科室小讲座2017年

保留假体的指征：病原菌
Aboltins 17例革兰氏阴性菌感染（肠杆菌科），其中13例为混合感 染，感染症状出现后平均7天DAIR治疗2年生存率为94%。Clin Microbiol Infect. 2011。
在 Azzam 等的报道中已证实当病原菌为葡萄球菌属时，保留假体的 关节清创术往往效果不佳。Clin Infect Dis，1997
Bradbury等报道由耐药细菌，特别是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌引 起的假体周围急性感染，采用保留假体的手术方式成功率更低。J Arthroplasty，2009
保留假体的指征：清创时机
Brandt 等的研究表明，感染症状出现超过 2 d 后才行关 节清创术与治疗失败高度相关。Clin Infect Dis, 1997
二期翻修手术流程
取出假体、骨水泥，彻底清创； 使用含抗生素骨水泥间隔垫； 4-6 周非胃肠道使用敏感抗生素； 植入新的人工假体。
拯救性手术
关节成形术 关节融合术 截肢术
讨论
保留假体治疗的指征及术后抗生素的应用时间 二期翻修的适应征、时机和策略。 PJI的诊断及术前明确感染(口腔)？术前取培养？
去除所有人工关节假体、骨水泥、缝线等；清创去 除假体后要临时关闭切口，更换手术器械、手套， 重新消毒铺单；使用抗生素骨水泥。
二期翻修
Two-stage revision arthroplasty
是目前应用最广的手术方式，是指首次手术取出 所有异物，彻底清创，经过一定间隔时间后，第 二次手术植入新的假体。
Maillet M 荟萃分析了6项研究中的29例髋关节置换术后慢 性感染，清创保留假体的失败率为：48.3%. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2015
Byren 等回顾性分析美国5 年内 112 例关节假体周围感 染使用保留假体清创术治疗，结果显示，平均随访 2.3 年， 成功率为81%。Antimicrob Chemother，2009。
人工髋关节置换后假体周围感染的治疗的话题讨论 (Periprosthetic Joint Infection,PJI)
重庆医科大学附属永川医院 杨健 张铭华 赵波 何超 朱凤臣
治疗
保留假体
I期翻修
不保留
II期翻修： 骨髓泥间置器 假体间置器
单纯抗生素治疗
对于抗生素治疗，Siqueira MB 等研究认为口服抗生素 PJI 五年无感染的假体生存率为 68.5％
更换髋臼内衬 清创去除血肿 切除滑膜 脉冲冲洗 术后敏感广谱抗生素应用至少 3 个月 生物膜三周形成 不建议放置进出水管灌洗
一期翻修
是指在一次手术中取出感染的关节假体及所有异物， 彻底清创，并再次植入新的假体。
一期翻修的优点是只需一次手术，住院时间短，治 疗费用较低，瘢痕少。但一期翻修并不是在感染控 制稳定的情况下实施的，所以术后再发 PJI 的可能， 其风险程度增高。
二期翻修治愈率较高，文献随访报道可达到 90% 。 缺点是需取出关节做关节成形，手术难度加大， 治疗时间长，费用上升，若间隔时间较长还会造 成软组织挛缩，骨丢失，术后功能恢复欠佳。
Spangehl M J.The Journal of Bone & Joint Surgery, 1999, 81(5): 672-83. Biring G S. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 2009。
去定植？ 骨水泥载药的讨论(磷酸钙骨水泥、PGLA) 抗凝药对切口的影响
话题1：保留假体的指征
Aboltins 发现澳大利亚41例PJI患者中保留假体治愈率高 （2年87%），不影响生活质量。J Orthop Res. 2016。 甚至不影响功能。Intern Med J. 2013。特别是阴性杆菌。
然而其他研究则表明，单纯抗生素治疗只能抑制细菌 发展，而无法彻底根除假体周围深部感染。单纯抗生 素治疗治愈率很低，因此不宜采用单纯使用抗生素来 治疗髋膝关节置换后的 PJI。
Parvizi J, Zmistowski B, Adeli B. Periprosthetic joint infection: treatment options.Orthopedics, 2010, 33(9): 659.
保留假体的指征
ZimmeBiblioteka Baiduli等报道在以下情况下保留假体的清创术能获得 >70%的成功率：①假体稳定；②病原菌对具有杀伤附壁 细菌活性的抗生素敏感；③没有窦道形成，并且感染症状 出现的时间少于 3 周.N Engl J Med，2004
保留假体清创成功的相关因素包括：术后早期感染或急性 血源性感染,出现症状时间短,细菌对抗生素敏感，,假体固 定牢固，X 线片上没有骨骼感染的表现，患者年轻健康等。 Dixon P.J Bone Joint Surg (Br)，2004
Hartman 等则发现与上一次该部位人工关节置换术的时间 间隔而非急性感染症状出现的时间是影响预后的重要因素。 Orthopedics. 2014
Darouiche R O. Treatment of infections associated with surgical implants. New England Journal of Medicine, 2004, 350(14): 1422-1429.
保留假体的清创术
Debridement, antibiotics and implant retention (DAIR)
在 Brandt 等的一组 33 例金黄色葡萄球菌感染的病例中，该手术方 法的失败率高达 64%。Clin Infect Dis，1997
183例PJI DAIR治疗患者中，金葡菌比其他细菌复发率高（12.5%） Font-Vizcarra.Int J Artif Organs. 2012
Aboltins 等发现保留假体的关节清创术仅对极早期的由葡萄球菌属造 成的假体周围感染有效。