21世纪心脏外科学面临的挑战和机遇

中国心血管病研究杂志２００５年０３月第３卷第３期ＣｈｉｎｅｓｅＪｏＭｒｎａｌｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＲｅｖｉｅｗＭａｒｃｈ２００５，Ｖ０１．３，Ｎｏ．３１６３

・专家述评・２１世纪心脏外科学面临的挑战和机遇

１０００３７北京，中国医学科学院阜外心血管病医院院长

中国医师协会心血管外科医师分会主任委员

胡盛寿

中图分类号Ｒ６５４．２文献标识码Ａ文章编号１６７２—５３０１（２００５）０３—０１６３－４

心脏外科是一门非常年轻的学科，也是上个世纪发展最快、最受社会关注的一门学科。早在２００年前，人们还认为给心脏实施手术是一个非常愚蠢的狂想。１００年前，当普通外科医师可以轻松实施脾、胃手术的时候，法国学者才开始利用自制的针具进行血管吻合等现代心外科基本操作的动物实验。５０年前，Ｇｉｂｂｏｎ等为一名房间隔缺损的姑娘实施了医学史上第一例成功的体外循环手术。直到２０世纪７０年代，随着体外循环和心肌保护技术的改进和完善，心脏外科学才逐渐得到了社会的认可，开始在全球得到普及。目前全球每年有近百万患者接受心脏外科手术。中国的心脏外科事业在老一辈医学家的努力下，也从无到有，逐渐世界医学领域占有一席之地。

近２０年来，科技的进步、人类社会观念的转变是如此飞速，心脏外科也同样发生着巨大的变革。可以断言，２１世纪的前１０年是心脏外科学最危机四伏的年代，因为它面临着来自各个相邻学科的严峻挑战。然而，这１０年也可以说是心脏外科学最好的年代，因为此时尚有很多领域、很多机遇正等待着它的开拓和利用。心脏外科学在２１世纪前１０年的发展走向，将在很大程度上决定着心脏外科学未来在医学专业、公众舆论、国家卫生政策制定等方面的地位。

１新型介入材料和技术给予心脏外科的挑战和机遇

现代科技和制作工艺的进步给临床医师提供了很多新型的材料用于疾病的治疗。在这方面，心血管内科医师和介入科医师对这些材料的理解和接受能力远胜于心脏外科医师。这一点，在冠心病的介入治疗上尤其明显。

在经历了单纯球囊扩张、裸支架植入后，目前介入冠心病学迎来了“药物洗脱支架”时代。药物洗脱支架的设计理念就是使用药物或者基因技术等抑制支架内表面的细胞增值，从而大大降低支架的再狭窄率。目前药物支架个别已经有了１—２年的随访结果（如北美的ＳＩＲＩＵＳ实验等），初步的证据表明支架的再狭窄率比裸支架下降约３倍，再狭窄率在非糖尿病患者中约占１０％。以往，冠心病介入医师最难以与心脏外科医师比较的就是再血管化后的远期狭窄率。但是在药物支架时代，他们可以理直气壮地声称本学科的优势，因为靶血管的再狭窄率已经与静脉移植桥狭窄率相近。他们甚至预言，在新型支架的冲击下，未来接受外科血管化手术的患者将至少下降５０％。

目前，药物支架在欧美国家的使用率已经达到了全部支架的３０％，而且这个比率还在逐步提高。大批原先拟接受冠脉旁路手术的患者转而接受药物支架植入术。当然，目前洗脱支架的临床推广还面临着一些难题，如支架的过敏反应、昂贵的治疗费用等。正是这些因素，使得许多外科医师乐于漠视这些科学的进步，等待着患者在支架植入失败后转入自己的病房。无庸置疑，随着科技的进步，还将会有更好的支架被发明，而冠心病介入医师是很乐意去接受和推广这些新技术的。如心室内支架技术就可以在介入下由心室直接向狭窄冠脉远端架桥供血，而且此项技术已经在欧洲开始了临床实验。

一个不争的事实已经存在：在欧美国家，冠脉旁路手术例数已经在逐年递减。以荷兰为例，在１９９７年至２００２年的５年内，接受外科旁路手术的患者数下降了１５％，同期接受支架植入的患者数却上升了５０％。英国１９９７年至２０００年每年接受搭桥手术的患者数基本稳定在２．５万左右，但每年减

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１６４中国心血管病研究杂志２００５年０３月第３卷第３期ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＲｅｖｉｅｗＭａｒｃｈ２００５，Ｖ０１．３，Ｎｏ．３

少数百例。同期接受血管介入成形治疗的患者数却从２．２万上升到３．３万例。美国最大的心脏外科中心之一——德州心研所，在２０世纪８０年代心脏年手术例数曾经达到５０００余例，９０年代以来手术例数呈逐年下降趋势，目前手术数量仅仅为１９８０年的一半。

