第378例——产后发热28天,伴胸痛、呼吸困难两天

临床病例讨论

第３７８例——产后发热２８天，伴胸痛、呼吸困难两天薛晓艳朱继红

病历摘要

患者女，２４岁。因发热２８ｄ、胸痛伴呼吸困难２ｄ于

２００８年５月１２日入我院急诊监护。２００８年４月１４ＦＩ患者

在保定医院自然分娩足月１男婴、１女婴（双胞胎），分娩过

程顺利。产后３ｄ无明显诱因开始发热，体温３８—３９℃；发

热４ｄ后出现右下腹痛，且逐渐加重，就诊于大兴中医院，考

虑“急性阑尾炎”，于２００８年４月２５日行阑尾切除术。术

中见阑尾周嗣及右侧附件脓肿，遂留置腹腔引流管；术后病

理Ｉ口ｌ报为慢性炎症。术后患者仍发热，腹痛有所减轻；每日

腹腔引流管引流出２００—３００ｍｌ淡黄色液体。后发热，腹痛

又间断加蕈，于２００８年５月１日转入我院急诊外科。体检：

神清；心、肺（一）；脐周及右下腹压痛（＋），反跳痛（＋）。辅

助检查：尿常规：尿比重１．０２５，尿蛋白＞３ｇ／Ｌ，潜血大量，

红细胞１２—１５＋／ＨＰ，白细胞０—１似ＨＰ；血常规：白细胞

７．７７×１０’／Ｌ，中性粒细胞百分比７０．６４％，Ｈｂ７５ｓ／Ｌ，血小

板３７１×１０９／Ｌ；ＡＬＴ９Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ１ｌＵ／Ｌ，总蛋白５８ｇ／Ｌ，白蛋

白２６．９ｇ／Ｌ，尿素氮２．９ｍｍｏｌ／Ｌ，肌酐４８ｇ．ｍｏｌ／Ｌ。腹腔引流

常规：蛋白阳性，红细胞５０个／ＨＰ，白细胞１５个／ＨＰ。急查

腹部Ｂ超：右肾盂略扩张，右输尿管上段略扩张；右下腹肠管

结构紊乱，肠间隙少量积液。妇科Ｂ超：子宫大（充血）；宫

腔少量积血。腹部ＣＴ：右肾盂积水，阑尾炎术后，右下腹术

区软组织密度影（图１），需鉴别感染和术后改变。

图１腹部ＣＴ示肾盂积水

妇科会诊考虑无需特殊处理，仍留急诊外科治疗。外科

考虑腹腔感染，先后予甲硝唑联合依替米星、头孢哌酮・舒巴

ＤＯ！：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉ∞ｎ．０５７８—１４２６．２００９．０４．０３５

作者单位：１０００４４北京大学人民医院急诊科

通信作者：朱继红，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｕｊｉｈｏｎ９６４＠ｓｉｎａ．ｅＯｌｍ・３５ｌ・

