接种疫苗同意书模板

门诊疫苗接种知情同意书

门诊疫苗接种知情同意书
本同意书由以下个人签署：
- 患者姓名：_____________________
- 患者生日：_____________________
- 与患者关系：___________________
在接种以下疫苗之前，请仔细阅读以下内容并确保你已充分了解疫苗的相关信息和可能的风险。

1. 接种疫苗的目的和效果
[请在此处描述接种疫苗的目的和预期效果，例如预防疾病或增强免疫力的作用。

]
2. 疫苗的成分和制造商信息
[请在此处提供疫苗的成分和制造商的信息，包括药物成分、制造商名称和联系方式。

]
3. 接种疫苗的禁忌症和注意事项
[请在此处列出接种疫苗的禁忌症和可能的副作用，以及接种前需要注意的事项。

]
4. 疫苗接种风险和副作用
[请在此处描述接种疫苗可能存在的风险和副作用，如常见的不适症状、疼痛或不良反应等。

]
5. 疫苗接种后的注意事项和追踪
[请在此处提供疫苗接种后的注意事项，包括哪些情况下需要及时就医或报告副作用，以及如何进行接种后的追踪和监测。

]
我已经仔细阅读并理解了上述内容，对接种该疫苗的目的、可能的风险和副作用有清楚的认识。

我同意按照医生或医疗机构的建议接受疫苗接种，并将遵守上述提供的注意事项和追踪要求。

我知道我有权利随时向医生或医疗机构提出疑问并获得进一步解释。

患者签名：_____________________
签名日期：______________________。

居民区接种疫苗协议书模板

居民区接种疫苗协议书模板甲方（居民区管理方）：____________________乙方（接种疫苗的居民）：____________________鉴于甲方作为居民区的管理方，有责任确保居民的健康和安全，乙方作为居民区的居民，有义务配合甲方进行疫苗接种工作，以预防和控制疾病的传播，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方接种疫苗事宜达成如下协议：第一条接种疫苗的种类和目的1.1 甲方将根据国家卫生部门的规定和建议，为乙方提供___________________疫苗接种服务。

1.2 接种疫苗的目的是为了预防___________________疾病的传播，保障乙方及居民区其他居民的健康安全。

第二条接种疫苗的条件2.1 乙方同意在甲方规定的时间和地点接受疫苗接种。

2.2 乙方应确保在接种前身体健康，无疫苗接种禁忌症。

2.3 乙方应向甲方提供真实、准确的个人信息，包括但不限于姓名、年龄、健康状况、过敏史等。

第三条接种疫苗的程序3.1 甲方应提前通知乙方接种疫苗的具体时间、地点及相关注意事项。

3.2 乙方应在接种前签署《疫苗接种知情同意书》，确认已充分了解疫苗接种的相关信息和可能的风险。

3.3 甲方应确保疫苗接种过程符合国家卫生部门的相关规定和标准。

第四条接种疫苗后的反应和处理4.1 乙方在接种疫苗后，如出现不适或异常反应，应及时通知甲方，并按照甲方的指导采取相应措施。

4.2 甲方应为乙方提供必要的医疗咨询和协助，包括但不限于联系医疗机构、提供急救措施等。

第五条保密条款5.1 甲方应对乙方提供的个人信息予以保密，未经乙方书面同意，不得向第三方披露。

5.2 乙方应尊重甲方的商业秘密和工作流程，不得泄露给无关第三方。

第六条违约责任6.1 如乙方未按照本协议约定的时间和地点接受疫苗接种，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

6.2 如甲方未能按照本协议约定提供疫苗接种服务，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任。

流感疫苗接种告知同意书(打印版)

流感疫苗接种告知同意书（打印版）尊敬的接种者：感谢您选择接种流感疫苗。

在接种之前，我们希望您能认真阅读以下信息，并确认您的同意。

流感疫苗的目的和效果流感疫苗是预防季节性流感的有效措施之一。

接种流感疫苗可以帮助您的免疫系统产生抗体，以应对流感病毒的感染。

然而，流感疫苗并不能百分之百地预防流感，因为疫苗的效果取决于流行病学数据和病毒变异情况。

流感疫苗的风险和副作用接种流感疫苗可能会引起一些常见的副作用，包括注射部位的疼痛、红肿、发热、头痛等。

这些副作用通常是轻微和短暂的，不会引起严重的健康问题。

然而，极少数人可能会出现严重过敏反应，如呼吸困难、过敏性休克等。

如果您有过敏史或其他严重疾病，请在接种前告知医务人员。

接种流感疫苗的注意事项- 流感疫苗适用于年满6个月及以上的人群。

- 孕妇、哺乳期妇女和某些慢性疾病患者等特殊人群应在医生指导下接种。

- 如果您感染了其他疾病或发烧，应推迟接种。

- 接种后，您可能需要观察一段时间以确保没有出现严重不良反应。

同意接种流感疫苗的声明我已经阅读并理解了上述的流感疫苗信息，并确认自愿接种流感疫苗。

我了解接种流感疫苗的目的、效果以及可能的风险和副作用。

我会按照医务人员的指导进行接种，并在接种后如有任何异常症状立即告知医务人员。

日期：__________________ 签名：__________________请在打印版上填写以上信息并签字，作为您对接种流感疫苗的同意和确认。

感谢您的合作与支持！[公司/医疗机构名称]。

疫苗知情同意书(公共模板)

