腹水的诊断以鉴别诊断

细菌学
SBP的致病菌 47 为大肠杆菌， SBP 的致病菌47 ％ 为大肠杆菌 ， 链球 的致病菌 47％ 菌属占19 19％ 菌属占 19％ ， 克雷白菌属或其它革兰 氏阴性肠菌占26 26％ 氏阴性肠菌占26％。厌氧菌一般不引 起SBP 血培养与腹水培养为同种致病菌的占 53％ 绝大多数为单一菌种感染， 53％。绝大多数为单一菌种感染，多 种细菌感染仅占8 种细菌感染仅占8％
腹水培养
推荐在床边用血培养瓶作腹水培养， 推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包 括需氧和厌氧条件。 括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要 每瓶10ml。血培养可增加确定感染病源 每瓶10ml。 10ml 的可能性， 腹水PMN PMN增多的患者在用 的可能性 ， 腹水 PMN 增多的患者在用 抗菌素治疗前需做血培养 即使腹水培养和血培养均阴性， 即使腹水培养和血培养均阴性，腹水 PMN增多的患者也应被认为有 增多的患者也应被认为有SBP PMN增多的患者也应被认为有SBP
讨论（ ） 讨论（3）
肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎时， 肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎时， SAAG稳定不变 SAAG稳定不变 腹水总蛋白可提示自发性细菌性腹膜炎 的危险性 SAAG不受利尿剂， SAAG不受利尿剂，输注白蛋白及大量 不受利尿剂 放腹水等治疗措施影响
结 论
依据血清腹水白蛋白梯度的 方法将腹水判定门脉高压相关性 门脉高压相关性及 方法将腹水判定门脉高压相关性及 非门脉高压性的， 非门脉高压性的，在临床上具有较 强的实用性及广泛的应用价值
SAAG的理论基础 SAAG的理论基础
Ernest H. Starling (1866-1927), the clinician's physiologist
曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水 肿液的渗透压， 肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可 反映相应的毛细血管静水压梯度。 反映相应的毛细血管静水压梯度。并认为 在所有渗出性腹水中门静脉与腹腔毛细血 管之间的静水压梯度均升高， 管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹 水之间的渗透压差也相应升高， 水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白 是构成血清及腹水渗透压的最主要成分， 是构成血清及腹水渗透压的最主要成分， 所以可以通过SAAG SAAG间接反映门静脉压力 所以可以通过SAAG间接反映门静脉压力
研究结果（2） 研究结果
以SAAG ≥11g/L诊断门脉高压性腹水 诊断门脉高压性腹水 准确率95% 敏感度93% 特异度 特异度97% 准确率 敏感度 传统的渗漏出指标诊断的准确率： 传统的渗漏出指标诊断的准确率： 腹水总蛋白83% 腹水白蛋白 腹水白蛋白84% 腹水总蛋白 腹水比重78% 腹水血清总蛋白比值 腹水血清总蛋白比值91% 腹水比重
SAAG测定注意事项 SAAG测定注意事项
血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步 梯度是差值， 梯度是差值，而不是比率 一般测定一次即可，SAAG为10~11.1G/L 一般测定一次即可， 为 时需重复 补充白蛋白短时间内可能影响SAAG 补充白蛋白短时间内可能影响
血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液 概念临床应用价值的研究
SAAG的理论基础 SAFra Baidu bibliotekG的理论基础
JC.的研究发现了 的研究发现了AFTP(ascites Hoefs JC.的研究发现了AFTP(ascites fluid protein)与三个互不相关的变量相关 与三个互不相关的变量相关： total protein)与三个互不相关的变量相关： 血清白蛋白（ p<0.0001)； 血清白蛋白（r=0.67 p<0.0001)； 血清球蛋白（ p<0.001)； 血清球蛋白（r=0.44 p<0.001)； 门脉压力（r=p<0.0005)， 门脉压力（r=-0.48 p<0.0005)， 以上任一因素的变化均可影响AFTP 以上任一因素的变化均可影响AFTP