坦等抗感染治疗及输ＩＩＩＬ等对症治疗，无明显效果，患者仍发

热。请泌尿外科会诊，行右肾造瘘术以解决肾孟积水问题。

术后２ｄ内患者体温正常，腹痛减轻。但５月８日患者再次

发热，体温３８．８＇１３；５月１０日患者突发胸闷，心悸、喘憋，右

侧胸痛，吸气加莺；次日（５月１１日）喘憋更为严重，呼吸困

难，不能平卧，体温最高为３９．４℃，伴寒战；咳嗽，较少咳痰，

曾咳血丝痰，遂转入抢救室。体温３９．４℃，脉搏１４０～１６０

次／ｒａｉｎ，呼吸３６７ｙ欠／ｍｉｎ，动脉血氧饱和度（Ｓａ０２）９８％（吸氧

７Ｌ／ｍｉｎ）。复查血常规（输ＩｆｉＬ后）：白细胞４．４６×１０９几，中

性粒细胞百分比５４．８％，Ｈｂ１１４ｇ／Ｌ，血小板３２３×１０’／Ｌ；

尿常规：尿比重１．０１５，蛋白ｌｇ／Ｌ，潜血大量；血凝分析：纤维

蛋白降解产物（ＦＤＰ）＞２０¨ｇ／ｍｌ，Ｄ－二聚体２８００ｎｇ／ＩＩｌｌ，余

无异常；动脉血气分析（吸氧７Ｌ／ｍｉｎ）：ｐＨ７．５４６，ＰａＣ０２

２８．４ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），ＰａＯ，８１．８ｍｍＨｇ，Ｓａ０２

９９．５％。Ｘ线胸部正侧位片：左肺下叶渗出性病灶，炎症可

能大。心电图：Ｖ，。，导联Ｒ波递增不良。超声心动：左房、左

室轻度增大；二尖瓣关闭不全（轻到中度）；肺动脉高压（轻

度）；左室收缩功能减低；左事射血分数４５％。予强心、利

尿、扩血管治疗，并于２００８年５月１２日中午转入急诊监护

病房。体检：体温４０℃，脉搏１４０次／ｍｉｎ，呼吸３５～４０

次／ｍｉｎ，脉搏血氧饱和度（Ｓｐ０２）９９％一９５％；半卧位，神清，

精神差；颊部红斑，不突出皮面；肺动脉听诊区Ｐ：＞Ａ：，心率

１４０次／ｍｉｎ；腹部、腰部各有引流管；腹部压痛阳性，反跳痛

（４－），余（一）。

患者既往体健，有人工流产史；本次妊娠检杳曾发现轻

度贫血（Ｈｂ９０ｇ／Ｌ）；自幼对光敏感，日晒后面部起皮疹。

入院诊断：系统性红斑狼疮（ＳＩ．Ｅ），中度贫血，低蛋白血

症；狼疮性心肌病？心脏扩大，窦性心动过速，心功能Ⅳ级；

肺血栓栓塞症（以下简称肺栓塞）；阑尾切除术后，右肾盂造

瘘术后；腹腔感染待除外。

２００８年５月１２日１７：００予甲泼尼龙４０ｍｇ，同时予低分

子肝素抗凝治疗、１，６－二磷酸果糖、门冬氨酸钾镁、大茸维生

素ｃ等营养心肌以及抗感染治疗。次日患者体温降至３７ｃｃ

以下，后每Ｉ＝１甲泼尼龙４０ｍｇ维持，体温一直正常；腹痛缓

解，腹腔引流液明显减少，顺利拔除腹腔引流管以及肾盂造

瘘管，尿最正常；胸痛、呼吸｝ｉ｛难均缓解，心率降至７０一８０

次／ｍｉｎ，低流量吸氧Ｓａ０２９９％。

入院第２天胸部ＣＴ显示中小肺动脉分支广泛充盈缺损

（图２）；相父免疫指标检查：组蛋白抗体５４ＲＵ／ｍｌ，核糖体

抗体１１９ＲＵ／ｍｌ，抗核抗体１：８０；抗磷脂抗体阴性（我院未开

展狼疮抗凝物项目，因此未查）。１周后加用环磷酰胺

４００ｒａｇ，２周１次；同时加用华法林抗凝治疗，并逐渐停用低万方数据

・３５２・虫堡内叠盈盍！Ｑ塑堡垒旦筮塑鲞筮堡翅曼ｂ也』！！熊婴型型：叁Ｐ照！至塑！，！尘：堡，盟！：堡

图２胸部增强ＣＴ示肺部中小动脉充盈缺损

分子肝素。２周后从ＩＣＵ转入综合内科病房，调整华法林用量至凝血酶原时间国际化比值（ＰＴ－ＩＮＲ）达到２左右后出院。

临床讨论

急诊外科医师本例患者在急诊内科诊断和治疗是及时和成功的，但在外科滞留十余天，则有许多教训应该总结：（１）患者发热在前，腹痛在后，不是外科腹痛的特点；（２）腹腔引流液虽多但一直清亮、淡黄色，腹腔引流液红白细胞比例不符合感染表现；（３）外周血白细胞计数一直不高。这些均不支持腹腔感染，之所以一直当成腹腔感染治疗，主要是外科医生对系统性疾病引起的腹部表现认识不够，警惕性不高，一直被其表面症状迷惑；术中所见其实不是脓肿，是ＳＬＥ累及腹腔导致广泛的腹膜血管炎的表现，因此受累部位不局限于某个器官；病理回报为慢性炎症，其实无特异性。

急诊科医师患者系年轻女性，产后不久，以发热起病，先后以“阑尾炎”、“肾积水”进行手术而症状无好转，随后又出现新的病症：呼吸困难、胸痛，病情越来越重，人抢救室时已生命垂危。此时不难发现，患者心、肾、血液等多系统受累，应考虑系统性疾病。

急诊科医师（１）患者多次尿蛋白阳性，而且是＞３＋，尿潜血持续阳性，表明肾脏受累；（２）低蛋广丁血症，考虑患者尿中漏出大量蛋白导致；同时说明患者的蛋白尿不是单纯本次发热引起（偶尔发热的患者可有蛋白尿），而是长期肾脏受累的表现；（３）体检见患者颊部红斑，追问病史，患者自幼对光敏感；（４）经过２次手术未能缓解症状，故考虑不是外科疾病；但腹腔引流液持续存在，表明腹膜受累；（５）诊治过程中又出现严重心功能不全表现；（６）贫血。至此，患者已有多器官受累表现，而且为产后青年女性，首先应杳是否存在ＳＬＥ。入院后查抗核抗体阳性（１：８０），根据１９９７年美国风湿病协会制定的标准，可以诊断ＳＬＥ。