疫苗知情同意书(公共模板)根据相关法律法规，为确保您能够充分了解并明确自愿接种疫苗的风险和益处，我们特编制了以下疫苗知情同意书，请您认真阅读，并在确认理解后签署同意：1. 我已充分了解疫苗接种的目的、内容、适应症、禁忌症、不良反应以及可能的副作用等信息，并已向相关专业人员进行了咨询。

2. 我明确知晓，疫苗接种过程可能导致一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等，且在极少数情况下可能出现较严重的不良反应。

3. 我了解，疫苗接种并不能完全保证免疫效果，且其有效期可能有限。

我需要遵守相关的接种计划，并在规定时间内完成接种。

4. 在疫苗接种前后，我将积极配合专业人员进行必要的检查和监测工作，并及时报告任何不适症状。

5. 我明确知晓，疫苗接种过程中可能存在一定的风险，但我自愿接受疫苗接种，并愿意承担相应的风险。

6. 若我在疫苗接种后发生严重过敏反应或其他异常情况，我将尽快就医，并将有关情况告知接种单位和医疗机构。

7. 我理解，疫苗接种仅为预防疾病的一种手段，我仍需采取其他措施，如个人卫生、健康饮食等，以维护自身健康。

8. 我同意接种单位使用我的个人信息进行疫苗接种管理和疫苗监测工作，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。

9. 若我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向接种单位或医疗机构咨询，并遵从其给予的建议和指导。

10. 我保证本知情同意书中所陈述的全部内容属实，我将遵守相关法律法规和要求，保证疫苗接种的真实性与安全性。

特此声明：我自愿接种疫苗，已阅读并理解上述内容，并同意签署此疫苗知情同意书。

______________________ (签字)日期：______________________________________ (姓名)______________________ (身份证号码)______________________ (联系方式)。

(完整版)最新版疫苗接种知情同意书

(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。

该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。

一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。

2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。

3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。

4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。

5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。

6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。

二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。

2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。

3. 目前患有严重急性疾病的人。

4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。

5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。

6. 孕妇或有怀孕计划的女性。

三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。

2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。

3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。

4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。

四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。

我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。

签署日期：__________ 签名：__________。

新冠病毒疫苗知情同意书(电子版)

新冠病毒疫苗知情同意书(电子版)新冠病毒疫苗知情同意书（电子版）尊敬的接种者：感谢您参与新冠病毒疫苗接种工作。

为确保您的权益，请您在接种前详细阅读并了解本知情同意书。

在您签署本知情同意书后，我们将为您提供新冠病毒疫苗接种服务。

一、疫苗基本信息1. 疫苗名称：XXXX新冠病毒疫苗2. 疫苗生产厂家：XXXX生物技术有限公司3. 疫苗规格：每人份剂量为XXXX4. 疫苗接种剂量：每人需接种XXXX剂量二、疫苗接种对象1. 年龄在XX岁以上（含XX岁）的健康人群2. 患有以下疾病的人群慎用：XXXX、XXXX、XXXX等3. 孕妇、哺乳期妇女及的计划怀孕的女性暂缓接种三、疫苗接种禁忌症1. 对疫苗成分过敏者2. 急性发热、严重慢性病、急性传染病患者3. 存在疫苗说明书上规定的其他禁忌症四、疫苗接种注意事项1. 接种前：请确保您的身体健康，如有不适，请及时就诊。

接种前避免空腹、劳累。

2. 接种时：请配合工作人员进行相关登记，如有不适，请及时告知工作人员。

3. 接种后：请在现场观察XX分钟，无异常方可离开。

注意保持注射部位的清洁和干燥，避免剧烈运动和接触水源。

4. 疫苗接种后：可能出现局部疼痛、发热、乏力等正常反应，如症状加重，请及时就诊。

五、疫苗接种后不良反应处理1. 轻微不良反应：如局部疼痛、发热等，可自行观察，无需特殊处理。

2. 严重不良反应：如出现呼吸困难、意识丧失等，请立即就医，并告知医生疫苗接种情况。

六、知情同意书签署1. 请您认真阅读并理解本知情同意书。

2. 在您签署本知情同意书后，我们将为您提供新冠病毒疫苗接种服务。

3. 您有权随时撤销本知情同意书，并在撤销后停止接种疫苗。

七、其他1. 本知情同意书一式两份，接种者和接种单位各执一份。

2. 本知情同意书的最终解释权归接种单位所有。

接种者签名：_______________ 日期：_______________接种单位（签名）：_______________ 日期：_______________请注意，以上内容仅为示例，具体信息需根据实际疫苗情况调整。

