申请单位基本情况表
排污许可证申请表_3
排污许可证延续单位需附相关材料（按以下顺序申报）本单位提交材料客观真实, 并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）年月日山西省排放污染物许可证申请表申请单位:联系人:联系方式:电子邮箱:（以上各项均为必填项）山西环境保护厅制二、产品产量及原辅材料消耗情况燃料煤: 万吨／年, 热值: 兆焦／吨, 硫份: %, 灰份% 燃料油: 万吨／年, 硫份: %燃料气：万吨／年, 硫份：%四、用水基本情况计量单位: （万吨／年）五、废水排放总表计量单位: （万吨／年）六、废气排放总表计量单位: （万标立方／年）（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算十一、生产工艺流程简图（此表可续）十二、废水处理工艺流程简图（此表可续）十三、废气处理工艺流程简图（此表可续）十四、环保部门审核意见填报说明《排放污染物许可证申请表》: 由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报, 一式二份, 其中一份报环保部门, 作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。
一、申请单位基本情况（表一）:《生产总值》: 为本次申请前一年度实际创造的主营业务、副营业务和营业外业务总值。
《利税》: 为本次申请前一年度实际实现的利税总额。
《生产天数》: 为本次申请前一年度主营业务实际生产天数。
《年末职工人数》：为本次申请前一年年末在职正式职工总人数, 不包括离退休人员、待岗人员、下岗人员和临时工。
《年末固定资产》: 为本次申请前一年年末的固定资产帐面净值。
二、产品产量及原辅材料消耗情况（表二）:本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前两位的产品和该产品使用的主要原辅材料。
原辅材料超过4种的, 只填报消耗量最大的4种。
两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的, 可以合并填报并注明。
单位(企业)基本情况表
180
版权登记
160
植物新品种
申请
0
登记
0
商标
申请
0
注册
0
著名商标
0
中国驰名商标
0
0．国家科技产业化基地内企业5．科研院所整体转制企业
1．认定的高新技术企业6．国家高新区内的企业
2．高等院校办的企业7．孵化器内的企业
3．科研院所办的企业8.其他
4．海外归国留学人员办的企业
单位需要说明的问题：无该项内容
申报课题
技术领域
( )(请将下列符合领域情况的代码填入空格内，最多填2项)
1.电子与信息3.先进材料5.资源与环境7.绿色农业
单位（企业）基本情况表
单位（企业）名称
注册地
上海市
统一社会信用代码
原单位（企业）代码
通讯地址
邮编
单位（企业）
法人代表情况
姓名
性别
■身份证号□护照□军官证
最高
学历
任现职
时间
电话
博士研究生
联系人
电话
传真
科研部门
电子邮件
开户名、开户银行
帐号
信用等级
AA
单位隶属
(02)01.中央单中大学本科以上人员数
84人
企业上年末财务情况，新企业填写申报前一月的财务情况
企业注册资金
500万元
其中外资（含港澳台）比例
/％
企业总收入
35681万元
企业净利润
/万元
产品销售收入
/万元
企业创汇总额
/万美元
总资产
90512万元
总负债
23398万元
企 业
备案申请表
备案申请表
申请单位：_____________________
单位地址：_____________________
邮编：_____________________
一、申请单位基本情况
1.单位名称：
2.法定代表人（负责人）姓名：
3.组织机构代码：
4.单位性质（国有/集体/私营/外资等）：
5.所属行业（需要标注国家行业代码）：
6.注册资本（万元）：
7.员工人数（人）：
8.主要产品或服务：
9.近三年销售额（万元）：
10.单位营业执照（或企业法人营业执照）扫描件：
11.单位组织机构代码证扫描件：
二、备案事项
1.备案事项名称：
2.备案事项性质：
3.备案事项涉及的行业类别（需要标注国家行业代码）：