准确 率
0.85 0.69 0.77 0.62 1.00 1.00
腹水总蛋白 腹水白蛋白 腹水比重 腹水乳酸脱 氢酶 腹水血清总 蛋白比值
SAAG
≥ 25g/L ≥ 20g/L ≥1.018 ≥ 400IU/L ≥ 0.5 <11g/L
讨论（1） 讨论（ ）
国内外其他学者对SAAG的研究， 国内外其他学者对SAAG的研究，所得 SAAG的研究 结果与本研究相一致 SAAG诊断腹水病因的准确率 SAAG诊断腹水病因的准确率 92文献报道 92-100% 本研究结果 95% 以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概 受多种因素影响， 念，受多种因素影响，不能准确反映腹 水的病因
SAAG的应用 SAAG的应用
高SAAG
≥
低SAAG < 11.1g/L 渗出液
11.1g/L
漏出液
SAAG的理论基础 SAAG的理论基础
Hoefs的研究也验证了此项理论， Hoefs的研究也验证了此项理论，他 的研究也验证了此项理论 发现了SAAG SAAG与门脉压力呈正相关 发现了SAAG与门脉压力呈正相关 P<0.0001） （r=0.73 P<0.0001） SAAG越高 说明门脉压就越高。 越高， SAAG越高，说明门脉压就越高。而由 于慢性心功能不全患者在出现淤血性 肝硬化前就表现出高的SAAG SAAG， 肝硬化前就表现出高的SAAG，所以可 认为SAAG反映的是门静脉压的绝对值， SAAG反映的是门静脉压的绝对值 认为SAAG反映的是门静脉压的绝对值， 而不是其与腔静脉的压力差
自发性细菌性腹膜炎
发生率：10发生率：10-27% 腹水蛋白浓度低于10g/L SBP危险性增加 10g/L， 腹水蛋白浓度低于10g/L，SBP危险性增加 临床表现： 临床表现： 腹水骤增、肝性脑病， 腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征 对感染反应差→体温不升 对感染反应差→ 脾功能亢进→ 脾功能亢进→白细胞不高 腹水性质：介于漏出液与渗出液之间 腹水性质： 腹水细菌培养
腹水培养
血清血清-腹水白蛋白梯度
(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG） ） 在腹水鉴别诊断中的应用
高血清高血清-腹水白蛋白梯度 --SAAG SAAG的概念 --SAAG的概念
SAAG的概念 SAAG的概念
血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白 腹水白蛋白 血清白蛋白-腹水白蛋白 血清白蛋白 cSAAG=0.016×（血清球蛋白 + 25） × ） ×SAAG 腹水、血清总蛋白比值 腹水总蛋白 腹水总蛋白/血清总蛋白 腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白 血清总蛋白
腹水的实验检查
常用实验 细胞计数 白蛋白 培养（用血培养瓶） 培养（用血培养瓶） 总蛋白 选择应用实验 葡萄糖 乳酸脱氢酶 淀粉酶 革兰氏染色 不常用实验 结核涂片 和培养 细胞学
摘自新英格兰医学杂志 1994，330（5）：338
腹水细胞计数
PMN(多形核白细胞)计数大于250/mm PMN(多形核白细胞)计数大于250/mm3就高度 多形核白细胞 250 怀疑是SBP SBP， 怀疑是SBP，是开始经验性抗菌治疗的指征 虽然腹水中PMN计数大于500/mm 对诊断SBP 虽然腹水中PMN计数大于500/mm3对诊断SBP PMN计数大于500 的 特 异 性 更 强 ， 但 可 能 将 漏 诊 少 数 PMN 在 250~500/mm SBP患者 250~500/mm3的SBP患者 腹水PMN小于250/mm 则可排除SBP 腹水PMN小于250/mm3则可排除SBP PMN小于250
腹部影像检查
腹部影像检查
腹水的诊断
腹水的实验室分类
渗出液、 渗出液、漏出液的概念
渗出液 Exudate 炎症性、 炎症性、恶性肿瘤 混浊 常自行凝固 阳性 ≥ 2.5g/dl 感染者可找到细菌 > 500 漏出液 Transudate 门脉高压、 门脉高压、心源性 澄清 一般不凝固 阴性 < 2.5g/dl 无致病菌存在 < 100
SAAG测定的意义 SAAG测定的意义