同意接种疫苗承诺书范文

同意接种疫苗承诺书范文尊敬的疫苗接种机构：本人（姓名），性别（男/女），身份证号码：（身份证号），联系电话：（联系电话），现居住于（居住地址），自愿参加贵机构组织的新冠病毒疫苗接种活动。

一、本人已充分了解新冠病毒疫苗接种的重要性和必要性，认识到接种疫苗对于个人健康和公共安全具有重大意义。

本人自愿接受新冠病毒疫苗接种，以履行公民义务，为构建群体免疫屏障贡献力量。

二、本人已认真阅读并理解了疫苗接种相关的信息，包括但不限于疫苗的种类、作用、可能的副作用及禁忌症等。

本人承诺在接种前如实告知医生个人健康状况和既往病史，确保接种安全。

三、本人承诺在接种疫苗后，严格遵守医嘱，按照规定的时间进行后续接种，并积极配合医疗机构进行疫苗接种后的跟踪观察和健康监测。

四、本人理解疫苗接种后可能出现的轻微不适反应，如发热、局部红肿等，并将及时与接种机构联系，按照医生指导进行处理。

五、本人承诺在接种疫苗后，继续遵守国家和地方关于疫情防控的各项规定，不放松个人防护措施，保持良好的卫生习惯，减少不必要的外出和聚集活动。

六、本人承诺，若在接种过程中或接种后出现任何问题，将及时向接种机构报告，并配合进行必要的医疗处理。

七、本人对疫苗接种持有积极态度，愿意成为疫苗接种的宣传者，向亲朋好友宣传疫苗接种的重要性，鼓励他们积极参与疫苗接种。

八、本人承诺，本承诺书所提供的信息真实有效，如有不实，愿意承担相应的法律责任。

九、本人已认真阅读本承诺书的所有内容，并完全理解其含义，自愿签署本承诺书。

承诺人签名：____________日期：____年____月____日本承诺书为自愿接种疫苗的个人所使用，旨在表明接种者的意愿和承诺，以确保疫苗接种活动的顺利进行。

请在签署前仔细阅读并理解所有条款。

疫苗接种协议书模板

疫苗接种协议书模板甲方（接种机构）：____________________乙方（接种者）：____________________鉴于甲方是一家依法设立并具备疫苗接种资格的医疗机构，乙方希望在甲方处接受疫苗接种服务，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，订立本协议书，以资共同遵守。

第一条疫苗接种服务1.1 甲方同意根据乙方的需求，为乙方提供以下疫苗接种服务：___________________。

1.2 乙方同意接受甲方提供的上述疫苗接种服务，并按照甲方的要求提供必要的个人信息及健康资料。

第二条疫苗信息2.1 甲方应向乙方提供所接种疫苗的详细信息，包括但不限于疫苗名称、生产厂家、批号、有效期、接种程序、可能的副作用及预防措施等。

2.2 甲方保证所提供的疫苗符合国家药品监督管理部门的相关规定和标准。

第三条接种程序3.1 甲方应根据疫苗接种指南和乙方的健康状况，制定合理的接种程序，并告知乙方。

3.2 乙方应按照甲方的指导，按时进行疫苗接种。

第四条费用及支付4.1 乙方应按照甲方公布的收费标准支付疫苗接种费用。

4.2 乙方应在接种前支付相应的费用，甲方在收到款项后出具正式收据。

第五条甲方的权利和义务5.1 甲方有权要求乙方提供真实的个人健康信息。

5.2 甲方有义务为乙方提供安全、有效的疫苗接种服务，并在接种过程中采取必要的安全措施。

5.3 甲方应妥善保管乙方的健康资料，并按照相关法律法规保护乙方的隐私。

第六条乙方的权利和义务6.1 乙方有权了解疫苗接种的相关信息，并要求甲方提供必要的解释和指导。

6.2 乙方有义务如实提供个人健康信息，并按照甲方的指导进行疫苗接种。

6.3 乙方应尊重甲方的医护人员，并遵守甲方的接种流程和规定。

第七条违约责任7.1 如甲方未能按照本协议提供疫苗接种服务，或提供的服务不符合约定，应承担相应的违约责任。

7.2 如乙方未按照本协议支付疫苗接种费用，或未提供真实的个人健康信息，应承担相应的违约责任。

疫苗接种知情同意书(未成年人适用)

