腹腔镜手术中手术方式和体位对患者呼吸循环的影响

腹腔镜手术中手术方式和体位对患者呼吸循环的影响
朱萍;朱小冬
【摘要】目的探讨三种不同腹腔镜手术方式和体位对患者呼吸循环的影响.方法
气管内麻醉下行择期腹腔镜胆囊切除术(A组)、腹腔镜子宫肌瘤剔除术(B组)、腹
腔镜肾囊肿去顶术(C组),各15例,ASAⅠ-Ⅱ级,术前心肺功能正常.A组仰卧位头高足低,B组仰卧位头低足高,C组侧卧位.暴露肾区,CO2气腹压力维持在13～
15mmHg,连续监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)、呼吸末二氧化碳(PETCO2)及
气道峰压(Ppeak).分别于安置体位后气腹前5min(T0)、气腹后10min(T1)、
30min(T2)及气腹结束后体位不变5min(T3),记录各测量值.结果三组各时间点HR、MAP组间比较无显著性差异(P>0.05),B组及C组的MAP在T1、T2、T3时较
T0时明显升高(P＜0.05).B组在T1、T2时间点的Ppeak、PETCO2高于A组及C 组,组内比较B组在T1、T2时的Ppeak值较T0时升高(P＜0.05);三组T1、T2时的PETCO2均较T0时明显升高(P＜0.05).结论三种腹腔镜手术方式和体位对心率的影响相似,下腹部及腹膜后手术对血压影响程度大于上腹部手术,同时头低足高位
对呼吸功能的影响最大.
【期刊名称】《临床护理杂志》
【年(卷),期】2009(008)006
【总页数】3页(P6-8)
【关键词】腹腔镜检查/护理;呼吸;血液循环
【作者】朱萍;朱小冬
【作者单位】523000,广东省东莞市人民医院手术室,东莞;523000,广东省东莞市人民医院手术室,东莞
【正文语种】中文
【中图分类】R605;R473.6
腹腔镜手术临床上应用广泛，我科观察比较全麻下腹腔镜手术中仰卧头高足低、仰卧头低足高及侧卧升高腰桥三种体位下CO2气腹及体位改变时患者呼吸循环功能的变化，以探讨不同手术方式及体位对患者呼吸循环功能的影响及护理措施。

现报告如下。

选择2007年12月～2008年12月气管内麻醉下行择期腹腔镜胆囊切除术(A组)、腹腔镜子宫肌瘤剔除术(B组)、腹腔镜肾囊肿去顶术(C组)，各15例,男性19例，女性26例，年龄20～65岁,体重45～70kg,ASAⅠ-Ⅱ级,术前心肺功能正常。

A组仰卧位头高足低20～30°向左倾斜30°、B组仰卧位头低足高30～40°，C组侧卧位腰桥暴露肾区,安置体位后消毒铺巾,三组气腹均使用史赛克40L全自动气腹机完成。

气腹压力维持13～15mmHg。

采用多功能无创监测仪连续监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SPO2)。

多功能麻醉呼吸机持续监测呼吸末
二氧化碳(PETCO2)及气道峰压(Ppeak)。

分别于安置体位后气腹前5min(T0)、气腹后10min(T1)、30min(T2)及气腹结束后体位不变5min(T3)，记录各测量值，
观察变化情况。

各指标以表示,三组间比较采用单因素方差分析,组内各时点间比较采用重复测量的
方差分折。

以Plt;0.05为有统计学差异。

表1显示，三组各时间点HR、MAP组间比较无显著性差异(Pgt;0.05);B组及C
组HR在组内比较无显著性差异，MAP在T1、T2、T3时较T0时明显升高(Plt;0.05)。

表2显示，B组在T1、T2时间点的Ppeak、 PETCO2高于A组及C
组,组内比较B组在T1、T2时的Ppeak值较T0时升高(Plt;0.05);三组T1、T2时
的PETCO2均较T0时明显升高,有显著性差异(Plt;0.05)。

腹腔镜手术对循环功能的影响与气腹压力和体位有直接关系[1],气腹时,因气腹压力迅速将腹腔静脉血挤压至胸腔静脉,使回心血量增加,心脏前负荷加大,心搏出量增加；同时PaCO2上升,PH值下降,对血管平滑肌有直接松弛作用,机体代偿性增加外周
阻力,血压上升,心率增快；气腹后腹压升高初期静脉回流短暂增加，随后腹部及下
肢静脉回流的阻抗使回流减少，后负荷增加；腹压升高使肾血管受压，减少肾灌注，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统，血管加压素水平上升，使外周血管阻力及MAP上升。