以SAAG ≥ 11.1g/L认为存在门脉 11.1g/L认为存在门脉 压 梯度< 11.1g/L为非门脉高压 为非门脉高压， 梯度< 11.1g/L为非门脉高压， 相关性好（r=0.73）， ），准确性 相关性好（r=0.73），准确性 可达97% 可达97%
刘芳旭 谢鹏雁
2002年 北大医院 2002年3月
研究目的
比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的 腹水中的差异 比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏 出液概念对腹水病因诊断准确率的差异
本研究中比较的两种诊断方法（ 本研究中比较的两种诊断方法（二）
新的以SAAG为标准的腹水分类方法 为标准的腹水分类方法 新的以 诊断标准： 诊断标准： SAAG≥11g/L 为门脉高压相关性 SAAG<11g/L 为非门脉高压相关性
各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的 准确率
分界值 敏感 染病例 染病例 度
n=5 2/5 3/5 3/5 0/5 0/5 0/5 n=8 8/8 7/8 8/8 3/8 8/8 8/8 1.00 0.88 1.00 0.38 1.00 1.00 A 组感 B 组感
特异 度
0.60 0.40 0.40 1.00 1.00 1.00
讨论（ ） 讨论（2）
SAAG可以准确地反映门脉压力 SAAG可以准确地反映门脉压力 静水压与渗透压平衡的理论 只由门脉压力决定， 只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响 研究表明：SAAG与门脉压力成正相关 研究表明：SAAG与门脉压力成正相关 相关系数 r=0.73 (p<0.0001) 部分情况下需使用校正公式 cSAAG=0.016× 25） cSAAG=0.016×（血清球蛋白 + 25） ×SAAG
各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹 水诊断的准确率
分界值 A 组
<11g/L 腹水总蛋白 ≥25g/L 腹水白蛋白 ≥20g/L 腹水比重 ≥1.018 SAAG 1/35 10/35 5/35 14/35 B组 27/29 28/29 24/29 29/29
敏感度 特异度 准确率
0.93 0.97 0.83 1.00 0.90 0.17 0.97 0.71 0.86 0.60 0.91 0.97 0.95 0.83 0.84 0.78 0.91 0.61
难治性肝硬化腹水的诊断
Diagnosis of Refractory Ascites
谢鹏雁
北京大学第一医院
腹水的定义
正常人体腹腔内约有50ml液体， 正常人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间 50ml液体 及肠道蠕动时起润滑作用 任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积， 任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积， 200ml 超过 200ml 时称为腹水 可视为一种特殊形式的水肿
病因 外观 凝固性 李氏试验 蛋白质定量 细菌 细胞数/mm3 细胞数
腹水的实验室分类
外观：浆液性、化脓性、 外观：浆液性、化脓性、 血性、乳糜性、 血性、乳糜性、 胆汁性 渗出性、 渗出性、漏出性
腹水的实验室分类
腹水的实验室分类
乳糜腹水
乳糜性 由于淋巴液漏入腹腔 所致 病因：恶性肿瘤， 病因：恶性肿瘤， 特 别是淋巴瘤、 别是淋巴瘤、腹部手 损伤、丝虫病、 术、损伤、丝虫病、 先天性淋巴管扩张 乳糜样 由于脓细胞变性坏死 所致 病因： 病因： TB 腹膜癌
腹水血清总 ≥0.5 3/35 26/29 蛋白比值 腹水乳酸脱 ≥ 1/35 5/29 400IU/L 氢酶
研究结果（3） 研究结果
诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率 SAAG为100% 为 腹水血清总蛋白比值为100% 腹水血清总蛋白比值为 其他指标均不高于85% 其他指标均不高于 A组中 例肝硬化腹水在治疗前后比较 组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较 组中 SAAG无差异 无差异