疫苗接种知情同意书(未成年人适用)疫苗接种知情同意书 (未成年人适用)[您的姓名](__Name__)，[您的联系方式](__Contact__)，代表我作为[未成年人姓名](__Minor's Name__)的法定监护人，就[未成年人姓名]接种疫苗的事宜，与医疗机构达成以下协议和了解。

1. 接种疫苗的目的我了解并同意，疫苗接种是为了预防传染病并增强免疫力，以提高健康水平、减少疾病风险，并为未成年人提供保护。

2. 疫苗接种的安全性和效力我了解并同意，疫苗接种可能造成一些常见的和少见的不良反应。

虽然这些不良反应的风险较低，但部分疫苗可能会引起短暂的疼痛、轻微的发热、注射部位红肿或其他轻微不适。

同时，疫苗接种并不能保证100%的免疫力，但它可以极大地降低患病的风险。

3. 疫苗接种的知情权我了解并同意，作为未成年人的法定监护人，我有权获得有关疫苗接种的相关信息，并在充分了解和考虑后做出决策。

医疗机构有责任向我提供接种疫苗所需的安全性、效力和副作用等方面的信息，以帮助我做出明智的决策。

4. 同意接种疫苗在知情的基础上，我表示同意[未成年人姓名]接受医疗机构推荐的疫苗接种，并愿意配合接种过程和后续的管理措施。

我将遵循医疗机构提供的指导，确保接种计划的顺利进行。

5. 接种疫苗的取消与拒绝我了解并同意，我有权随时取消或拒绝[未成年人姓名]的疫苗接种，但我也意识到这可能会导致未成年人的健康风险。

我同意在取消或拒绝接种时承担由此产生的风险和责任。

6. 不承担连带责任的免责申明我同意，医疗机构提供的疫苗接种服务的安全性和效力与我有关，并且我不会因此追究医疗机构及其相关人员的任何连带责任。

在了解并同意上述内容之后，我自愿签署本知情同意书，以确认我已被充分告知并同意[未成年人姓名]接受疫苗接种。

__未成年人法定监护人姓名：________________签名：________________________________日期：________________________________证件类型和号码：______________________。

新冠病毒疫苗接种知情同意书(未成年人版)

新冠病毒疫苗接种知情同意书(未成年人版)本同意书由一名未成年人（以下简称“接种者”）及其监护人（以下简称“监护人”）共同签署，对接种新冠病毒疫苗（以下简称“疫苗”）进行知情同意。

1. 接种者信息- 姓名：___________________- 年龄：___________________- 身份证号码：______________- 监护人姓名：_____________2. 接种目的疫苗的接种是为了预防和控制新冠病毒传播，保护接种者自身以及社区的健康。

3. 疫苗信息与效果- 接种疫苗名称：_________________- 疫苗生产企业：_________________- 疫苗接种时间：_________________- 接种剂次：____________________接种疫苗可能出现一些常见的轻度副作用，如注射部位疼痛、发热、乏力等。

较为严重的副作用虽然罕见，但仍有可能发生。

接种者及其监护人了解并接受这些可能的不良反应。

此外，接种疫苗并不能保证百分之百防止新冠病毒感染，但能够显著降低感染风险及减轻疾病症状。

4. 接种风险与注意事项在接种疫苗前，接种者以及其监护人了解以下风险及注意事项：- 对疫苗成分过敏的可能性；- 接种疫苗后可能发生的不良反应；- 接种疫苗后可能还会感染其他疾病；- 接种疫苗后仍需继续进行日常防疫措施，如佩戴口罩、勤洗手等；- 疫苗接种并不能替代定期体检和其他疫苗接种。

5. 接种同意接种者及其监护人确认已经理解上述内容，并同意接种新冠病毒疫苗。

接种者：- 签名：_________________- 日期：_________________监护人：- 签名：_________________- 日期：_________________。

疫苗接种知情同意书

疫苗接种知情同意书
我，_______（姓名），身份证号码________，系_______（与被接种者关系），对我_______ （被接种者姓名），身份证号码
________的疫苗接种事项已充分了解并同意如下：
1. 了解疫苗接种的目的和重要性，明白它可以保护被接种者免受特定疾病的侵害，提高抵抗力。