三组各时间点HR、MAP无显著性差异,表明体位与手术方式对循环
功能影响相似。

三组比较气腹后的MAP较气腹前升高，而气腹结束后恢复正常，其中B、C组MAP的升高有显著性差异,可认为下腹部、盆腔手术气腹后肾血管受压较上腹部手术更明显，导至肾素-血管紧张素分泌更多，血压上升明显。

气腹以后随腹压的增加，膈肌上抬和腹壁对胸廓向下牵拉相应增加，可致胸内压增加、胸肺顺应性降低，通气阻力增大，气道压进一步增加。

体位对气道压的影响不一，头高位时气道压下降，头低位时则升高，且升高的幅度明显，这与头低位时腹腔脏器上移压迫膈肌的程度有关[2]，表明腹腔镜手术体位对呼吸功能影响大于气
腹压对呼吸功能影响。

这些改变在肥胖、老年患者更为显著。

手术中及术后是否出现高碳酸血症与气腹压力的高低、手术时间的长短、机体的代谢状态及肺部通气功能情况有关[3]，对无肺功能障碍者，气腹造成轻微的高碳酸血症，通过机体自身
调节，术后可很快恢复正常，并不会给机体带来明显的不良反应。

(1)CO2气腹压力维持在13～15mmHg，注入CO2气腹时应缓慢，先低流量
1L/min确定无误后,改用中流量(3～5L/min),此时气腹缓慢膨胀不致引起腹腔静脉回流和膈肌运动的急剧受抑,待注气至设定压力后将CO2流量调至(20L/min)维持
手术需要。

(2)手术中密切注意腹腔内压力的变化，及时调节CO2流速，以保证患
者安全和良好的显露。

(3)根据手术方式的不同,选择合理舒适的手术体位,如体位放置不当，易引起体位伤。

故在患者体位固定后，应常规检查四肢的位置，避免神经受压或阻碍循环。

应缓慢改变体位，避免因突然的体位改变引起血流动力学变化及呼吸改变[4]。

A组体位可影响循环系统内的血液重新分布,使血液淤积于身体的低部,加之腹腔内容物下移可对下肢静脉造成压迫,妨碍下肢静脉血回流,导致回心血流量减少。

此体位对代偿能力较好的患者血液动力学影响轻微能迅速调整。

但对有心功能低下、低血容量等自我调节能力差的患者,手术时宜尽量采用水平卧位。

B组体位因腹腔内容物重力的影响,可导致膈肌位置改变,胸腔纵轴长度发生变化,气管插管时由于位置改变而向上滑出,导致供氧不足,故改变体位与建立气腹后均应重新确认气管插管的位置[5],要妥善固定肩托，摆放体位时先头低足高15°无误后再调至适宜的体位。

C组安置体位时注意气管导管位置有无滑出及脱落。

因后腹膜直接注气,气体扩散容易超出预想范围,而造成纵隔气肿和气胸,应特别注意注入CO2气体的流量及压力,设定压力12mmHg、流量3～5L/min为宜。

(4)术中配合麻醉医生密切观察生命体征,各项监测指标的变化,及时变换体位，调节气腹压力及流量,保证静脉输液通畅,注意保暖，维持患者正常体温。

(5)护土应具备扎实的专业知识和操作技能,熟悉手术步骤，掌握手术器械、设备的性能,确保快速准确传递手术器械。

(6)手术者操作应轻柔、准确、快速、方法灵活、止血彻底,医护配合默契,尽可能地缩短手术和麻醉时间,以免影响呼吸循环功能。

(7)术毕尽量排空气体，减少CO2的吸收，预防可能出现的并发症。

【相关文献】
1 Alishahi S.Francis N. Crofts S.et al. Central and peripheral adverse hemodynamic changes during lapanroscopic surgery and their reversal with a novel intenmittent sequential pneumatic compeession device [J].Ann Surg 2001，233(2):176～182.
2 Rist M, Hemmerling TM, Rauh R,et al. Infiuence of pneumoperioneum and patient positioning on preload and splanchnicblood volume in laparoscpic surgery of thelower abdomen [J].J Clin Anesth,2001,13(4):244～249.
3 李宏为,郑民华,李健文.微创伤外科临床新技术[M].北京:人民军医出版社,2003. 31～32.
4 王存川.实用腹腔镜外科手术学[M].广州:暨南大学出版社,2002.24～25.
5 朱江帆.普通外科内镜手术学[M].济南:山东科学技术出版社,2001.85～86.。