4.备案事项具体内容（包括但不限于备案范围、备案条件、备案依据等）：
5.备案事项的原因和意义：
三、备案申请材料清单
1.申请表（本文档）；
2.单位营业执照（或企业法人营业执照）扫描件；
3.单位组织机构代码证扫描件；
4.单位最近三年的财务报表；
5.其他相关资料（如市场调研报告、人员资质证明等）。
四、法定代表人（负责人）签字确认
法定代表人（负责人）签名：____________
日期：____________
备注：请将申请材料一并邮寄或递交至以下地址：
地址：_____________________
邮编：_____________________
申请单位请妥善保管好相关文件和材料的原件和复印件，谢谢配合。
雨露计划培训补贴申请表
雨露计划培训补贴申请表
一、申请单位基本情况
1.单位名称：
2.单位地址：
3.单位性质：
4.法定代表人/负责人：
5.联系方式：
6.单位简介：
二、申请项目概况
1.项目名称：
2.项目内容：
3.项目目的：
4.项目实施地点：
5.项目预期效果：
6.项目实施时间：
7.项目预算：
8.其他相关资料：
三、补贴申请理由
1.培训需求分析及培训对象：
2.培训目标分析及落实情况：
3.培训方案及参与人员安排：
4.希望获得的补贴金额及用途说明：
5.其他补充说明：
四、申请资料
1.单位营业执照复印件：
2.法定代表人/负责人身份证复印件：
3.项目计划书：
4.单位近三年财务报表：
五、申请人及单位声明
1.本次补贴的相关资料和信息真实、合法、准确；
2.如有不实资料，愿意承担相应法律责任；
3.接受专家进行审查和评估；
4.承诺本次补贴所得将用于项目相关费用。
以上为雨露计划培训补贴申请表内容，本单位郑重声明所提供的相关资料和信息真实合法。
如有造假，愿意承担相应法律责任。
特此申请。
申请单位（盖章）：
法定代表人/负责人签字：
申请日期：年月日
注意事项：
1.申请资料请统一装订，备好各项证明材料和相关文件；
2.请仔细填写每一项内容，确保准确无误；
3.申请材料请亲自送至相关部门，或采用快递方式邮寄；
4.申请通过后，请按规定使用补贴资金并及时进行报账。
第二章项目申请单位基本情况
第二章项目申请单位基本情况2.1企业概况2.1.1基本情况武汉市天畅车辆灯具有限公司是一家专业从事车辆配套灯具及其他内置零部件加工的生产企业。
企业成立于1986年6月，注册资本41.4万元，注册地是为武汉市江夏区黄家湖大道，企业注册类为集体所有制，法定代表人胡爱荣，经营范围主要为列车灯具制造及加工。
目前，企业共有员工100人，其中大专以上学历35人占总人数的35%，中级以上职称员工26人，占总员工数的26%。
企业总资产1085万元、总负债414万元、年总收入1857万元、净利润189万元、上缴税金6万元。
武汉市天畅车辆灯具有限公司拥有二十多年的生产历史经验和技术，现已通过ISO9001；2000及国家强制性3C产品认证，具备一定的研发能力。
企业以“抓质量、求生存、抓管理、求效益”为经营理念，严格管理，刻苦经营，多年来保持了良好的发展态势，近年来，企业逐渐加大了研发投入，企业经营产品增加到几十个品种。
由于产品性能稳定，经营状况良好。
企业经营效益逐年增长。
多年来，凭借“合标准、零缺陷、高满意”的产品质量，武汉天畅车辆灯具有限公司于全国各铁路车辆工厂、各铁路局材料厂、上海江森鹤华车零总件公司、长江车辆公司、以及总后3303工厂、9603工厂均保持着良好的长期合作关系。
展望未来，随着我国高速铁路建设和汽车工业的快速发展，武汉天畅车辆灯具有限公司决心不断开拓创新，进一步提升专业化、规模化制造水平，以优异的产品和完善的服务为我国铁路和汽车工业做出应有的贡献。
2.1.2企业经营状况近几年来，武汉天畅车辆灯具有限公司步入快速发展的轨道，生产规模逐年扩大，营业收入逐年大幅度攀升，盈利能力逐年增强，企业目前正处于一个稳固发展阶段，企业近三年经营状况见表2-1。
2.1.3改造前企业年能源及资源消耗量项目实施前的主要能源种类为电力和水。
电能主要用于生产、检测、控制设备及照明等，年耗量为16万kwh；水资源消耗主要用于清洗模具用水及办公生活用水，年耗量为1100 m³。
无废细胞建设申请表
无废细胞建设申请表尊敬的有关部门：我是某某公司的负责人，特此向贵部门提交一份《无废细胞建设申请表》，希望能够得到贵部门的支持和批准。
