病历书写规范

病历质量评估操作程序 : （一）首先由病历质量评估专家对该份病历 的内涵进行初评，根据所患疾病在诊疗方面 的要点是否符合规范进行评估，对照评估标 准，找出是否有单项否决或单项扣10分的项 目，经筛选，如病历中存在单项否决所列项 目之一或单项扣10分项目达3项者，为不合 格病案（丙级病案），不再进行病案质量评 分。
上级医师查房内容包括： 补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断 分析、诊疗计划、及目前病情变化、转归分 析等。 需体现上一级医师的水平及指导作用。 上级医师查房内容过简，无内容、无分析及 处理意见或与下级医师查房内容雷同视为缺 一次上级查房记录。
危重疑难患者会诊、讨论要求：对病危病人 须有24小时内科内讨论记录；有下列情况之 一者，必须在病危通知书下达之时起48小时 之内，组织至少一次院内会诊：⑴病情变化 明显涉及二个或二个以上学科的情况；⑵科 室对完全依靠自身力量组织抢救存在困难； ⑶患者家属等相关人员要求进行院内会诊。 对疑难病例10天内须有会诊讨论记录（科内 、院内或院外会诊讨论，以最终解决问题为 目的）。
17、不符合医疗技术分类管理规定，由不具 备资质人员主刀手术、缺手术记录、由非术 者或二助等不合要求人员书写手术记录、手 术记录未在术后24小时内完成 ； 18、缺手术、输血、特殊检查、特殊治疗、 有创操作及自动出院或放弃治疗等知情同意 书；缺死亡、病危重通知书；缺告知死者家 属尸解的建议及不同意尸解的签字记录；以 上告知未在规定时限内完成；各种告知记录 无患者（法定代理人）或受托人签字 ；
3、既往史、个人史、月经婚育史、家族史 齐全（遗传疾病病史询问不得少于三代家庭 成员，家族中有死亡者，需描述死因；需记 录父母情况）。 4、 体格检查项目齐全，填写完整、正确， 不能空项。心界需填表，肝脾大需用图示。 肿瘤或需鉴别者要查相关区域淋巴结。重要 阳性体征及可供鉴别的阴性体征无遗漏。 5、专科检查全面正确，应有鉴别诊断体征 记录。
抢救记录：进行抢救者必须在抢救结束6小 时内完成抢救记录，抢救记录包括病情变化 时间（需到分）、病情、判断、措施、效果 、参加人员（含职称、职务），中等以上抢 救须有上级医师参与，大抢救须有本科室主 任、副主任以上职称人员或相关专科主治或 二级以上医师参与。 有抢救医嘱、抢救用药者必须有抢救记录， 死亡者必须有死亡抢救记录（放弃抢救除外 ），且开具的抢救医嘱与抢救记录内容必须 一致（指大、中、小抢救需符合相关要求）
4.医嘱应符合诊疗原则及规范，内容准确、 清楚,每项医嘱只含一个内容，不得有非医 嘱内容。 用药纳入处方管理，不得使用商品名； 辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致。 医嘱不得涂改，需取消时，应用红色墨水压 第二个字标注“取消”字样并签名。
病历单项否决内容： 1、涂改.拷贝病历造成原则错误、伪造病历 中的任一部分； 2、病历中主要诊断错误、死亡诊断错误或 漏诊危及生命的重要疾病； 3、病历中记录内容互相矛盾或医疗记录与 护理记录内容不一致 ； 4、缺住院志、由非执业医师书写或住院志 未在24小时内完成；
日常病程记录要求：对病危患者病情变化随 时记录，每天至少一次,医师下班、交接班 时需有记录；时间具体到分;对病重患者至 少1天记录一次;对病情稳定的患者至少3天 记录一次；要及时记录病情变化、分析判断 、处理措施、效果观察、更改重要医嘱的原 因及异常辅助检查结果的处理情况。要完善 病情告知记录。要有出院前一天或当天的病 程记录,包括患者病情转归及上级医师是否 同意出院的意见。
病历书写规范
农永芬 广南县妇幼保健院
医院病历质量标准：医院合格病历 率应达90%，其中甲级病历率应达 80%。