风湿免疫科医师ＳＬＥ是一种多系统、多器官受累的全身性自身免疫病。血清中有多种自身抗体，其本质是全身血管炎改变，但不同患者受累器官不同，同一患者各个器官受累严重程度也不相同。因此可以有各种临床表现。目前普遍认为红斑狼疮是一种病谱性结缔组织病，其病谱一端为单纯的盘状红斑狼疮，另一端为ＳＬＥ，其中间叮有侧重点不同

的受累部位。本例患者受累部位除ｒ肾脏等常见器官外，同时严重累及了腹膜，引起急腹症表现，是较少见的类型，多为开腹探杳后才能诊断【１－３Ｊ。腹痛为腹腔血管炎（包括肠系膜、肠道肌层）引起，是ＳＬＥ活动在腹腔的表现。

诊断基本明确，患者病情危蕈，有应用糖皮质激素（以下简称激素）冲击治疗的指征。但考虑患者２次手术后不久，不能除外腹腔感染，只用４０ｍｇ／ｄ甲泼尼龙，但患者治疗反应很好，不仅体温降至正常，心脏及全身情况也随之好转。因此未再加量。

心内科医师我科会诊时患者心率１６０次／ｍｉｎ，端坐呼吸，超卢心动图示左房、左室增大；左室收缩功能减低；左室射血分数４５％，这些变化用肺栓塞不能解释；又是产后不久，首先考虑围生期心肌病。围牛期心肌病是指既往无心脏病史，于妊娠后期或分娩后首次发生的心脏病。以累及心肌为主，临床表现为心脏扩大，心力衰竭、心律失常，但需要排除其他能引起心肌病的疾病才能诊断。但现在患者已确诊ＳＬＥ，ＳＬＥ可有心肌受累，引起心肌病，因此诊断狼疮性心肌病更为合适。狼疮性心肌病的治疗主要是及时控制狼疮活动，患者在ＳＬＥ得到控制后症状迅速缓解，进一步证实了这一诊断。

急诊科医师患者的肺栓寒可以诊断：（１）有突然发生的胸痛、呼吸困难；（２）肺动脉听诊区Ｐ２＞如；（３）超声心动示肺动脉压升高；（４）Ｄ－二聚体升高；（５）在高流茸吸氧情况下血气分析示低氧血症和低碳酸ｆＩｌＬ症；（６）入院第２天胸部ＣＴ显示中小肺动脉分支广泛充盈缺损；（７）Ｘ线胸片所示的渗出性病灶为肺栓塞后肺梗死改变，而非炎症。而且患者分娩后不久，双胎妊娠，也是肺栓塞的高危因素。当然，ＳＬＥ可能是肺栓塞更重要的影响因素。ＳＬＥ的肺部血管炎改变使得肺栓塞更易发生，产生的缺氧症状也更严重。而且ＳＬＥ对凝血系统有影响。因此，从治疗和预后角度来讲，给予抗凝治疗对患者预后更为有利。本例患者ｓＩ．Ｅ诊断明确，血小板正常，无习惯性流产等病史，抗磷脂抗体阴性，因此不考虑抗磷脂综合征（ＡＰＳ）。

心内科医师一般来讲用一元论解释病情，但ＳＬＥ是累及全身的疾病，正是由于这一疾病的存在，使得嗣生期心肌病和肺栓塞有ｒ发生的基础；在治疗过程中也一样，开始由于诊断错误，经历２次手术，患者病情逐渐加重；明确诊断ＳＬＥ后，经过针对性的治疗很快见效。这个病例涉及多个学科，因此应加强各学科问合作，不仅有利于患者，也有利于学科的发展。

参考文献

［１］扬珂珂，李志军，陈琳洁，等．系统性红斑狼疮伴发急腹症的诊治思考——附１８例临床分析．现代生物医学进展，２００６，６：８６—

８７．

［２］侯庆臻．ＳＬＥ误诊为急腹症１例．广东医学。２００６，２７：１１４４．［３］谢其冰，杨南萍，罗泽玲．系统性红斑狼疮伴发急腹症２０例分析及文献复习．中华风湿病学杂志，２００３，７：９２．

（收稿日期：２００８．０７－２４）

（本文编辑：胡朝晖）万方数据