2. 符合疫苗接种的适应人群，并已详细了解疫苗接种的禁忌症和不良反应风险。

3. 在接种疫苗前，有权获得详细的、易于理解的医学解释和指导，包括接种时间、途径、剂量和可能的副作用。

4. 同意被接种者接受相关的疫苗接种，并按照医生或医疗机构的建议完成接种计划。

5. 接受接种后的观察和监测，并及时向医生或医疗机构报告任何异常反应或不良事件。

6. 理解疫苗接种的风险与效益，并愿意承担可能的不良反应或并发症。

7. 同意疫苗接种后，仍需要采取适当的预防措施，如遵守个人防护措施、保持良好的卫生惯等。

8. 同意疫苗接种后，可能需要根据公共卫生要求提供接种证明或相关信息。

9. 保证提供的个人信息和证件是真实、准确、有效的。

10. 在签署本同意书前，经医生或医疗机构充分解答我对疫苗接种的疑问和咨询。

本同意书系出于我自愿签署，并且我在签署之前已经全面了解相关信息并认真考虑过。

对本同意书的内容我已经完全理解，并同意按照其中所述的内容行事。

签字：_________ 日期：_____________。

疫苗知情同意书

疫苗知情同意书尊敬的_____：您好！当您考虑接种疫苗时，了解相关的信息和风险是非常重要的。

这份疫苗知情同意书旨在为您提供关于疫苗接种的详细信息，帮助您做出明智的决策。

一、疫苗的基本信息（一）疫苗名称本次您所考虑接种的疫苗名称为：＿____。

（二）疫苗的作用该疫苗的主要作用是预防特定的疾病，如：＿____。

通过刺激您的免疫系统产生抗体，以在未来接触到相关病原体时提供保护。

（三）疫苗的成分疫苗通常包含以下成分：＿____。

这些成分在经过严格的安全性评估和审批后才被用于疫苗生产。

二、接种疫苗的程序（一）接种的剂次您需要接种_____剂次，每次接种的间隔时间为_____。

（二）接种的途径疫苗将通过_____（如肌肉注射、皮下注射等）的方式进行接种。

（三）接种的时间建议您在_____（具体时间范围）内完成疫苗接种，以获得最佳的保护效果。

三、疫苗的有效性和局限性（一）有效性根据临床试验和实际应用的数据，该疫苗在预防相关疾病方面具有一定的有效性。

但需要注意的是，疫苗的保护效果并非 100%，个体之间可能存在差异。

（二）局限性疫苗可能无法对所有人群提供完全的保护，也不能预防所有的变异株或新出现的病原体。

此外，接种疫苗后仍需遵循其他预防措施，如保持良好的个人卫生习惯。

四、接种疫苗的风险和不良反应（一）常见的不良反应接种疫苗后，您可能会出现一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、乏力、头痛等。

这些不良反应通常在接种后的 1-3 天内自行缓解，无需特殊处理。

（二）罕见的不良反应极少数情况下，可能会出现罕见的不良反应，如过敏反应、神经系统症状等。

如果您在接种后出现严重的不适或异常症状，请立即就医并告知医生您的接种情况。

五、特殊人群的考虑（一）孕妇和哺乳期妇女如果您是孕妇或哺乳期妇女，在接种前请咨询医生，医生会根据您的具体情况评估接种的风险和益处。

（二）老年人和儿童老年人和儿童的免疫系统可能与成年人有所不同，医生会根据他们的健康状况和年龄特点来决定是否适合接种以及接种的剂量和时间。

疫苗接种知情同意书类

卡介苗接种知情同意书【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。

【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。

【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

5.妊娠期妇女。

6.患湿疹或其他皮肤病患者。

【不良反应】1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。

2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。

3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。

【注意事项】1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。

2.注射免疫球蛋白者至少间隔1个月以上接种本疫苗。

3•未接种卡介苗的小于3月龄儿童可直接补种，3月龄〜3岁儿童对PPD试验阴性者补种，4岁及以上儿童不予补种。

4•因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

5•接种后请在现场留观30分钟。

6•接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。

有不明事项请咨询接种医生。

接种此疫苗由政府承担全部费用。

/:预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。

【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。

相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝效果相请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。

有不明事项请咨询接种医生。

新冠疫苗接种知情同意书

新冠疫苗接种知情同意书我，________（填写姓名），是自愿接受新冠疫苗接种的申请人，已经充分了解并知晓以下内容，并同意按照以下约定进行疫苗接种：1. 我理解新冠疫苗接种是预防感染的一种主要手段，但不能完全消除感染的风险。

