气管支气管结核病

（二）据国外资料报告（《中华结核 和呼吸杂志》2000年5期P306~307）： 咳嗽71~100%；咯痰41~95%；发热 24~50%；盗汗50%；呼吸困难19.7%； 体重减轻2.6~30%；咯血19.7%~25%； 胸 痛 15% ； 喘 息 10~15% ； 声 嘶 10% ； 局 限 性 喘 鸣 音 3% ； 无 临 床 症 状 2.6~24%。
活动性肺结核中大约 10~40%伴有EBTB。据文献报道： 肺结核尸检、肺切除标本、支气 管检查比较，发现支气管结核发 病率为10~60%，尸检为10~70%， 切除肺叶标本为40~94.5%。
总之，尸检发现肺结核者合并有 气管、支气管内膜结核者达40~80%。 国内张君榘统计523例肺切除标本，发 现纤维空洞和肺结核球引发支气管结 核发病率分别为63.2%和45.5%。
马路等1999年报道，用巢式聚合酶反应（NPCR）
检测活组织中结核分支杆菌DNA。该法用内引物和第 二次放时循环次数少，减少背景带增加特异性的方法， 最后产物以内引物特异性为基础放大，克服污染，在 110例标本中，阳性率达76%，明显高于组织病理学的 13%，刷 检 涂 片的 19%， 术后痰检的 22%和培养的 15%。对照组确诊为肺癌的43例，NPCR无一例阳性。 认为对胸片正常，痰菌阴性，未见典型结核改变的支 气管结核等颇有诊断价值。
成人EBTB最常见的感染途径是 肺内病灶中结核杆菌直接植入支气 管粘膜，其次肺内病灶也可通过支 气管周围组织侵及支气管粘膜，结 核菌也能经血行播散和淋巴引流首 先侵袭支气管粘膜下层，然后累及 粘膜层。儿童EBTB多因邻近的纵膈 淋巴结结核侵蚀支气管，引起结核 性支气管炎。原发性支气管结核极 少见。
七、影像学检查及其评价
（一）普通X线胸片检查 1、普通X线胸片检查对气管、支气管结核的 诊断缺乏特征性，且发病早期的胸片检查常无 异常，是导致误诊、漏诊的主要原因之一。
2、气管、支气管结核一般所见的异常改变多为 肺不张、肺膨胀不全、阻塞性肺炎、局限性肺 充气过度、肺内炎性病灶、纵膈淋巴结肿大、 张力性空洞、毁损肺等。
④瘢痕狭窄型 以上分型，我们的体会是，纤支镜
下所见病理变化常以某种改变为主，且 与病程早晚与抗痨药治疗等因素有关。
五、临床表现
气管—支气管结核临床表现起病缓慢，症 状多样，缺乏特异性。易误诊或漏诊。
（一）据国内1991年—1998年10所医院516例综 合 分 析 表 明 （ 《 中 国 防 痨 杂 志 》2000 年 1 期 P50~54）：咳嗽发生率83.7%，干咳占37.4%， 少 数 伴 刺 激 性 呛 咳 ； 发 热 35% ； 咯 血 30.3% （绝大多数系痰中带血）；胸疼24.2%；胸闷 气促16.9%；乏力、盗汗20%；喘鸣7.8%，少 数病例无临床症状。
的部位和程度。 但作该项检查时应选择时机，以免发生支
气管结核播散。
（四）胸部CT检查，（普通CT、高分辨CT、螺旋CT等）
胸部CT检查，特别是高分辨CT检查，较普通X线 体层摄影更敏感。CT检查的优点在于能较全面地观察 肺部病变，可以观察管腔增厚、狭窄、阻塞、病灶数 量、病变范围、淋巴结肿大，肺内并发病等情况，但 不能区分管腔粘膜内，粘膜下或支气管周围病变，不 能显示支气管粘膜或粘膜下浸润病变，缺乏诊断的特 异性。
据国内外资料显示，支气管结核 发病率农村高于城市，城郊高于城市。
主支气管，两肺上叶、中叶、舌叶支 气管为支气管结核的好发部位。左主支 气管多于右主支气管，可能与左主支气 管纤弱、细长有关。
支气管结核痰菌阳性率高，传染性大。
支气管结核临床误诊或漏诊率高，有 报告达85%。
气管、支气管结核的病期和能否及时 正确治疗是决定预后的关键。
气管—支气管结核病
一、概述 二、感染途径 三、病理改变 四、分型 五、临床表现
六、 实验室检查 七、 影像学检查及其评价 八、 纤维支气管镜检查 九、 诊断与鉴别诊断 十、 治疗 十一、预后
一、概述
气管、支气管结核是指发生在
气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核
病 （ endobronchial
tuberculosis.
