肥胖病人麻醉.

肥胖病人的麻醉

肥胖病人的麻醉

汕头大学医学院第一附属医院程明华

患者，女性，35岁，身高157cm，体重113kg。因反复发作性右上腹疼痛2年，加重1周诊断为胆石症，拟行腹腔镜胆囊切除手术而入院。患者一般情况尚可，有活动后心慌、气急，经系统检查未显示有心肺器质性疾病存在。

一、肥胖的定义及分类

1.什么是肥胖？

肥胖是由于能量摄入长期超过机体的消耗，体内脂肪过度积聚使体重超过正常范围的营养及代谢障碍性疾病。肥胖可引起呼吸、循环等系统一系列病理生理改变，使心肺储备、机体代偿及应激能力下降，从而使麻醉处理难度及危险性增加。

2.肥胖程度应如何估计？

目前有两种估计方法应用较为普遍：

2⑴体重指数（body mass index，BMI），即体重（kg）/身高平方（m）。此法被认

为是可靠的肥胖估计指标，其正常值为10～20。可根据测定值判定肥胖严重程度：

20～30——轻度肥胖

31～35——中度肥胖

36～40——重度肥胖

40～50——病态肥胖（morbid obesity，MO。即超过正常体重的2倍）

〉50——病人多出现低通气综合征及Pickwickian综合征。

由上可知，BMI值越大，体内堆积的脂肪量亦必随之越高。

⑵皮脂厚度测定：用皮脂厚度标尺，在①三头肌处，即肩、肘的中点、上肢的后面，捏起皮肤，测其厚度，从这里测得的值，多数偏低；②肩岬部位，正对肩岬下角的下缘，捏皮测量。此处所测值，常与BMI值相接近。根据皮脂厚度所测结果，对照真正的脂肪量，误差不超过10%。这说明用皮脂厚度方法以估计脂肪多少，较为可靠。其结（mm）（%）

4～5

10

15

20

35

40

9～10 16 21 27 33 50 正常体重 10% 15% 20% 25% 40% 不胖体重稍超轻度肥胖中度肥胖重度肥胖病态肥胖乃至带⑴以躯干为主的肥胖，又称男性样肥胖，腰臀比例，女性＞0.9，男性＞0.8；以臀部及大腿为主的肥胖，又称女性样肥胖。男性样肥胖的糖尿病、高血压、心血管病及高氧耗的发生率远大于女性样肥胖。

⑵大部分肥胖病人的PaCO2仍在正常范围，为单纯肥胖；有5%～10%病人可出现低通气量及高CO2血症，即所谓肥胖性低通气量综合征（OHS）或匹克威克综合征（Pickwickian Syndrome）

二、肥胖的病理生理

肥胖病人的麻醉

1.肥胖对呼吸功能有何影响?

肥胖患者的呼吸储备功能在术前即处于相对低下的状态：严重肥胖患者由于皮下脂肪积聚，同时内脏器官周围也围绕着大量脂肪组织，常使患者腹部膨隆、胸椎后伸、腰椎前凸，由此可导致肋骨运动受限、胸廓相对固定、膈肌抬高，限制了患者的呼吸运动。同时由于腹壁饱满、重量增加，也限制了腹式呼吸动作。另外，胸部大量脂肪堆积，使胸廓顺应性降低。随着胸—肺顺应性下降和肺泡通气量降低，患者的呼吸作功明显增加，呼吸效率降低。为降低呼吸作功，患者常取较低的潮气量呼吸，更使补呼气量（ERV）及肺总量减少、功能余气量（FRC）降低。麻醉诱导后可使FRC进一步降低，而正常体重患者麻醉诱导并不导致FRC的明显下降。麻醉诱导后FRC的降低可通过以下经验公式估计：

FRC（诱导后/麻醉前）＝[137.7-164.4×（体重/身高）]×100%

体位变化对肺容量的影响更为严重，特别是在仰卧位时，肺顺应性进一步降低。患者术前即可出现明显的通气/血流比失衡，导致PaO2低下。吸空气时PaO2的变化与年龄有关：①非肥胖者：PaO2(mmHg)=107-0.43×年龄(岁)；②肥胖者：PaO2(mmHg)=105.1-0.9×年龄(岁)；③坐位肥胖者：PaO2(mmHg)=83.7-0.29×年龄(岁)。肥胖者伴有通气量低及高碳酸血症者称为肥胖性低通气综合征（OHS）