2. 我已经了解并接受接种新冠疫苗所涉及的一般风险，包括但不限于注射部位疼痛、发热、头痛、乏力等常见不适反应。

3. 我清楚知晓，我可能会出现较为严重的不适反应，包括但不限于过敏反应、神经系统反应、心血管系统反应等。

然而，我同意接受接种，并承诺在接种后如若出现任何不适反应，将及时就医并告知接种单位。

4. 我了解新冠疫苗接种可能对部分人群产生不良反应，包括但不限于孕妇、儿童、哺乳期妇女以及某些已知存在禁忌症的个体。

如我属于上述不宜接种的人群，则我同意在现场向医务人员进行告知，以便决定是否接种。

5. 我清楚知晓，为了保障疫苗接种的效果和安全，我需按照接种单位的要求提供真实、准确的健康信息，并遵守接种后的管理措施。

6. 我了解，新冠疫苗接种是一种公共卫生措施，但并不能保证我不会感染或者传播给他人。

因此，在接种后，我将继续采取个人防护措施，如佩戴口罩、勤洗手等，以保护自己和他人的健康。

7. 我同意接种后，我的个人信息将被用于疫苗接种的管理和数据分析，包括但不限于报告接种数据、疫苗效果评估等科研和公共卫生目的。

同时，接种单位将采取合理和必要的安全措施来保护我的个人信息安全。

8. 我已经咨询了相关医务人员，并获得了满意的解答，对接种新冠疫苗的各个环节和风险有了充分的了解。

在此，我确认自愿接种新冠疫苗，并且已经阅读和理解了上述条款并同意遵守。

如我已经书面陈述了与其他人的共享、安全、保密等合法约定，则本知情同意书将与书面陈述相协商解释并决定具体约定。

申请人签名：_____________日期：_____________。

肺炎疫苗知情同意书(电子版)

肺炎疫苗知情同意书(电子版)肺炎疫苗知情同意书（电子版）尊敬的接种者：感谢您选择我们的肺炎疫苗服务。

在此，我们诚挚地提醒您，接种肺炎疫苗前，请详细阅读并了解本知情同意书的内容。

在您充分了解疫苗的适应症、禁忌症、副作用等信息，并确认已征得家人或法定代理人的同意后，请您签署本知情同意书。

一、疫苗基本信息1. 疫苗名称：XXXX肺炎疫苗2. 疫苗规格：XXXX3. 疫苗生产厂家：XXXX4. 疫苗批准文号：XXXX二、疫苗适应症1. 适用于18岁及以上成人；2. 适用于60岁及以上老年人；3. 适用于患有慢性疾病（如糖尿病、高血压等）的高风险人群；4. 适用于医护人员等高风险职业人群。

三、疫苗禁忌症1. 对疫苗成分过敏者；2. 急性发热、急性感染、慢性疾病活动期患者；3. 孕妇及哺乳期妇女；4. 免疫系统功能障碍者；5. 严重心血管疾病患者。

四、疫苗接种注意事项1. 接种前，请确保您的身体状况良好，如有不适，请及时就诊；2. 接种时，请遵守接种点的规定，佩戴口罩，保持社交距离；3. 接种后，请在接种点留观30分钟，如有异常反应，请及时告知医护人员；4. 接种后，请保持注射部位清洁，避免剧烈运动和接触感染源；5. 疫苗接种后，短期内可能出现局部疼痛、发热、乏力等正常不良反应，如症状加重，请及时就诊。

五、疫苗副作用及处理措施1. 局部疼痛：轻微疼痛，可自行缓解，无需特殊处理；2. 发热：体温≤38.5℃，可予以物理降温，注意休息；体温>38.5℃，请及时就诊；3. 乏力：适当休息，注意营养摄入，可自行缓解；4. 皮疹：轻微皮疹，可自行缓解，无需特殊处理；5. 严重过敏反应：极罕见，如出现呼吸困难、面部肿胀等严重过敏症状，请立即就诊。

六、其他说明1. 疫苗接种后，如出现无法预料的严重不良反应，本机构将依法承担相应的责任；2. 疫苗接种数据将纳入国家免疫规划管理系统，如有疑问，请咨询接种点工作人员；3. 请您如实提供个人健康状况及接种史，如有隐瞒，将影响疫苗接种效果及安全。

流感疫苗接种知情同意书(打印版)

流感疫苗接种知情同意书（打印版）本知情同意书由以下参与者签署：[医生/接种者姓名]和[患者/接受接种者姓名]。

在接种流感疫苗前，请仔细阅读以下内容。

目的本知情同意书的目的是确保患者（接受接种者）充分了解并同意接种流感疫苗的风险、益处和其他相关事项。

个人信息1. 接种者姓名：[患者/接受接种者姓名]2. 接种者性别：[患者/接受接种者性别]3. 接种者年龄：[患者/接受接种者年龄]4. 接种者联系方式：[患者/接受接种者联系方式]流感疫苗信息1. 流感病毒株：[流感病毒株信息]2. 疫苗名称：[流感疫苗名称]3. 疫苗生产商：[流感疫苗生产商]4. 疫苗批号：[流感疫苗批号]5. 接种日期：[接种日期]6. 接种地点：[接种地点]接种知情同意1. 我已经通过医生/接种者充分了解了接种流感疫苗的目的、风险和益处。

