(必备)17- 低磷骨软化

❖ 至今全球报道350余例 ❖ 男女患者之比为1:1.1 ❖ 发病年龄2～86岁为多见，均值45±16岁 ❖ 病程1.5～28年，均值为6.7年 ❖ 临床表现为骨痛，乏力及肌无力，最常见的疼痛部位是胸肋骨、
❖ 肾脏排磷增加：获得性（药物？肿瘤？） 既往史：慢乙肝病史5年，一直服用阿德福韦酯治疗。
阿德福韦酯相关低磷骨软化
❖2008年Lee HJ等报道首例低剂量阿德福韦酯致低 血磷性骨软化症，至今全球报道40余例
❖ 主要集中在东亚。
阿德福韦酯肾损害的机制
❖ 肾近曲小管阴离子转运蛋白-1（HOAT-1） 对药物的聚集作用及药 物对线粒体的毒性作用相关。
由腰背痛引发的……
山东省立医院风湿免疫科 张立民
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病例一 ❖ 患者女，58岁， ❖ 现病史：腰背痛及多关节痛7月，加重2月
累及双踝、双膝关节 夜间翻身困难 劳累、负重后加重 ❖ 既往史：慢乙肝病史5年，一直服用阿德福韦酯(10mg/d)治 疗。
❖ 查体：胸骨、肋骨压痛，骨盆挤压痛，双“4”字征（+）。
• 胸椎X线：骨质疏松、骨小梁模糊；椎体轻度双凹样变
• 骨扫描：颅骨、脊柱及四肢长骨骨皮质普遍放射性增高，双肘 、膝、踝对称性放射性增高.
骨质疏松、骨小梁模糊；椎体轻度 双凹样变
颅骨、脊柱及四肢长骨骨皮质普遍放射性 增高，双肘、膝、踝对称性放射性增高
病例二
❖ 辅检：
• ESR 、CRP（-）
• HLA-B27(-)，RF(-)
肿瘤相关低磷骨软化
Tumour-induced osteomalacia，TIO
❖ 肿瘤性骨软化症(tumor-induced osபைடு நூலகம்eomalacia，TIO)是一种临 床罕见的伴瘤综合征，由McCance于1947年首次报道，至今全世 界报道300余例。
❖ 本病的发病机制尚未完全明确。 ❖ 目前认为与成纤维细胞生长因子-23(fibroblast growth factor 23，FGF-
低磷骨软化
由于各种原因 导致血磷减低， 引起骨垢生长板已经闭合 的骨基质矿化障碍。
❖正常值 0.97-1.45mmol/l ❖低磷血症 轻度 0.8-0.96；中度 0.3-0.8；重度 <0.3 ❖ 发生机制
• 摄入减少：营养不良、氢氧化铝等 • 重新分布：碱中毒 • 排泄增加（肾脏）：遗传性、获得性（药物、肿瘤）
❖ 一旦确诊阿德福韦酯致低血磷性骨软化症，应立即停药。并 口服中性磷溶液、补钙及活性维生素。饮食方面，因牛奶中 含磷丰富，故应嘱咐患者每日饮牛奶500ML。
❖ 文献报道，停药及补磷治疗后12-15周患者血磷正常，症状 缓解,预后良好。
病例二 ❖ 肾脏排磷增加：获得性（药物？肿瘤？）
查体：左小腿下端外侧4*4cm质硬肿物
❖ 躯体疾病
感染 肿瘤
代谢性疾病
病例一
❖ 辅检：
• ESR 、CRP（-）
• HLA-B27(-)，RF(-)
• 尿常规：PH6.0，蛋白++，尿糖++，24h尿磷↑
• 生化：血钙（-），ALP 283mmol/L
•
血磷0.52 (N 0.83-1.48mmol/L)