一、申请单位基本情况单位名称：某某公司单位性质：私营企业注册资金：XXX万元单位地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号联系人：XXX联系电话：XXX电子邮箱：XXX二、项目基本情况项目名称：无废细胞建设项目项目内容：本项目旨在建设一个无废细胞生产线，通过引进先进的生产设备和技术，实现生产过程中废弃物的最小化，达到无废细胞的目标。
项目规模：预计投资XXX万元，占地面积XXX平方米。
项目地点：XXX市XXX区XXX街道XXX号项目建设周期：预计XX个月项目预计产值：XXX万元/年项目预计就业人数：XX人三、项目背景和意义随着社会经济的快速发展，环境污染问题日益突出，废弃物的处理和回收利用成为了当务之急。
本项目的建设旨在通过引进先进的生产设备和技术，实现生产过程中废弃物的最小化，达到无废细胞的目标。
这不仅可以减少对环境的污染，还可以节约资源，提高生产效率，降低生产成本，具有重要的经济和社会意义。
四、项目可行性分析1. 技术可行性：本项目引进的生产设备和技术已经在国内外得到广泛应用，具有成熟的技术基础和可靠的操作经验。
2. 经济可行性：本项目的投资回报率高，预计在短期内即可收回投资，并且具有较高的盈利能力。
3. 社会可行性：本项目符合国家环保政策，有利于改善环境质量，提高人民群众的生活质量。
五、项目实施方案1. 建设内容：本项目主要包括生产设备的采购、厂房的改造、生产线的搭建等。
2. 建设进度：按照项目建设周期，分阶段进行，确保项目能够按时完成。
3. 资金筹措：本项目的资金主要通过自筹资金、银行贷款等方式筹措。
4. 人员安排：根据项目规模，合理安排生产人员和管理人员，确保项目的顺利进行。
六、项目风险分析1. 市场风险：由于无废细胞建设项目在国内尚属新兴产业，市场需求和竞争情况存在一定的不确定性。
危险化学品重大危险源核销申请表
危险化学品重大危险源核销申请表一、申请单位基本情况单位名称：xxxx地址：xxxx联系电话：xxxx邮政编码：xxxx二、危险化学品存储和使用情况1.单位总体情况序号危险化学品名称存储位置存储量（吨）使用工艺使用量（吨/年）1xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx 2xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx ………………………………2.主要危险化学品储罐情况序号储罐材质储罐容积（m³）储存液位（m）装卸管径（mm）附件安放情况1xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx 2xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx ………………………………3.主要危险化学品管道情况序号管道材质输送液体管道径（mm）管道长度（m）管道连接方式1xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx 2xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx ………………………………三、企业管理措施措施内容是否采取效果安全管理制度是否已制订、实施、评价是/否xxxx 安全生产管理组织架构、职责是否明确是/否xxxx 各级管理人员职业健康安全教育培训情况是/否xxxx 员工职业健康安全教育培训情况是/否xxxx 危险化学品安全技术措施是否落实是/否xxxx 安全生产设施是否符合规定的技术标准、安全标志、标牌、标识等是否齐全是/否xxxx 管理制度、操作程序、警告和标志是否得到有效控制是/否xxxx 事故应急救援措施是否落实是/否xxxx四、危险源管控措施危险源在用情况预防、控制、减轻措施安全状况评价危险源在用情况预防、控制、减轻措施安全状况评价储罐使用掌控储罐操作人员人数、提高其岗位技能、设置温度、压力报警装置、设置液位表、防静电接地xxxx管道使用加强管道巡检，定期清洗管道，设置泄漏报警装置xxxx其他危险源使用 (xxxx)五、核销申请人信息申请人姓名申请人联系电话申请日期xxxx xxxx xxxx六、审核意见审核意见：xxxx 审核人：xxxx 审核日期：xxxx注：本申请表主要用于危险化学品重大危险源管理核销申请，如实填写信息，不得造假。
