糖尿病酮症酸中毒的诊疗新进展

四、发病因素（2）
1型糖尿病常见胰岛素应用不足或失效而诱
发DKA
2型糖尿病常见应激或胃肠功能紊乱相关脱
水诱发DKA
五、DKA的诊断（1）
诊断DKA必须具备三条原则： 1、糖尿病的诊断 2、酮症的诊断 3 、代谢性酸中毒 的诊断 糖尿病：按1999年WHO诊断标准：空腹 ≥7.0mmol/L,或餐后两小时≥11.1mmol/L，至少两 次不同机会证实。 酮症的诊断：主要依靠血酮（最好不同稀释度测 血酮）浓度在5 mmol/L以上，尿酮明显≥80mg/dl， 少数患者尿酮阴性 代谢性酸中毒诊断： 靠血气分析BE＜-3.0 mmol/L,深大呼吸吐出CO2过 多，血中CO2减少，即呼吸碱中毒使PH值上升， 故PH值不如BE可靠，HCO3-浓度也受呼吸影响。
正常人
静滴1u/h 静滴3u/h 静滴5u/h
5~20uu/ml
20uu/ml
50~10ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱuu/ml
4~8min
20min
60 uu/ml 100 uu/ml
20min 20min
外周静脉胰岛素浓度、效应，治疗方法
试 验 INS浓度 uu/ml 10 20 30 50~60 效 应 抑制糖原分解 抑制糖异生 抑制脂肪分解（抑酮） 静脉成人. 单位/h
意识障碍型：要鉴别低血糖昏迷、脑血管
意外 急腹痛要鉴别胰腺炎、胆囊炎
代谢性酸中毒要鉴别乳酸中毒（血乳酸正
常值＜20mg/Dl) 酮症阳性要鉴别饥饿性酮症
糖尿病昏迷
发作
病史
用药史
体征
实验室检查
低血糖
突然
出汗、心慌、 性格异常 三多明显， 伴恶心、呕吐、 腹痛
胰岛素或促 泌剂 胰岛素
瞳孔大、心跳 血糖2.8mmol/L 快、出汗、模 糊、昏迷 轻度脱水 血糖 Kussmaul呼吸 16.7~33.4mmol /L，尿糖酮体 强阳性 PH↓ CO2CP ↓ 严重脱水 血压下降 昏迷、病理反 射 深大呼吸 血糖＞ 44.4mmol/L尿 糖+++ 酮体—或+ 血乳酸＞5
DKA
1~24h
非酮症高血 糖高渗性
1~14d
老人、失水 40%可无糖尿 病
利尿药 激素 透析
乳酸中毒
1~24h
有肝肾病史
降糖药
皮肤潮红发热、 阴离子间隙＞ 18mEg/L 深昏迷 NaHCO3＜ 20mEg/L
七、治疗总则
补液、立即补充胰岛素、补钾、消除诱因 补液：多数DKA患者都存在液体和电解质 不足。补液目的是扩充血容量，并不使渗 透压降至正常，降低血糖胰岛素敏感性改 善，升糖激素水平下降。初期先补等渗盐 水，以后根据具体变化调整类型，开始补 液速度取决于患者脱水程度及心功能状态。
需重输注，血糖持续小于5.6mmol/L可静滴 10%葡萄糖，使血糖维持在7.8—10mmol/L 一旦进食改皮下注射，皮下注射短效胰岛 素后，静脉胰岛素仍需维持1—2小时。入院 前使用胰岛素的患者可恢复之前的胰岛素 用量，对新诊断的患者，可据0.6u/Kg· d的 量开始皮下注射。
补钾：
大多数DKA患者就诊时血钾正常或降低 或升高，但体内钾离子已大量丢失，除了 脱水，代谢酸中毒使细胞内失钾外，补液， 纠酸及胰岛素使用都可使钾转移。
七、治疗总则（4）

Olefsky(1992.22.1365):DKA通常液体缺乏5~8 升或更多，关键是迅速扩充血容量。头 1~2h输NS1~2升，此后输液要慢，失液量 在16~24h补充。要观察心脏、肾脏的变化 情况。
七、治疗总则（5）

