIaB)双联治疗b(IIaC)双联治疗b(IIaC) OAC单药治疗c(IB) OAC单药治疗c(IB) OAC 阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天a:选定的患者，尤其是未植入支架或距指标事件时间较长，可考虑使用OAC与阿司匹林或氯吡格雷双联治疗ACS：急性冠脉综合征新指南推荐：PCI术后需OAC的AF患者，短期三联治疗后应接受一段时间的双联治疗(OAC+一种抗血小板药物)（稳定CHD）择期支架PCI术后需OAC 的AF患者出血风险低相较于ACS或支架内血栓形成的风险出血风险高相较于ACS或支架内血栓形成的风险PCI术后时间0 1个月3个月6个月12个月终生三联治疗a(IIaB)双联治疗b(IIaC) 双联治疗b(IIaC) OAC单药治疗c(IB)OAC单药治疗c(IB) OAC 阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天a:选定的患者，尤其是未植入支架或距指标事件时间较长，可考虑使用OAC与阿司匹林或氯吡格雷双联治疗PCI：经皮冠状动脉介入治疗导管消融患者术前、术中和术后都应接受抗凝治疗•AF患者导管消融或手术消融成功，卒中风险高的患者，应持续进行抗凝治疗预防卒中(IIaC) •计划进行导管消融的AF患者，术中应持续服用VKA(IIaB)或NOAC(IIaC)抗凝治疗，保持有效的抗凝治疗•所有导管(IIaB)或手术(IIaC)消融术后的AF患者，均应该接受至少8周口服抗凝治疗AF复律前，应至少抗凝治疗3周推荐类别等级AF复律患者卒中的预防AF复律前，应尽快启动肝素或NOAC进行抗凝治疗IIa B AF/房扑复律前，应至少抗凝治疗3周I B 若需尽早复律，可行食管超声心动图(TOE)排除心脏血栓，代替复律前长时间的抗凝治疗I B AF发作＜48h内，可不进行TOE，直接进行早期复律IIa B 伴卒中风险的患者，复律后仍需要长期抗凝治疗；若患者无卒中风险，复律后抗凝治疗4周I B TOE显示有心脏血栓，应至少抗凝治疗3周I C 电复律前应再次进行TOE检查，确保血栓消失IIa C目录1 2 34房颤的综合管理房颤的筛查房颤的卒中预防心室率和节律控制•卒中和出血风险评估•房颤患者卒中预防抗凝药物•卒中患者/ACS/PCI的二级预防•高出血风险、活动性出血管理抗凝患者活动性出血的管理活动性出血患者压迫出血部位止血评估血流动力学状态，血压，基本凝血指标、血常规和肾功能获取抗凝史(末次NOAC/VKA剂量)NOAC VKA延迟VKA直到INR ＜2 加对症治疗：•补液•输血•治疗出血原因(如胃镜) 考虑添加维生素K(1-10mg) 静脉滴注考虑PCC和FFP如需要考虑补充血小板延迟NOAC1次剂量或1天加对症治疗：•补液•输血•治疗出血原因(如胃镜)若近期服用NOAC，考虑添加口服活性炭考虑特定的逆转剂，若无逆转剂考虑PCC轻度中-重度重度或危及生命FFP =新鲜血浆PCC =凝血酶原复合物INR =国际标准化比值NOAC=非维生素K拮抗剂口服抗凝药新指南推荐：抗凝治疗导致颅内出血的AF 患者， 应由多学科专家共同评估是否起始或重启抗凝治疗接受OAC 治疗的AF 患者出现颅内出血若为急性事件：确定抗凝强度(见出血流程)伴有OAC禁忌征不进行卒中预防LAA 封堵4-8周后，选择颅内出血风低的药物，起始或考虑进一步信息以明确判断支持暂停的OAC 因素：•合适的剂量仍发生出血•NOAC 或在中断治疗期或低剂量•未控制的高血压•脑皮质出血•严重颅内出血•多发微量出血(如＞10处) •出血原因不能消除或治疗 •慢性酒精滥用 •PCI 术后需双联抗血小板治疗 支持重启OAC 的因素： •超剂量VKA 诱发出血 •外伤或出血原因可治疗 •年轻患者•高血压控制良好•基底节出血•无或轻度白质病变•手术切除硬膜下血肿 •蛛网膜下腔出血：动脉瘤夹闭或弹簧圈栓塞 •缺血性卒中风险高多学科团队给予建议， 患者或亲属选择方案目录1 2 34房颤的综合管理房颤的筛查房颤的卒中预防心室率和节律控制•卒中和出血风险评估•房颤患者卒中预防抗凝药物•卒中患者/ACS/PCI的二级预防•高出血风险、活动性出血管理心室率控制相关推荐推荐类别等级对于LVEF≥40%的AF患者，推荐使用β受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓或维拉帕米控制心室率I