与冠心病介入医师一样，目前放射科介入医师也正在逐步进入以往被认为是心脏外科手术占绝对优势的领域。自从１９６７年Ｐｏｒｔｓｍａｎ将经皮动脉导管栓堵术应用于临床之后，各类封堵器械得到了不断的改进。目前，占先天性心脏病发病率８０％以上的房间隔缺损、动脉导管未闭均可以通过介入封堵技术加以矫正。以阜外心血管病医院为例，目前每年先心病介入治疗已经超过５００例，而且１０年内在外科治疗的疾病谱中，先天性心脏病从１９９５年的６６％已经下降到今天的５０％。

在瓣膜治疗方面，介入治疗已经从简单的二尖瓣球囊扩张向更精细的瓣膜成形和瓣膜置换大步前进。在２００４年美国心脏病学年会上，就开设了多场“经皮瓣膜治疗”的专场论坛。目前，诸多公司已经开发了经皮进行主动脉瓣膜置换、肺动脉瓣置换和二尖瓣成形手术的器械，并在临床上应用。更有学者利用原有较成熟的室间隔封堵器械，对一系列包括主动脉瓣和二尖瓣外科置换术后残余漏的患者进行了成功的封堵。

面对上述学科竞争的现实，每个心脏外科医师都应该深切认识自己所处的地位。因为，就一切治疗方法的选择而言，患者拥有最终的裁决权。当我们自己还沉迷于争论搭桥是ｏｎ—ｐｕｍｐ好还是ｏｆｆ＿ｐｕｍｐ好，手术切口是长１厘米好还是短１厘米好的时候，介入心内科和放射科医师已经在逐步利用他们的优势和良好疗效争取了大批患者。

新世纪的心脏外科医师必须正视这些新型材料所带来的挑战。在冠脉外科中，以往出于手术复杂而不被广大医师普遍接受的“全动脉化搭桥”的理念必须被重新认识。因为只有在很大程度上提高了移植桥的远期通畅率，才能保证患者在一次旁路术中获得最大的利益，也才能保持冠脉旁路外科在术后长期疗效上的优势。

Ｈｙｂｒｉｄ术式未来很可能成为心脏外科学发展的方向之一。乳内桥移植对左前降支的意义已经是一个共识。为了在更大程度上减少创伤，有条件的单位应该开展结合支架植入的“Ｈｙｂｒｉｄ”术式。对于手术难以治疗的夹层动脉瘤或预计疗效不佳的瘤变术放置主动脉腔内支架，也已成为大血管外科一种成熟的ｈｙｂｒｉｄ术式。由于目前经皮瓣膜置换单纯在经血管导入途径和辨识冠脉开口上存在一定的难度，那么，为什么心脏外科医师不能利用自己直视的优势，先期利用外科技术在直视下完成ｈｙｂｒｉｄ的瓣膜置换？

随着医学的进步，心脏外科医师、心血管内科医师、放射介入治疗医师之间传统的学科分界将越来越模糊，大家都会彼此了解对方的技术优势所在，而且一项新型材料的开发完全可以为大家所共享。在这个新世纪，心脏外科医师必须放下架子，展开胸怀，虚心学习和接受科技进步所带来的一切成果。

２紧密结合基础医学研究。开发新型复合术式基础医学的研究始终是临床医学发展的巨大动力，现代分子生物学技术的飞速发展，不仅使我们对疾病的认识更加深刻，而且催生了很多新的治疗手段。将这些基础研究应用于临床的理想途径就是开发新型“复合式”手术。

目前与心脏外科联系较为紧密的基础医学研究，集中在心脏的细胞和基因治疗、组织工程学瓣膜材料的研究、心肺保护的研究、心脏移植的免疫学研究等方面。治疗性血管新生（ＴｈｅｒａｐｅｕｔｉｃＡｎｇｉｏｇｅｎｓｉｓ）就是由心脏外科医师结合基础研究而开始启动临床应用的一个较为典型的例子。

心肌细胞是一个难以再分化的终末细胞，一旦坏死则很难再生，残余的心脏组织只能靠纤维瘢痕化来修复坏死心肌，继而心室发生重构最终导致心力衰竭。目前的治疗手段只是恢复梗死区的血流灌注而无法逆转坏死的心肌。所以，一些终末期心脏病患者是难以从常规治疗中获益的。有鉴于此，有学者提出了“血管新生”的概念。从心肌激光打孔起步，截至１９９７年，全球已经有３０００多患者接受了这一术式。此后，血管新生研究迎来了基因治疗和细胞治疗时代。基因治疗目前正在接受着若干大规模ＩＩＩ期临床试验的检验，而细胞移植治疗则在２０００年才首次应用于临床。上述治疗就是通过基础医学研究和冠脉搭桥手术的“复合”而实施的。

目前对于推动心肌细胞自身增值、心血管疾病的干细胞治疗、心肌保护信号途径等研究越来越深入，一个心脏外科医师在未来手术中可以“复合”实施的手段也将越来越趋于多样化。复合的手段将不仅仅是基因和细胞，还可能包括某些药物

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