申请单位的基本情况表
单位名称
通信地址
邮政编码
法人及联系
电话
姓 名
办公电话
移动电话
联系人及联系电话
姓 名
办公电话
移动电话
单位传真
电子邮箱
注册资金
经营许可证号
业务许可范围
业务许可年限
统一信用代码证编号
拟申请的码号
位长
是使用范围
拟申请码号的服务对象
原有码号
原有码号使用范围
原有码号用途
拟申请码号准备接入的单位
□中国电信 □中国网通 □中国移动
□中国联通 □中国铁通 □中国卫通
要求配合制作局数据单位
□中国电信 □中国网通 □中国移动
□中国联通 □中国铁通 □中国卫通
申请单位情况介绍
易制毒申请表及填写说明【范本模板】
申请编号:受理编号：申请日期:受理日期:非药品类易制毒化学品生产、经营申请书第三类经营许可申请单位经办人联系电话传真填写日期国家安全生产监督管理总局制样目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可（备案)申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。
填写说明一、本申请书封面“申请编号"、“申请日期”、“受理编号"、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类"或“第三类”、“生产”和“备案"的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时,在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时,在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时,在申请书封面上标识“第一类"、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√"并使用表1、表4、表6进行填报；三、本申请书表格的填写方法:本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
排污许可证申请登记表【范本模板】
（申请临时排污许可证不需提交)
5. 建设项目落实环评批复文件批复意见的自查报告（申请临时排污许可证的提供)
6. 规范设置的排污口照片及登记证
7．污染物排放总量控制指标交易凭证
（通过交易获得的提供）
8．排污权核定审查意见
(《福建省主要污染物排污权指标核定管理办法（试行）》规定应核定排污权的现有排污单位，在本《通知》印发后第一次申请办理排污许可证时应提供）
福建省排污许可证申请登记表
（以下内容,没有的应填写“无”或“/”）
申请类别： 排污许可证 □ 临时排污许可证 □
一、申请单位基本情况（申请单位填写)
单位名称(公章）
组织机构代码证号
营业执照注册号
行业代码名称
单位地址
邮政编码
中心位置经、纬度
法定代表人、联系电话
环保联系人、联系电话
项目类型
1、新建项目□; 2、现有项目□;
是否规范
主要污染物排放情况
（填写排放现状:浓度、总量等)
主要生产工艺
（可附页)
水污染物处理方式（处理工艺、处理能力）
（可附页）
气污染物处理方式(处理工艺、处理能力）
（可附页）
其他
三、申请单位提交的相关材料（申请单位填写）
名称
是否已提交
备注
1．工商营业执照
2．组织机构代码证
3．建设项目环境影响评价批复意见
3、改、扩建项目□
环评审批部门、文号、时间
环评验收部门、文号、时间
突发环境事件预案制定
新鲜用水量(万吨/年）
能源消耗量
(万吨标煤/年）
二、污染物排放情况(申请单位填写）
平安单位申报表填写范本
平安单位申报表填写范本
一、申报单位基本情况
单位名称：XXXXXX
单位地址：XXXXXX
联系人：XXXXXX
联系电话：XXXXXX
二、平安单位建设情况
1.组织领导情况
单位成立了平安单位建设领导小组，由主要负责人任组长，明确专人负责平安单位建设工作，定期召开会议研究部署平安单位建设工作，制定具体措施并抓好落实。
1.制度建设情况
单位建立健全了各项安全管理制度，包括安全值班、安全检查、消防安全管理、应急处置等制度，并严格执行。