• PTH(-)
• 骨密度：骨质疏松，T值-3.2SD
23)在肿瘤组织中过度释放有关。FGF-23主要通过调节肾脏钠-磷共转运蛋白 Ⅱa(NaPi Ⅱa)和1α羟化酶的活性而参与肾脏磷酸盐代谢过程。当肿瘤细胞 过度合成FGF-23，可使肾脏近曲小管内NaPiⅡa表达显著降低，从而减少肾脏 对磷的重吸收，增加尿磷排出。此外，FGF-23增多还可抑制1α羟化酶的生成 及活性，导致活性维生素D生成不足，也会导致血磷水平降低。 ❖ 其他调磷因子如细胞外基质磷酸糖蛋白(MEPE)和卷曲相关蛋白(FRP4)。
• 当阿德福韦酯以原型经肾脏排泄时，可被HOAT-1主动摄取、聚集， 在肾近曲小管部位形成较高的药物浓度。
• 阿德福韦酯对人线粒体DNA聚合酶具有弱抑制作用，故这种较高浓 度的阿德福韦酯可导致肾近曲小管线粒体功能失调，影响肾近曲小 管的重吸收和分泌功能，严重时可致肾小管细胞坏死
❖ 临床上表现为肾脏近曲小管功能障碍，如低血磷、高尿磷、肾小管 酸中毒、范可尼综合征，进而出现骨质疏松、骨软化。
病例二 ❖ 患者男，57岁， ❖ 现病史：腰背痛2年，发现左小腿肿物2月
夜间翻身困难 劳累、负重后加重 双髋痛，行走困难 身高下降5cm ❖ 既往史无殊。 ❖ 查体：轮椅推入，胸骨、肋骨压痛，双“4”字征（+），双下 肢肌萎缩，左小腿下端外侧4*4cm质硬肿物。
腰背痛原因 ❖ 机械性疾病（~90%） 脊柱关节炎
• 尿常规(-) ，24h尿磷↑
• 生化：血钙（-），ALP 156mmol/L ， PTH(-)
•
血磷0.45 (N 0.83-1.48mmol/L)
• 骨密度：骨质疏松， T值-4.4SD
• 胸腰椎X线：骨质疏松，T11楔形变
• 骨扫描：双侧股骨头放射性增高，肋骨及脊柱多发放射性增高区
• SIJMRI：双侧股骨头坏死，骨质疏松
见的疼痛部位是肋骨、腰部、骶髂关节、双膝关节、踝关节、足后跟、 足趾关节 ❖ 患者影像学检查骨密度降低或骨质疏松，假性骨折或骨折，骨扫描示出 现骨代谢异常。 ❖ 确诊前被误诊为骨质疏松症、风湿免疫性疾病、强直性脊柱炎、肋软骨 炎、跟腱炎、筋膜炎、肋间神经痛等
❖ 因此服用阿德福韦酯的患者一旦出现骨痛，要引起医生充分 重视，完善检查，与骨质疏松症、风湿免疫性疾病、强直性 脊柱炎、肋软骨炎、内分泌代谢性疾病等仔细鉴别，减少误 诊的发生，减轻患者的痛苦。
共同特点 • 血磷 尿磷
ALP
• 血钙、PTH(-)
• 骨质疏松
代谢性骨病
低磷骨软化
钙磷代谢 ❖ 分布 ：骨骼 98 % Ca2+ ，85 % P ❖ 调节：1,25(OH)2-D3；PTH；CT ❖ 血清中[Ca]×[P]=35-40
>40 钙磷以骨盐形式沉积在骨组织
<35 (-)骨盐钙化 (+)骨盐再溶解-佝偻病/骨软化症
阿德福韦酯相关低磷骨软化
Eguchi H, et al. Intern Med. 2014;53(3):233-7.
❖ 男女患者之比为3 ～ 4：1 ❖ 本病的发生尤以22～74岁为多见，均值56岁 ❖ 患者首次症状出现时间主要集中在13～48个月，均值为36个月 ❖ 临床表现为进行性加重骨痛，多数患者有3个及3个以上疼痛部位，最常