未预料困难气道病例分析

追问病史
▪ 第一次手术：既往患有寰枢关节脱位、小脑扁桃体疝，于2010年 在北京301医院行手术治疗，在全麻气管插管下做的经口齿状突 切除术。
追问病史
追问病史
▪ 第二次手术：术后出现肺部感染伴呼吸困难，行气管切开，痊愈 出院，未见呼吸困难。3个月后，在全麻气管插管下行后路环针融 合术（髂骨移植）。
病例讨论
（1）首先，充分预充氧并明确有无面罩通气困难； （2）若只是气管插管困难，选择恰当的全身麻醉诱导药物，备好 可视喉镜、喉罩、支气管镜等帮助插管； （3）对有通气困难者，应立即求助，呼叫有经验的医师到场协助， 同时应用口咽通气道、鼻咽通气道及喉罩等帮助改善通气； （4）若仍通气失败，应采用紧急有创方法（环甲膜穿刺或气管切 开）保证患者氧供，条件允许时可考虑唤醒患者和暂停手术。
病例介绍
▪ 患者，男，58岁，65 kg，体质指数（BMI）22.49。 ▪ 主诉：反复鼻塞、头痛伴流涕30年，加重伴嗅觉减退半月余。 ▪ 现病史：患者于入院前30年无明显诱因出现鼻塞伴头痛，流脓涕，
呈黄色，伴有臭味。自行滴鼻治疗，上述症状可缓解，每逢感冒 后加重。入院前半月余上述症状加重，并出现嗅觉功能减退。
插管经过
▪ 麻醉诱导后，面罩通气阻力较大，双侧胸廓起伏度较小， SpO2 99%~100%，使用普通喉镜暴露声门困难，看不到会厌和 声门，试插3次均未成功，继续托下颌面罩正压通气，紧急求助上 级医师。
插管经过
▪ 上级医师先后用可视喉镜、可视硬镜插管，均未成功，遂放弃插 管，唤醒患者。置入口咽通气道，继续托下颌面罩通气，通气阻 力仍较高，（SpO2 92%以上，生命体征基本平稳），等待患者 苏醒。
病例介绍
▪ 既往史：患者平素体健，无既往疾病史；有颈椎间盘切除伴椎板 切开术既往手术史；无既往传染病史；无既往外伤史；无既往输 血史；无既往过敏史；预防接种史不详。
入院情况
▪ 体格检查 ▪ 体温（T）36.4 ℃，心率（P）84次/分，呼吸（R）21次/分，血
压（BP）99/62 mmHg，鼻中隔偏曲，通气差，黏膜充血、水肿， 可见大量脓性分泌物附着，鼻腔内可见淡粉色荔枝样新生物，鼻 甲肥大，未发现其他阳性体征。
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病例讨论
▪ 本次病例术前评估不充分，未仔细进行病史询问和体格检查，导 致麻醉准备不充分，诱导后出现插管困难。故对所有手术患者， 麻醉医师均应在术前亲自询问病史并完善体格检查，认真评估患 者有无困难气道。
▪ 术前须与上级医师充分沟通，制定出最佳麻醉方案以防不测，并 根据需要请相关科室会诊、完善检查、寻求帮助和准备相应的设 备，一旦出现困难气道，应严格按照原则流程化处理，以确保患 者的生命安全。
麻醉过程
▪ 19:25 患者入手术间，开放静脉通道，行常规监测：BP 128/80 mmHg，P 82次/分，R 19次/分，血氧饱和度（SpO2）95%。
▪ 19:45 预充氧后行全麻诱导：静脉推注盐酸戊乙奎醚1 mg、咪达 唑仑3 mg、舒芬太尼30 μg、依托咪酯20 mg、顺阿曲库铵12 mg，3 min后，患者下颌松弛，进行气管插管。
加；弥散功能正常。 ▪ 心脏彩超：房室腔大小正常；左室舒张功能减低；左室收缩功能
正常。
入院情况
▪ 拟行手术：鼻内窥镜下全组鼻窦开窗术+鼻中隔偏曲矫正术+鼻内 病损切除术+下鼻甲等离子消融术。
术前评估
（1）询问病史：慢性鼻炎多年，既往行颈椎手术，无其他特殊病史； （2）气道评估：未发现肥胖、小下颌、门齿突出等提示气道处理困难的 特殊体征； （3）心功能分级：I级； （4）ASA分级：II级； （5）麻醉方式选择：全麻气管插管。
过一篇颅底凹陷症所致困难气道1例。
追问病史
病例讨论
▪ 颅底凹陷症是一种发生于颅颈交界区域的疑难病，包括先天性和 后天性两种。先天性颅底凹陷主要由先天骨质发育不良所致，多 数患者进展缓慢，仅在影像学检查时发现。后天性颅底凹陷症多 由外伤、肿瘤等造成。
▪ 主要症状包括：头痛、颈痛、四肢麻木、胸腰部束带感、肢体肌 力下降、站立和行走不稳、便秘、小便困难等。
入院情况
பைடு நூலகம்入院诊断 （1）慢性鼻窦炎； （2）鼻中隔偏曲； （3）鼻息肉； （4）慢性鼻炎。
入院情况
▪ 实验室检查 ▪ 凝血常规、血常规、尿常规、糖化血红蛋白测定、生化全套+心
肌酶+C反应蛋白+同型半胱氨酸、血气及电解质分析组套，均未 见明显异常。
入院情况
▪ 物理检查 ▪ X线胸片、心电图：未见异常。 ▪ 肺功能：轻度限制性肺通气功能障碍；残气正常，残总比重度增
▪ 诱导后约1.5 h，患者仍未苏醒，急查血气分析，显示：pH 6.976， 二氧化碳分压（PCO2）升高且测不出数值，氧分压（PO2）141 mmHg，K+ 4.7 mmol/L。
插管经过
插管经过
▪ 与家属沟通后，行紧急气管切开术，术后患者逐渐苏醒，呼之能 应，带管辅助呼吸送ICU。
插管经过
未预料困难 气道病例分 析
副标题
前言
▪ 困难气道是指具有5年以上临床经验的麻醉医师，在面罩通气或气 管插管时遇到困难的情况，90%以上的困难气道可通过术前评估 发现。
▪ 对已预测的困难气道，有准备、有步骤地处理将显著提高患者安 全性，反之，若在麻醉诱导时才临时发现患者存在困难气道会增 加患者的麻醉风险。
▪ 外伤后：2017年，患者因外伤后出现上肢肌力减退，呈共济失调 步态，张口度受限，不能长时间平卧，进食有哽噎感。诊断为颅 底凹陷、环枕融合并颈髓受压。
追问病史
追问病史
▪ 重新进行气道评估
追问病史
追问病史
追问病史
该患者是否存在颅底凹陷导致的困难气道？ ▪ 通过查阅文献，发现重庆医科大学附属第一医院麻醉科曾经报道