2. 我理解接种流感疫苗是预防流感的重要措施之一，但并不能完全消除感染的风险。

3. 我知道可能会出现一些常见的接种反应，如注射部位红肿、疼痛或发热等。

4. 我明白在接种过程中有极少数的个体可能会出现严重的过敏反应，但这种情况非常罕见。

5. 我已经告知医生/接种者我是否对任何疫苗成分过敏，以便他们能够做出适当的决策。

6. 我同意接受流感疫苗，并允许医生/接种者在我上述提供的接种地点进行接种。

法律责任1. 我理解接种流感疫苗是基于自愿原则，我有权选择是否接种。

2. 我同意将医生/接种者免除因接种流感疫苗而可能发生的任何意外、损伤或并发症所带来的法律责任。

3. 我同意在接种前，医生/接种者已经向我提供了充分的解释和回答了我所有的问题。

请签署下面的空白处，以表明您已经阅读、理解并同意上述内容。

患者/接受接种者签名：_________________ 日期：_____________医生/接种者签名：_____________________ 日期：_____________。

疫苗接种知情同意书协议

疫苗接种知情同意书协议协议书编号：【编号】甲方：【行为人姓名（以下简称甲方）】身份证件号码：【身份证件号码】乙方：【疫苗接种单位名称（以下简称乙方）】统一社会信用代码：【统一社会信用代码】根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，甲乙双方本着自愿、平等、公正的原则，经充分协商，达成如下协议：一、协议目的本协议旨在明确甲方在接种疫苗前需要了解的相关信息，确保甲方具备充分知情，以便做出理性、负责任的决策，并保证乙方在接种疫苗过程中履行相应的义务。

二、甲方权利和义务1. 甲方具有接种疫苗的自愿权，有权了解疫苗的基本情况、适应症、不良反应等内容，并根据自身情况做出接种决策；2. 甲方应如实提供个人身体健康状况和相关疫苗接种史等信息，确保接种的准确性和有效性；3. 甲方应按照乙方的要求，配合完成接种疫苗相关程序，并接受乙方的监测和管理；4. 甲方获取的疫苗接种记录和证明文件等信息，应妥善保存并如实提供。

三、乙方权利和义务1. 乙方应提供疫苗的相关信息，包括但不限于疫苗名称、生产企业、适应症、不良反应等内容，并接受甲方对相关问题的咨询；2. 乙方应建立健全的疫苗接种服务流程，确保甲方在接种过程中的安全和舒适；3. 乙方应按照国家相关法律法规的要求，对接种疫苗的相关记录和数据进行保密，并妥善保存；4. 乙方应在疫苗接种后，对甲方的身体状况进行必要的监测和跟踪，并提供相应的协助和服务。

四、知情同意甲方确保已充分了解以下信息，并自愿接受疫苗接种：1. 接种疫苗的基本信息，包括疫苗名称、生产企业、适应症、接种时间和地点等；2. 接种疫苗的不良反应及处理措施，应注意事项等；3. 接种疫苗前应充分提供个人身体健康状况和相关疫苗接种史信息；4. 接种疫苗后应按照乙方的要求进行必要的监测和跟踪。

五、协议的生效与解除1. 本协议自双方签署之日起生效，并持续有效直至完成疫苗接种程序；2. 出现下列情形之一时，本协议终止：a. 甲方或乙方根据法定程序解除协议；b. 甲方不满足接种疫苗的适应症或在接种过程中产生严重不良反应的情况；c. 甲方故意提供虚假信息或违反相关约定。

打印版流感疫苗注射知情同意书

打印版流感疫苗注射知情同意书尊敬的客户：感谢您选择我们的服务。

请在仔细阅读并充分理解本知情同意书后，填写以下信息并签名，以表示您对流感疫苗接种的知情同意。

1. 疫苗信息- 疫苗名称：XXXX流感疫苗疫苗名称：XXXX流感疫苗- 生产厂家：XXXX生物制品有限公司生产厂家：XXXX生物制品有限公司- 批准文号：XXXX批准文号：XXXX- 接种剂量：XXXX接种剂量：XXXX2. 疫苗接种者信息- 姓名：XXXX姓名：XXXX- 性别：男/女性别：男/女- 出生日期：XXXX年XX月XX日出生日期：XXXX年XX 月XX日- 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX- 联系方式：XXXX联系方式：XXXX3. 疫苗接种史- 是否曾接种过流感疫苗？：是/否是否曾接种过流感疫苗？：是/否- 是否出现过疫苗接种不良反应？：是/否是否出现过疫苗接种不良反应？：是/否4. 疫苗接种知情同意- 本人充分了解并自愿接种流感疫苗，同意承担疫苗接种可能带来的风险。