同时，定期开展安全培训和演练，提高员工的安全意识和应急处置能力。
1.安全防范情况
单位加强了人防、物防、技防措施的落实，配备了相应的安全防范设施和器材，定期进行检查和维护。
同时，积极开展
安全隐患排查整改工作，及时消除安全隐患，确保单位安全稳定。
1.矛盾纠纷调处情况
单位建立健全了矛盾纠纷排查调处机制，及时发现和化解矛盾纠纷。
同时，积极配合有关部门开展调解工作，有效维护了单位内部的和谐稳定。
1.宣传教育情况
单位积极开展平安建设宣传教育活动，通过多种形式普及安全知识，提高员工的安全意识和法律意识。
同时，加强了对新员工的教育培训工作，确保新员工能够快速融入单位的安全文化。
三、申报理由和承诺
综上所述，我单位符合平安单位申报条件，现申请认定为平安单位。
我单位承诺将进一步加强组织领导、完善制度建设、强化安全防范、深化矛盾纠纷排查调处和宣传教育工作，为维护社会稳定做出更大的贡献。
安全生产标准化评审申请表
安全生产标准化评审申请表
安全生产标准化评审申请表
单位名称：
申报单位：
一、评审单位基本情况
1.单位名称：
2.单位类型（如有）：
3.单位性质（如有）：
4.单位地址：
5.联系电话：
6.邮政编码：
7.负责人姓名及职务：
8.联系人姓名：
9.联系人电话：
10.联系人邮箱：
二、申报项目基本情况
1.项目名称：
2.项目所处行业：
3.项目是否已取得相关资质及证书（如有，请注明）：
4.项目是否通过其他评审（如有，请注明评审类型及结果）：
三、评审项目选择
1.申报的评审项目类型：
（）安全生产管理体系认证评审
（）安全生产标准化体系评审
（）安全生产标准体系建设评审
（）其他，请注明：
四、申请理由和目标
1.申请理由：
2.目标要求：
3.应用范围和范围说明：
五、提供的材料清单
1.营业执照复印件：（盖鲜章）
2.组织机构代码证复印件：（盖鲜章）
3.安全生产许可证复印件：（盖鲜章）
4.相关资质证书复印件：（盖鲜章）
5.项目资料：（包括项目计划、资金投入、计划表等）
6.其他相关材料：
六、保密声明
本评审申请表所涉及的信息及材料，根据相关法律法规进行保密，并严禁向外泄露。
如因违反保密规定造成损失，由申请单位承担全部责任。
备注：以上内容如有不适用，请注明或删除。
申请单位（盖章）：
申请日期：年月日。
排污许可证申请表(造纸)
排污许可证申请表（试行）（首次申请）单位名称：注册地址：行业类别：造纸生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日一、排污单位基本情况表1 排污单位基本信息表（2）xxxx年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。
（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。
（7）总磷、总氮控制区是指《关于印发生态环境保护规划的通知》（〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。
（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。
（9）是指各级设立的工业园区、工业集聚区等。
（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。
（11）对于按照《关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（〔2013〕41号）和《办公厅关于加强环境监管执法的通知》要求，经地方依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。
（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，应选择“重点”，简化管理的选择“简化”。
（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。
药品销毁申请表