严氏（1993.733）：DKA常有严重脱水，失水 量达体重10%，头2h输1000~2000ml，补充血 容量，改善肾功能。第3~6h输1000~2000ml， 第1天总输入量6000~8000ml，快速输液不能 有效升压可输胶体液。
体外实验
体内实验 （DKA病 人观察）
促进肌肉和脂肪摄取和 糖利用 明显＞100 促进钾进入细胞内 24 kg 抑制酮体生成最高速度 0.01u/h· 1/2 120 抑制酮体生成 0.1u/h· kg
第一阶段：静滴生理盐水加速效胰岛素
6u/h，一般按0.1u/kg· h计标，务使血糖每小时 下降2.8~4.2mmol/L,足抑制脂肪分解，酮体生成和 肝糖异生（美国）。亦有要求每小时血糖将 4.14~5.55mmol/L（中国），若2~3小时血糖仍不下 降，胰岛素可加倍剂量，若血糖降至13.9mmol/L， 转至二阶段治疗生理盐水改%5葡萄糖或糖盐水，一 般2—4克葡萄糖输一单位胰岛素，尿酮体转阴尿糖 （+）过渡到平时治疗量。停止静脉输入胰岛素前 一小时皮下注射6单位胰岛素以防血糖反弹。在 治 疗过程中应维持在7.8—10mmol/L若血糖降至 4.4mmol/L，暂停胰岛素使用不超过一小时。
七、治疗总则（6）

JOSLIN,s(927):前4h输生理盐水，之后适当输 0.45%氯化钠，血糖≤13.9mmol/L，换5%葡萄 糖、0.45%氯化钠注射液。开始30min~1h输1L, 第二小时输1L，第三小时输500ml~1L,第四小 时输500ml，第五小时输500ml~1L，前5小时总 共3L~5L,第6~12小时250~500ml/h，老年患者、 心衰、肾功能不全者酌情调整补液速度和种类。
三、病理生理学(2)
高酮症血症 DKA病人脂肪分解增加造成大量游离脂肪酸 堆积，形成乙酰辅酶A产生酮体 酸血症与酸中毒 1、FFA、酮酸（乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮）大量 堆积 2、蛋白质分解 3、乳酸增加 4、碳酸氢根大量丢失 5、肾功能急性肾衰

三、病理生理学(3)
酸血症与酸中毒 6、过度酸中毒（PH7.0以下）引起呼吸中枢麻痹， 呼吸减弱甚至昏迷、水电解质紊乱 7、高血糖引起的渗透性利尿 8、蛋白质和脂肪分解增加，酸性代谢产物排出时带 走水分 9、渗透性利尿使钾大量流失 10、DKA时泌H+ 和N H3+ 机制受损Na+-K+ 交换 增加 11、呕吐和入量不足

三、病理生理学(4)
神经系统功能紊乱和脑水肿 1、失水、高糖、高血粘度、使脑细胞供氧不足，利 用差 2、乙酰乙酸、β-羟丁酸致脑细胞酸中毒 3、血浆渗透压升高使脑细胞失水，在 333~340mOsm/L不致昏迷，但加重脑功能紊乱。 降糖快，纠酸快会由一度清醒因缺氧进入昏迷。 4、失水、酸中毒、血粘度、血压下降、微循环血流 不畅、脑功能受影响 5、感染严重者，易发生毒血症，产生DIC 6、心梗、心率紊乱、心衰、休克、脑血管供血不足、 脑缺氧加重
糖尿病酮症酸中毒的诊疗 新进展
京东中美医院 王明山主任
一、概念
糖尿病酮症酸中毒（diabetic kettoacido—sis. DKA）是由于体内胰岛素严重缺乏而胰岛素的反 调节激素增加，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱 的高血糖、高血酮和代谢性酸中毒的临床综合症。
二、流行病学（1）


据美国一项治疗，糖尿病患者中DKA年 发病率为46/10000，普通人群为1.4/10000， 美国每年约10万DKA患者住院，占糖尿病 住院患者的2.9%。北大医院统计占糖尿病 病人的14.6%，还有一国外资料中占糖尿病 的14%。 20%的DKA患者入院前未诊断糖尿病， 另外15%的患者因DKA而多次入院。许多研 究表明DKA患者的平均年龄40~50岁，其危 险性随年龄增长而下降。且女性患者发病 率高于男性，冬季DKA发生稍有上升。
症状 医院 食欲 减退 北大 一院 协和 医院 76.1 55.4 恶心 呕吐 50 55.2 乏力
（%） 头痛 头晕 28.5 16.5 三多 症加 重 28.5 39.0 腹痛 倦怠
47.5 43.5
7 22.1
16.7 /
六、鉴别诊断（1）
就诊时突出表现：脱水、低血压或休克者，
要鉴别其它原因的脱水、休克
补 钾原则
血钾低于2.5mmol/L时，认识预防心室 率紊乱呼吸肌麻痹，肠麻痹严重后果。力 争在数小时内使血钾升到3.0mmol/L以上。 最好接近3.5mmol/L。

五、DKA的诊断（2）
临床症状分①酮症（轻），②酮症酸中毒 （中）③酮症酸中毒昏迷（重） 轻度：疲乏软弱，四肢无力，尿多，多饮， 食欲不振，皮肤干燥 中度：恶心呕吐，呼吸深快，烂苹果味， 血压下降，四肢冷 重度：神志昏迷，倦怠，昏睡，肌张力下 降，反射迟钝或消失乃至昏迷，亦可出现 中枢性高热
酮体生成增加
酮症酸中毒
单纯性酮症酸中毒
三、病理生理学(1)