（三）聚合酶链反应（PCR）及免疫学技术检查
吴雪琼等报告831份结核性支气管肺泡灌 洗液（BALF）的PCR、涂片、培养三种方法 阳性率分别为56.6%、20.5%、25.3%，而对照 组26份BALF的PCR检查均阴性。
陈章等1999年报告62例EBTB患者的BALF 中的结核抗体、术后涂片、刷检及活检阳性率
EBTB）。多数继发于肺结核，也可
单发。少数继发于支气管淋巴结结核。
1698 年 Morton 首 次 描 述 结 核 性 支气管炎。
1928 年 开 始 使 用 硬 质 支 气 管 镜 诊断支气管结核。
我国最早报道支气管结核是苏应 衡 、 诸 荣 恩 （ 1951 年 ） 、 邬 学 俊 （1952年），随着纤维支气管镜检 查的临床广泛运用，有助于对气管、 支气管结核的诊断和治疗的研究。
艾滋病（AIDS）合并EBTB者缺乏结核性肉芽肿
的特征性改变。EBTB细胞特征是坏死较为彻底，坏 死物水分少、含脂多，易干燥呈颗粒状。结核结节周 围无游离的纤毛柱状细胞，纤毛柱状细胞排列仍有极 性，游离缘清晰，柱状结构存在。核呈桑椹样排列。 以上特征不同于肿瘤凝固性坏死和异物型多核巨细胞。
国外作者报告认为，细胞学检查阳性率并不低于 细菌学检查，在一定程度上可弥补细菌学检出率低的 状况。在一组746例纤支镜下支气管灌洗液细菌形态学 检查中，23例确诊EBTB者中，仅一例抗酸染色涂片阳 性。
迁延不愈。从症状出现到确诊时间，1月以内者26例， 2~5月70例，6月以上者49例，其中一年以上者22例。
六、实验室检查
（一）细菌学检查
国内痰液常规抗酸染色镜检阳性率， 4.3~68.8%，多数报道在30%以下。
国外报道，痰液结核菌培养阳性 10.7%~100%。儿童胃液结核菌阳性率较 高。究其原因是多方面的，如引流支气 管不通畅，含结核菌的坏死物不易排出 体外，毛刷不易刷取结核性分泌物，痰 含菌量少，病灶为粘膜下浸润，增殖病 灶处于相对静止状态，以及病例选择和 检测方法不同等。
据靳二虎等1997年报告，在23例气管、支气管结 核患者CT检查和纤支镜检对照分析（19例经组织学证 实，4例经临床随防证实）中，提出EBTB的CT特征是： ⑴两肺上叶，中叶，舌叶是结核好发部位；⑵受累支 气管病变广泛，74%为多支受累；⑶有支气管狭窄、 管壁增厚、梗阻；⑷78%有肺结核，有肺门淋巴结增 大；⑸多数支气管引流的肺叶、肺段近端肺门层面无 肿大及局部外突。
（三）支气管旁干酪坏死淋巴结破溃， 穿透支气管壁，形成溃疡与瘘孔， 多为单发。干酪物排空后，淋巴结 可形成空洞，成为排菌源泉或因阻 塞支气管导致肺不张、小叶性干酪 性肺炎等。
四、分型
（一）按支气管结核来源： （1）单纯支气管结核
指胸片无结核病变或仅有少数稳定 结核病灶。 （2）结核性支气管炎
指继发于肺结核者。 （3）淋巴结性支气管结核
男女比例为女性略多于男性， 平均年龄36~46岁，以青中年为主。
（ 三 ） 2001 年 6 月 ， 湘 雅 医 院 呼 吸 内 科 在 一 组 145 例纤支镜下活检病理证实为支气管结核的分析报告中， 女性92例，男性53例，年龄<30岁43例，30~50岁57例， >50岁45例，全部病例均有咳嗽，系刺激性咳嗽者18例， 血痰者33例；长期低热者11例，反复高热者4例；食欲 不振，胸痛、消瘦乏力者5例；声嘶3例；气促2例；肺 部湿罗音15例，干性罗音者12例（其中局部哮鸣音者5 例，满肺哮鸣音者1例）。所有患者均缓慢起病，症状
三、病理改变
（一）早期 粘膜表面充血水肿、分泌物增加，
粘膜下形成结核结节和淋巴细胞浸润。 与非特异性炎症不易区别。
（二）粘膜萎缩和纤维组织增生，或 干酪坏死，形成深浅不一，大小不 等的结核性溃疡，底部充满肉芽组 织，表面覆以黄白色膜样干酪物。
肉芽组织向管腔内增长，可使 管腔狭窄或阻塞。并可导致肺不张、 肺气肿、张力性空洞，支气管扩张 等并发症。