病历质量分级标准 住院病历、门诊病历、急诊抢救、留观病历 、护理表格及麻醉护理表格、医技检查报告 单、麻醉病历记录总分各为100分；≥75分 为合格病历（其中≥90分为甲级病历，7589分为乙级病历，或存在单项扣10分的项 目之一的至少为乙级病历）；＜75分或存在 单项否决项目之一者为不合格病历（丙级病 历）。
出院(死亡)记录应在出院或死亡后24小时内 完成,死亡讨论记录应在患者死亡后一周内 完成,内容符合卫生部《病历书写基本规范 》的要求，不可用病程记录、死亡讨论记录 、死亡通知书等代替出院记录和死亡记录。
医嘱： 1.输血前、手术前要求要有乙肝五项、丙肝 抗体、梅毒抗体、HIV、肝功。 2.检查、检验申请单项目不可缺项，尤其临 床诊断、体征、辅助检查等应尽可能详细。 3.必须由有执业资质的医师签名，打印的医 嘱需手工签名。
首页填写要求： 1.填写必须完整、准确、及时，不能缺项。 首页中的“□”、“＿”、处需填写适当内 容或数字，没有可填写内容或数字的，填写 “无”或“0”； 2、自然空项的划“-”。 3、按要求填写首页附页。
入院记录： 时限：入院24小时内。 1、主诉： （1）体现症状特点+（部位）+时间； （2）能导出第一诊断； （3）应简明扼要，不能超过20个字。
5、缺首次病程记录、由无执业资质人员书 写或首次病程记录未在患者入院后8小时内 完成 ； 6、入院后48小时内无上级医师首次查房记 录、72小时内患者无主任首次查房记录 ； 7、疑难或危重病例一周无主任查房记录 ； 8、病危或病情恶化实施抢救者缺抢救记录 或抢救记录未在抢救结束后6小时内完成， 无死亡抢救记录 ；
入院24小时内必须有病情告知记录，一般患 者3天内，疑难患者10天内必须有诊断告知 记录，病危、病重、病情急剧变化必须立即 告知，不得超过8小时。各种病情告知记录 、知情同意书、病危通知、死亡通知、尸解 建议、患方放弃检查及治疗的记录、授权委 托书等须规范且具法律效力，有民事行为能 力患者由他人签署告知、知情同意书的必须 有患者授权委托书；不具备民事行为能力者 由其法定监护人签署时不需要授权委托书， 由其他人签署时需患者的法定监护人授权。
2、 现病史（七个内容）： ⑴起病情况（含发病的可能原因或诱因）； ⑵主要症状及其特点；⑶伴随症状；⑷可供 鉴别诊断的阴性症状；⑸病情发生、发展演 变的经过；⑹诊疗经过；⑺一般情况：包括 发病后的精神、食欲、大小便、睡眠、体重 变化等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的 其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记 录，其他不需治疗的疾病写入既往史。经本院 “急诊”入住，需有急诊诊疗重要内容简述。
上级医师查房记录：科主任、主治医查房为 上级医师查房，科主任或副主任以上医师查 房为主任查房。病情稳定的首次主治医师查 房记录、首次主任查房记录分别于患者入院 48小时、72小时内完成，病情危重者应于 入院2小时、4小时内有首次主治医师、首次 主任（含科主任或副主任以上医师）指导抢 救的记录。日常查房记录要求:病危者每天 、病重至少2天内有上级医师查房；每周至 少两次主治医师、一次主任查房记录。
（二）经单项否决筛选合格的病历，根据评 分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题， 予以扣分。扣分＞25分为不合格病历（丙级 病历），扣分≤10分为甲级病历，扣分11-25 分为乙级病历，存在单项扣10分的病历至少 为乙级病历。 （三）对住院病历环节（运行期病历）质量 进行评估时，根据相应病历书写质量评估标 准对运行期病历进行重点检查，对应完成内 容发现存在缺陷且符合乙级、丙级病历(不 合格病历)者比照终末期病案标准进行扣分