肥胖患者PaCO2的变化大致可分为三类：①PaCO2为35mmHg，多见于轻度肥胖者，因低氧致过度通气所致；②PaCO2 > 40mmHg，多见于老年或病态肥胖者，为肺泡通气量减低所致；③PaCO2白昼正常或稍低，夜间显著升高，多见于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者。

2.肥胖对心血管功能有何影响?

肥胖患者绝对血容量升高，但体液量减少，所以血容量占体重的百分比是下降的，血容量可以低至45ml/kg。过大的体重使机体代谢需求增加，心排出量（CO）增加。体重（脂肪组织）每增加1kg，CO约增加0.1L/min。CO的增加主要靠增加每搏量（SV）来实现，而心率正常或稍低。肥胖者的每搏指数（SI）和每搏作功指数（SWI）指数与非肥胖患者相比并没有太大的变化，这意谓着患者

的SV和SW占体重的百分比是增加的，心脏储备功能也是降低的。SV和SWI 的长时间增加可导致左室扩张和肥厚。

血压与体重多呈正相关，肥胖者发生低氧血症时可反射性致交感神经兴奋性升高，使外周血管阻力升高，重者甚至可发生左心衰。

慢性低氧血症、高碳酸血症和／或肺血容量增加，可致慢性肺动脉高压甚至右心衰。肥胖者需氧量的增加，降低了心血管储备能力，并限制了对运动的耐力。

肥胖患者心律失常的发生率增加，其诱发因素为：心肌肥厚、低氧血症、心脏传导系统的脂肪沉积、利尿剂所致的低钾血症、冠心病发病率增加、儿茶酚胺增加以及合并OSAS等。

3.肥胖对内分泌及代谢功能有何影响?

为了维持稳定的体重，肥胖病人摄入的热量必须大于正常人，从而影响机体的内环境稳定，导致糖耐量异常和糖尿病发生率增加，尤其以男性样肥胖最为多见，术前应常规进行空腹血糖、糖耐量及尿酮体检查。

肥胖病人代谢的基本问题是总的绝对耗氧量和二氧化碳产生量随组织总重量增加而增加。代谢的增加与体重及体表面积呈线性相关。但肥胖者的基础代谢率在正常范围内。

4.肥胖对消化功能有何影响?

肥胖患者的腹内压随体重增加而上升，促进裂孔疝的发生。加上肥胖患者胃容量的扩大，使其在围手术期发生返流误吸的可能性增高。择期手术行全麻诱导时，90%的肥 2

肥胖病人的麻醉

胖病人胃液容量＞25ml，胃液pH＜2.5，当出现误吸时，易发生酸性吸入性肺炎，尤其产妇更为常见。

肥胖与脂肪肝的发生及其严重性关系最为密切，发生非酒精性脂肪性肝病的机率明显增加。肥胖患者中肝脏组织学改变及肝功能异常都比较常见，而丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高是最常见的肝功能异常。但多数单纯性肥胖患者的肝脏清除功能一般不受影响。

5.肥胖对咽部的解剖生理功能有何影响?

肥胖患者常合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS）或阻塞性睡眠呼吸浅慢（OSH）。据报道，美国中年男性和女性中OSAS的发病率分别高达4%和2%，其中约60%～90%为肥胖者。因而肥胖是OSAS最常见的致病因素。肥胖导致OSAS或OSH的原因主要有两方面：首先，肥胖者的脂肪组织在咽部堆积可使咽腔狭窄。脂肪组织在咽部堆积最明显、也是最重要的部位是咽侧壁，使咽部在呼吸时的开放度下降。同时，这些松弛的组织在吸气相负压作用下更易产生软腭与会厌之间柔软的口咽壁塌陷，加重气道梗阻的风险。另外，由于肥胖患者颈部和