急性心包炎
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心包疾病
心包由脏、壁层组成,二者间为心包腔,呈封闭囊袋状。心包腔内含少量(约30ml)液体,起润滑作用。
心包疾病分为:
1】急性心包炎(伴或不伴心包积液)、
2】慢性心包积液、
3】粘连性心包炎、
4】亚急性渗出性缩窄性心包炎等。
临床以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎为最常见。
心包的解剖:
1】心包是包裹心脏的密闭液囊。
2】内层是浆膜为心包的脏层,紧密粘附在心脏及冠状血管的表面上。
3】外层是纤维膜为心包的壁层,和胸骨、隔及大血管壁的外膜层交融成牢固的连接物。
4】腔内有少量液体,约为20~30毫升。
心包的主要生理功能
1】固定心脏在纵隔内位置防止大血管的扭曲;
2】减少心脏活动时心脏与周围组织间的磨擦;
3】协调左、右心室功能的相互作用;
4】维持心室的正常顺应性,保护心脏不致过度扩张;
5】减缓或防止邻近器官的感染向心脏扩散;
6】心室射血产生心包腔内负压利于心房充盈。
心包疾病病因学分类
1】感染性2】非特异性3】肿瘤(以转移癌多见约80%)
4】结缔组织病5】代谢性疾病6】全身性疾病
7】心脏损伤后综合征(自身免疫反应)8】药物反应
9】放射线照射10】创伤11】先天性
心包疾病分类法
1】根据心包病损原因是否原发于心包;分为原发性和继发性心包疾病
2】据起病过程分为急性和慢性心包疾病
3】根据主要病理表现分为纤维蛋白性心包炎、心包填塞和缩窄性心包炎
4】按临床表现分为急性心包炎、慢性心包积液、粘连性心包炎、亚急性渗出性缩窄性心包炎和缩窄性心包炎
急性心包炎
一、急性心包炎是由由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起心包脏层和壁层急性炎症引起的综合征。临床特征包括胸痛、心包摩擦音和一系列异常心电图变化。病因大都继发于全身性疾病。
二、急性心包炎病因
1.急性非特异性:
2.感染:病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体
3.自身免疫:风湿热及其他结缔组织疾病,如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎;心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺等
4.肿瘤:原发性、继发性
5.代谢疾病:尿毒症、痛风
6.物理因素:外伤、放射性
7.邻近器官疾病:急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死
近年来急性心包炎的病因学有所变化,病毒感染、肿瘤及心肌梗死性心包炎发病率明显增多而风湿热、结核及细菌感染减少。
三、病理生理
按病理变化急性心包炎可分为纤维蛋白性和渗出性二种。
1.纤维蛋白性心包炎:在急性期心包脏壁层上有纤维蛋白、白细胞急少许内皮细胞的渗出,此时尚无明显液体积聚。
2.渗出性心包炎:随后如液体增加,则转变为渗出性心包炎,常为浆液纤维蛋白性,液体量可由100ml 至2~3L ,多为黄而清的液体;积液一般在数周至数月内吸收,但可伴随发生壁层与脏层的粘连、增厚及缩窄。液体也可在较短时间内大量积聚引起心脏压塞。
急性心包炎时,心外膜下心肌有不同程度的炎症变化,如范围较广可称为心肌心包炎。此外,炎症也可累及纵隔、横膈和胸膜。
纤维蛋白性——纤维蛋白、白细胞、内皮细胞
渗出性―― 1】混有红细胞:血性; 2】中性粒细胞:脓性; 3】内皮细胞:浑浊 正常时心包腔平均压力接近于零或低于大气压。
急性纤维蛋白性心包炎或少量积液不致引起心包内压力升高,故不影响血流动力学;
但如液体迅速增多,心包无法伸展以适应其容量变化,使心包内压力急剧上升,即可引起心脏受压,导致心室舒张期充盈受阻,并使周围静脉压升高,最终使心排血量降低,血压下降,构成急性心脏压塞的临床表现。
心包积液量增加——心肌受压——心室充盈受限——周围静脉压升高、心排血量降低、血压下降
1.病理解剖 早期表现为心包的脏层和壁层
的炎症反应,出现含有纤维蛋白沉积和多核
白细胞聚集组成的黏稠液体,称为纤维蛋白
性或干性心包炎;由于病因的不同或病程的进展,渗出物中液体增加,液量可多至2~3L ,
称为渗出性或湿性心包炎。
心包炎的渗液可为纤维蛋白性、浆液血性或
化脓性等。
炎症反应常累及心包下表层心肌,少数严重者可累及深部心肌,称为心肌心包炎。心包炎愈合后可残留细小斑块或遗留不同程度的粘连;如炎症累及心包壁层的外表面,可产生心脏与邻近组织胸膜,纵隔和膈肌的粘连。
急性纤维素性心包炎的渗出物,常可完全溶解吸收,或较长期存在;亦可机化,为结缔组织所替代形成瘢痕,甚至引起心包钙化,最终发展成缩窄性心包炎。
2.病理生理 急性纤维蛋白性心包炎不影响血流动力学,而心包积液是急性心包炎引起一系列病理生理改变的主要原因。如果渗液进展缓慢,由于心包过度伸展,心包腔内虽容纳1~2L 液体而不增加心包内压力,这种不伴有心脏压塞或心包填塞的心包积液病人可没有临床症状。如果渗液的急速或大量蓄积。使心包腔内压力上升,当达到一定程度就限制心脏扩张,心室舒张期充盈减少,心搏量降低。此时机体的代偿机制通过升高静脉压以增加心室的充盈;增加心肌收缩力以提高射血分数;加快心率使心排量增加;升高周围小动脉阻力以维持血压。如心包渗液继续增加,心包腔内压力进一步提高达到右房右室舒张压水平,其压差等于零时,心脏压塞或心包填塞即可发生,一旦心包腔内压和右室压力升至左室舒张压水平时,上述代偿机制衰竭而出现明显心脏压塞表现,即升高的静脉压不能增加心室的充盈,射血分数因而下降;过速的心率使心室舒张期缩短和充盈减少,而致心排血量下降;小动脉收缩达到极限,动脉压下降至循环衰竭,而产生心源性休克。心脏压塞的发生,除取决于心包积液的容量、蓄积速度外,还与心包的韧性及心肌功能状态等因素有关,如心包纤维化、增厚或肿瘤浸润等使心包腔不能因渗液的产生和增加而相应地伸展,也易发生心脏压塞。 四、临床表现
一】纤维蛋白性心包炎 1.症状:
心前区疼痛:以急性非特异性心包炎及感染性心包炎明显;
1】疼痛部位:位于心前区,可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛部,也可达上腹部(与心绞痛
病理渗出(纤维蛋白、白细胞、内皮细胞)
好转
纤维蛋白性心包炎
渗出性心包炎(浆液纤维蛋白性)心包填塞吸收壁层与脏层粘连、增厚及缩窄