1 2

1 2 3
高血糖： 影响细胞外液渗透压，血糖每升高5.6mmol/L， 血浆渗透压升高5.5mOsm/L 渗透性利尿，DKA时肾小球滤过率的量比正常 5.6~11.1mmol/L高5~6倍，远超过近端肾小球回收 糖的最大能力 脂肪分解增加： 胰岛素严重缺乏，不能抑制脂肪分解 糖利用障碍 DKA时，生长激素、胰升血糖素和皮质醇等促脂 肪分解激素增加
分类
补液时期
效果
补液量
头2h
快速补液 头4h
初步恢复
正常血压
约2L左右
尿量偏少， 小心！
较快补液
继8h
稳定血压和 排尿量 补充失水量
纠正低血压 和少尿
12h尿量加 15~20%失水 量 补足其余失 水量和尿量
失水占体重 +10%
普快补液
小 结
12~24h
共24~36h
补充胰岛素 基本理论和应用：内源和外源胰岛素浓度和半衰期t 1/2 空 腹 餐后血糖 门V: t 1/2
补
钾
部分学者倾向氯化钾，也有推荐使用2/3 氯化钾和1/3磷酸钾。血钾低于3.5mmol/L补钾 量要大，血钾低于3.3mmol/L在使用胰岛素之 前先补钾，补钾量3克加1000毫升液体补完， 在一小时补完。当血钾升到3.5mmol/L之后再 补胰岛素。补钾浓度1g钾加500ml液体.DKA治 愈后，口服补钾需数天。开始时每两小时测钾， 待钾稳定后每六小时测钾，必要时心电监护。 务必使血钾浓度维持在4—5mmol/L。
二、流行病学（2）

DKA是24岁以下糖尿病患者的主要死亡 原因，占这一人群死亡率的一半，且有关 资料统计1915~1922年占糖尿病死亡人数 41%，1923~1936年降至8.4%，60年代后降 至1%。1922年胰岛素发现前DKA死亡率 100%，1932年降至29%,50年代后DKA死亡 率下降至15%，最近研究报道DKA的死亡率 降至在2.5%~9%之间。DKA的死亡率与年 龄、入院时状态及医疗护理水平相关。
三、病理生理学
DKA的主要发病机制是胰岛素缺乏和 升血糖素增多引起的胰岛素抵抗，但胰岛 素缺乏是相对的而不是绝对的。这时促进 代谢分解，抑制合成增加，形成肝糖原分 解，血糖升高，糖利用和储存困难，促进 脂肪、蛋白质分解 （如下图所示： ）
胰岛素缺乏
脂肪分解增加
高血糖 渗透性利尿 高渗透压 单纯性高渗状态
七、治疗总则（2）
补液总量、补液速度各家经验不尽相同： Kitabchi(1994),严重脱水并有休克，第一小时给NS 1000ml并化验，此后视脱水情况200~1000ml/h， 每小时检测血压、尿量、神志、组织灌注，血糖 降13.9mmol/L选5%糖盐水100~250ml/h，液体内 含胰岛素（3~7u/h）。Carroll氏说：头4小时快速 补液非常重要，若头4小时补液速度小于300ml/h， 生存率26%，300~1000ml/L,生存率58%大于 1000ml/L,生存率18%。我们倾向第一小时500ml， 头4~6小时2000~2500ml NS，一般血压尿量均好转， 尿量达50~70ml/h。
七、治疗总则（3）

Sherwin(1996.cc.1270)的经验：DKA和HHS二 者最初治疗是恢复血容量和纠正低灌注。 此时总的体液丢失5000~12000ml，补液开始 1000ml NS在30min至1h补充。接着1000ml在 第二小时补充，此后补液根据血压、尿量、 神志、灌注好转程度调整。

四、发病因素（1）
能够同时引起高血糖和高血酮症，为严重胰岛素 不足伴胰岛素拮抗激素增加，常见如下原因： 1 、1型糖尿病 2 、年龄：年青者多于老年 3 、性别：幼儿无差别，成人女性多于男性 4 、诱因：Ⅰ感染，是常见原因占20~40%，泌尿系、 肺感染常见 Ⅱ胰岛素应用不当，突然停止治疗，或应激 时不知增加剂量 Ⅲ 饮食失调，胃肠功能紊乱，严重呕吐，泄 泻等摄入少，排出多 Ⅳ 精神刺激严重持久 Ⅴ严重的应激疾病，外伤、脑出血、心梗等