药品销毁申请表一、申请单位基本情况1. 单位名称：____________________2. 单位地址：____________________3. 联系人：____________________4. 联系电话：____________________5. 邮箱地址：____________________二、药品销毁原因（以下内容请详细阐述，字数不少于2000字）1. 药品名称：____________________2. 药品规格：____________________3. 生产厂家：____________________4. 生产批号：____________________5. 有效期：____________________一、药品销毁原因概述根据我国《药品管理法》及其实施条例的规定，药品销售企业、医疗机构等药品使用单位在药品使用过程中，若发现药品存在质量问题、过期失效、破损污染等情况，应当及时报告并采取措施进行处理。
为了保障人民群众的用药安全，现将我单位库存的某批次药品进行销毁处理，现将销毁原因详细阐述如下：1. 药品质量问题在药品使用过程中，我们发现该批次药品存在以下质量问题：（1）包装破损：部分药品包装存在破损、变形、污染等情况，严重影响药品的密封性和有效性。
（2）药品变质：部分药品在储存过程中，由于温度、湿度等环境因素影响，导致药品变质、变色、结晶等现象。
（3）含量不准：部分药品含量与标示含量不符，可能影响治疗效果。
2. 药品过期失效根据药品的有效期规定，该批次药品已过期，继续使用可能对人体健康造成危害。
为确保患者用药安全，我们决定对该批次药品进行销毁。
3. 药品破损污染在药品运输、储存过程中，部分药品因包装破损、污染等原因，已无法保证药品的纯净度和有效性。
二、药品销毁具体原因1. 药品质量问题详细描述（1）包装破损原因分析：由于运输过程中包装不规范、储存条件不达标等原因，导致部分药品包装破损。
一、申请单位基本情况
单位名称 单位地址 网 址 法 人 代 表 总经理 联系人 注册登记类 型 注册资本 职 工 总 数 人 部门/行业 大专以上人员 电话 传真 姓 名 性别 电子邮件 出生年月 最后学历 任现职时间 邮编
1、股份制企业 2、有限责任公司 3、国有企业 4、研究院所 7、其它企业 万元 其中外资比例 管理人员 5、大专院校 6、其它% %
研究开发人员
通过行业认 认证时间 证情况 认证类型 高新技术企业认证
主要产品 1 2 3 总收入 上年度单位 生产经营情 况 总产值 工业增加值
占企业销售收入比例 % % % 净利润 纳税总额 创汇总额
上年度单位 生产经营情 况 产品销售收入 技术开发费
电 话
公司 3、国有企业 6、其它事业单位
燃气经营许可证申请表
燃气经营许可证申请表一、申请单位基本情况1.申请单位全称：2.法定代表人/负责人姓名：3.联系电话：4.通信地址：5.申请单位性质：集体/私营/股份制/其他6.注册资本：人民币（万元）7.成立时间：年月日8.单位主营业务：二、申请燃气经营许可证经营地点情况1.申请经营（燃气）许可证地点：（填写详细地址）2.该地点土地使用情况：已经取得国有土地使用证/已经取得土地使用权/已经取得建设用地规划许可证/存在用地方案3.经营场所的产权情况（限于所有单位填写）：自有产权/租赁三、燃气供应概况1.供气范围：（城市/乡镇/工业园区等）2.燃气供应市场情况：供气范围内是否存在其他经营燃气的企业？（是/否）3.燃气供应方式：管道/瓶装/液化气4.燃气供应能力：年供气量（万立方米）四、经营管理制度1.燃气计量管理制度：（请详细描述）2.燃气质量安全管理制度：（请详细描述）3.燃气销售价格管理制度：（请详细描述）五、经营资金1.注册资金：人民币（万元）2.常备资金：人民币（万元）3.投资规划：（请列出近三年的投资规划）六、其他1.是否具有燃气经营的先决条件：（请详细描述）2.是否存在不良记录：（是/否）3.是否有其他需要说明的情况：（请详细描述）七、申请材料清单1.《中华人民共和国燃气管理条例》主管部门已经颁发的燃气经营许可证复印件；2.申请人主体资格证明材料；3.经审计的申请人近三年财务会计报表；4.已取得的土地、建设用地等证明文件复印件；5.燃气经营能力证明材料；6.申请人负责人的身份证件复印件。
7.其他必要证明材料。
以上内容是燃气经营许可证申请表的内容。
根据《中华人民共和国燃气管理条例》，在民营企业申请经营燃气业务前，必须得到主管部门颁发的燃气经营许可证。
在完整填写申请表后，请携带申请材料前往当地燃气管理机构办理相关手续。