B 对于LVEF＜40%的AF患者，推荐使用β受体阻滞剂和/或地高辛控制心室率I B 若单药治疗不能达到需要的心室率目标，可考虑不同心室率控制药物联合治疗IIa C 血流动力学不稳定或LVEF严重降低的患者，可考虑胺碘酮用于急性心室率控制IIb B永久性AF患者(无复律计划)，不应常规使用抗心律失常药物控制心室率III A 静息心率＜110bpm(如宽心率控制范围)可作为心室率控制的起始靶目标IIa B 合并预激或妊娠的AF患者，节律控制应优于心室率控制IIa C若心室率或节律控制药物无效或患者不能耐受，应考虑行房室结消融，但患者以后需依赖起搏器IIa BAF 患者急性心室率控制LVEF ＜40%或充血性心衰症状β受体阻滞剂或维拉帕米 或地尔硫卓 检查药物服用史，避免可能出现的不良事件 初始静息心率目标：＜110 bpm 避免心动过缓 进行超声心动图检查确定进一步治疗方案/选择维持治疗方案 考虑抗凝需要最小剂量的β受体阻滞剂 实现心室率控制 血流动力学不稳定或严重LVEF 降低可选用胺碘酮 初始静息心率目标：＜110 bpm LVEF ≥40% 加用地高辛 初始静息心率目标：＜110 bpm加用地高辛 初始静息心率目标：＜110 bpm加用地尔硫卓、维拉帕米或β-受体阻滞剂 AF 患者长期心室率控制LVEF ≥40%LVEF ＜40% β-受体阻滞剂 未达到目标心率或当症状持续存在， 增加治疗药物超声心动图检查(IC) 选择初始心率控制治疗(IB)，若需要选择联合治疗(IIaC) 目标初始静息心率＜110bpm(IIaB)，避免心动过缓地高辛 地尔硫卓/ 维拉帕米 地高辛β-受体阻滞剂 考虑低剂量联合治疗 加用 地高辛 加用β-受体阻滞剂加用 地高辛 加用 地高辛节律控制相关推荐推荐类别 等级一般建议节律控制有助于改善AF 症状I B 管理心血管风险因素及避免AF 发作的诱因，是维持窦性心律的有效途径IIa B 除血流动力学不稳定的AF 患者，需要医生和患者共同决定选用药物复律或电复律IIa C AF 复律 急性血流动力学不稳定的AF 患者建议进行电复律，以恢复心输出量I B 持续性AF 或长期持续性AF 推荐进行复律(药物或电复律)，并作为节律控制的一部分 I B胺碘酮或普罗帕酮，氟卡尼，伊布利特预处理，可提高电复律的成功率和预防AF 复发 IIa B无缺血性或结构性心脏病史的新发AF 患者，可用氟卡胺、普罗帕酮或维纳卡兰进行药物复律 I A无缺血性或结构性心脏病史的患者，可考虑使用伊布利特进行药物复律 IIa B近期新发AF 和无缺血性或结构性心脏病的患者，口服单剂量氟卡胺或普罗帕酮可作为患者-自主复律的选择，并评估安全性 IIa B缺血和/或结构性心脏病的患者，推荐使用胺碘酮复律 I A无低血压、严重心力衰竭或严重结构性心脏病(尤其是主动脉瓣狭窄)的患者，可考虑维拉卡兰作为胺碘酮的替代药物IIbB 维拉卡兰：Na 通道阻滞剂，心房选择性药物，静注3mg/kg/10min ，51.7%近期新发AF患者节律控制流程血流动力学不稳定？电复律(IB) 静脉注射胺碘酮(IA) 患者选择是紧急否择期药物复律重度HFrEF，显著的主动脉狭窄冠状动脉疾病，中度HFrEF，或HFmrEF/HFpEF，异常的LVH无相关结构性心脏病静脉注射维纳卡兰(IIbB)胺碘酮(IA)静脉注射氟卡胺(IA)伊布利特(IIaB)普罗帕酮(IA)静脉注射氟卡胺(IIaB)普罗帕酮(IIaB)HFrEF：射血分数降低的心衰HFpEF：射血分数保留的心衰HFmrEF：射血分数中间值的心衰LVH：左心室肥厚近期新发AF症状性AF患者起始和长期节律控制治疗流程起始和长期节律控制以改善AF症状决奈达隆(IA) 氟卡胺(IA) 普罗帕酮(IA) 索他洛尔(IA) 导管消融(IIaB)无或最小体征的结构性心脏病冠状动脉疾病，明显的心脏瓣膜疾病，异常的LVH无相关结构性心脏病患者的选择患者的选择患者的选择决奈达隆(IA) 索他洛尔(IA) 胺碘酮(IA) 导管消融(IIaB)胺碘酮(IA) 导管消融(IIaB)。