本人充分了解并自愿接种流感疫苗，同意承担疫苗接种可能带来的风险。

- 本人同意医护人员在接种过程中采取的一切医疗措施。

本人同意医护人员在接种过程中采取的一切医疗措施。

- 本人同意医护人员在疫苗接种后对不良反应进行必要的观察和处理。

本人同意医护人员在疫苗接种后对不良反应进行必要的观察和处理。

5. 疫苗接种后注意事项- 接种后请在观察区休息30分钟，以确保没有不良反应发生。

- 接种后保持注射部位的清洁和干燥，避免剧烈运动。

- 接种后注意观察身体变化，如出现不良反应请及时就医。

6. 签名及日期- 接种者签名：_______________________接种者签名：_______________________日期：_____________________________- 医护人员签名：_______________________医护人员签名：_______________________日期：_____________________________感谢您的配合！祝您健康！(签名栏请用手工填写并签名)。

新冠疫苗打针协议书范本

新冠疫苗打针协议书范本甲方（接种方）：_____________________乙方（接种机构）：_____________________鉴于甲方希望接种新冠疫苗以预防新冠病毒感染，乙方作为合法注册的医疗机构，具备提供新冠疫苗接种服务的资质，甲乙双方经协商一致，就新冠疫苗接种事宜达成如下协议：第一条接种服务1.1 乙方同意按照国家卫生健康委员会及相关部门发布的新冠疫苗接种指南和规范，为甲方提供新冠疫苗接种服务。

1.2 甲方同意按照乙方的要求，提供接种疫苗所需的个人信息及健康状况声明，并承诺所提供信息的真实性和准确性。

第二条接种费用2.1 甲方同意按照国家相关规定及乙方公示的收费标准，支付新冠疫苗接种费用。

2.2 甲方应在接种前向乙方支付上述费用。

第三条接种风险告知3.1 乙方应向甲方充分告知接种新冠疫苗可能存在的不良反应及风险，并提供相关书面材料供甲方查阅。

3.2 甲方在充分了解接种风险后，自愿选择接种新冠疫苗。

第四条接种后观察4.1 甲方在接种后应在乙方指定的观察区域内停留至少30分钟，以便乙方观察甲方是否有不良反应发生。

4.2 若甲方在观察期间出现不良反应，乙方应立即采取相应措施进行处理。

第五条保密条款5.1 乙方应对甲方提供的个人信息及健康状况声明予以保密，不得泄露给第三方，除非法律、法规另有规定或甲方书面同意。

5.2 甲方应保护乙方提供的接种信息和医疗记录，不得泄露给无关第三方。

第六条违约责任6.1 如甲方未按约定支付接种费用，乙方有权拒绝提供接种服务，并要求甲方支付违约金。

6.2 如乙方未按约定提供接种服务，甲方有权要求乙方继续履行或解除协议，并要求乙方承担违约责任。

第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他8.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至甲方完成新冠疫苗接种全程。

8.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

疫苗接种协议书模板

甲方（接种者）：[接种者姓名]身份证号码：[接种者身份证号码]联系电话：[接种者联系电话]乙方（接种单位）：[接种单位名称]地址：[接种单位地址]联系电话：[接种单位联系电话]鉴于：1. 为了有效控制和防范传染病疫情，保障公众健康和安全，根据国家卫生健康委员会的相关规定，甲方自愿接受乙方提供的疫苗接种服务。

2. 乙方作为合法的疫苗接种单位，具有提供疫苗接种服务的资质和能力。

3. 甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就疫苗接种事宜达成如下协议：第一条疫苗接种事项1.1 甲方同意按照乙方提供的接种方案，接受乙方的疫苗接种服务。

1.2 甲方所接种的疫苗种类、接种时间、接种剂量等，均按照乙方提供的接种方案执行。

1.3 甲方在接种前应如实向乙方提供自己的健康状况，包括但不限于既往病史、过敏史等，以便乙方评估接种风险。

第二条接种时间与地点2.1 甲方应在乙方指定的接种时间内完成疫苗接种。

2.2 甲方应在乙方指定的接种地点接受疫苗接种。

2.3 如遇特殊情况，甲方需变更接种时间或地点，应提前与乙方沟通，并取得乙方的书面同意。

第三条信息保密3.1 乙方承诺对甲方的个人信息、健康状况等相关信息予以保密，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。

3.2 甲方授权乙方在必要时向相关部门提供接种信息。

第四条争议解决4.1 因履行本协议所发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

第五条其他约定5.1 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

5.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

5.3 本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

甲方（接种者）：[接种者姓名]签字：________________日期：____年____月____日乙方（接种单位）：[接种单位名称]签字：________________日期：____年____月____日注：本模板仅供参考，具体协议内容可根据实际情况进行调整。