有创操作及手术相关记录: 术前有由有创操作者或手术者查看病人的记 录及术前小结。择期中等以上的手术要有术 者参加的术前讨论记录。有创操作及手术记 录应当由手术者书写,特殊情况下由第一助 手书写,由手术者签名（24小时内），术后 首次病程记录要由手术者另起一页书写并即 时完成;术后3天内手术者每天一次，上级医 师至少一次查看记录，中等以上手术术后3 天内须有主任查房及主治医师每天查房；手 术切除物对诊断有帮助的，应送病理检查。
首次病程Fra Baidu bibliotek录： 时限：患者入院8小时内完成。 内容：包括病例特点（将入院病史、体检及 辅助检查归纳提炼，重点突出，逻辑性强） 、拟诊讨论{应紧扣病例特点，写出对诊断 的分析思考过程，写出初步诊断，阐述诊断 依据及鉴别诊断（至少2个），必要时对治 疗中的难点进行分析讨论}、诊疗计划（针 对病情制定具体明确的诊疗措施安排，体现 出对患者诊治的整体思路）等。
9、有创操作不符合医疗技术分类管理规定 ，由不具备资质人员进行、缺有创操作记录 、由非操作者书写操作记录或有创操作记录 未在24小时内完成 ； 10、缺会诊记录、会诊超时或会诊医师资质 不符和要求； 11、变更经治医师，在24小时内未完成交、 接班记录或无交、接班记录；交班记录与接 班记录雷同；
12、缺阶段小结或未在规定时间完成； 13、病情观察、诊疗措施不当导致严重并发 症，或出现严重并发症或危及生命的状况未 及时判断、诊断、处理、记录，甚至采取错 误的诊疗措施； 14、中等以上择期手术缺术前讨论记录 ； 15、手术适应证选择错误；有明显的手术禁 忌症未予重视而施行手术； 16、手术切除标本对诊断有重要意义而未进 行病理检查的；
6、辅助检查应分类按检查时间顺序记录检 查结果，其他医疗机构所作检查，应当写明 该机构名称及检查号。 7、初步诊断：须完整、规范,主次分明，符 合ICD-10编码诊断规范或诊断学要求，不得 漏诊有依据的诊断。对待查病例应列出可能 性较大的诊断不少于2个。 主要诊断的选择规则：本次住院最主要的、 对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住 院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。
总结：病历是医疗质量的集中体现，医师须加 强对疾病发生、发展、变化的总体把握，尤其 是正确诊断、及时补充诊断、修正诊断（在病 程中记录），对并发症的发生应有预见性，尽 力采取预防措施，一旦出现并发症应及时发现 、诊断及正确处置，对不可避免的并发症的发 生应体现已尽全力预防及处置；对病程中出现 的危及生命的危急状态，应重点关注，及时观 察，及时补充诊断，及时、正确、有效纠正， 对不能纠正的应说明原因体现已尽全力处置， 以上要求在病历中应得到充分体现。
19、缺出院(死亡)记录、出院(死亡)记录漏 填主要诊断或未在24小时内完成出院(死亡) 记录 ， 无死亡讨论记录或未在1周内完成死 亡讨论记录，死亡原因判断明显错误或死亡 与诊疗不当有直接的因果关系。 / 出院记录 缺医师签名； 20、产科无婴儿记录、出院记录及性别前后 不符； 21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的 辅助检查报告 。
诊断顺序的基本原则是: (1)主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧 性情况在后。 (2)严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 (3)本科疾病在前,他科疾病在后。 (4)对于一个复杂的疾病诊断的填写,包括病 因，部位，病理及病理生理诊断。 (5)手术操作名称的完整性： 部位（范围）+术式+入路+手法（器械）+目的