国内有报告在纤支镜直视下用 直径2mm硅胶管探入病变亚亚段细 支气管吸取分泌物厚涂片检查，其 阳性率可达20.8%。
近年多主张，采用毛刷涂片， 支气管灌洗液涂片、培养，特别术 后痰涂片等联合应用，以提高检测 的阳性率。
（二）组织、细胞学检查
目前认为，经纤支镜检查和采样做组织和细胞学检 查是诊断本病（EBTB）最重要手段，特别是对细菌 学检查阴性的EBTB诊断价值更大。国外作者1993年报 道，本病组织理学改变主要是：干酪样、非干酪样肉 芽肿，有类上皮细胞、淋巴细胞浸润。典型者占36%。
早期炎性浸润、渗出，疗效明显。 中、晚期出现肉芽增殖和纤维疤痕 时 疗 效 不 佳 。 EBTB 在 发 病 4—6 个 月 内支气管狭窄发生率可达68%，并可 引起肺不张，反复感染，呼吸衰竭 和窒息，是患者死亡的主要原因。
二、感染途径
（一）直接植入 系最常见的感染途径 结核空洞或肺内病灶内结核菌，通
（二）普通气管支气管体层摄片检查
可显示气管、支气管有无管腔狭窄、阻塞、管腔壁隆 起、不光滑等。但应注意，导致气管、支气管广泛性狭窄 的病变除结核性病变外，亦可见于恶性肿瘤，淀粉样变性、 复发性多软骨炎，胸内剑鞘状气管等。因此必须结合临床 其它资料综合分析判断。
（三）支气管造影检查 能显示支气管溃疡、淋巴结支气管瘘病变
（3）溃疡肉芽肿型。粘膜溃疡表面凹 凸不平，覆盖有灰白色坏死物，基 底及边缘有肉芽组织。
（4）瘢痕型。由溃疡或肉芽组织纤维 化所致，管壁可有瘢痕，由于纤维 收缩，管腔多有不同程度狭窄或变 形甚至闭塞。
（5）淋巴结穿破支气管型。管壁溃疡穿破 形成窦口，咳嗽时可见窦口有脓汁或干 酪物溢出。 2000年，有作者提出分为： ①炎性浸润型 ②溃疡坏死型 ③肉芽增殖型
3、据2000年5月王巍等综述，EBTB的X线的胸 片表现各异，与支气管、肺、胸膜、纵膈病变 密切相关。
肺斑片状ห้องสมุดไป่ตู้润影 胸腔积液 肺不张 空洞 肺实变 毁损肺 肺内非活动性病灶
胸片无异常者
肺门增大
29~41% 5.3% 28~49% 26% 36% 5.2% 13~33%
3~40%
8~15.8%
4、2001年6月湘雅医院呼吸内科报告，145例患者的 胸部X线表现各异，计有：12例胸片无明显异常， 肺内片状阴影51例（上肺野10例，中肺野8例，下 肺野24例，双侧中，下肺野散在点片状影9例）； 肺不张37例（上叶肺不张19例，中叶不张14例， 下叶不张2例，全肺不张2例）；肺门增大7例; 肺门块影21例，肺内块影13例，纵膈增宽3例，左 下肺囊肿切除术后左肺膨胀不全1例。
指继发于支气管淋巴结结核。
（二）按切除肺和剖检肺病理标本： （1）继发性支气管结核 （2）单纯性支气管结核 （3）孤立性支气管结核 （4）淋巴结性支气管结核
（三）按支气管镜检下分： 1998年，有作者提出支气管结核
分为 （1）充血水肿型。管壁粘膜局部充 血水肿，管腔有不同程度狭窄或闭塞。 （2）增殖型。管壁肿块突出管腔， 肿块表面光滑或糜烂，常覆盖灰白色 坏死物，较大肿块可造成管腔狭窄或 闭塞。
过引流支气管时，直接植入粘膜，或经 粘液腺管口侵入支气管壁。 （二）支气管旁淋巴结侵犯
干酪坏死淋巴结，直接压迫、浸润、 穿破邻近的支气管壁，使支气管受累。 多见于儿童和青年患者。
（三）直接侵犯
指肺内病变中的结核菌，直接 侵犯邻近支气管。
（四）淋巴、血行感染
结核菌沿支气管周围的淋巴结、 血管侵入支气管。病变先发生在粘 膜下层，然后累及粘膜层。血行感 染机会极少见。
分 别 为 85.7% 、 46.6% 、 45.8% 、 30.9% ， 认 为 BALF结核抗体检测阳性率高可能与灌洗回收 量大、接近病灶、抗体含量相对较高有关。
检测组织标本中结核分支杆菌DNA是一种先进
技术方法。胡敏等采用聚合酶链原位扩增法检测肺石 蜡切片中结核分支杆菌DNA，阳性区域有杆、棒状或 点状深蓝色小体存在，阳性率达80%，而常规抗酸染 色阳性率16.6%。