接种疫苗同意书模板

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精心整理

水痘疫苗接种告知书

尊敬的儿童家长:

水痘是由水痘—带状疱疹病毒引起的急性传染病。该病极易通过空气飞沫或直接接触传播,发病率高,传播性强。水痘潜伏期一般为12-21天,随后出现发热、不适等前驱症状。皮疹首先出现在头部和躯干,逐渐波及四肢,剧烈瘙痒,如不出现并发症,可在2周左右痊愈。水痘最常见的并发症为继发细菌感染、肺炎及脑炎。如发生继发细菌感染,可能遗留疤痕。免疫缺陷儿童感染水痘病情严重,可发生出血性水痘,病死率较高。妇女妊娠早期感染水痘可导致婴儿死胎、流产和先天性水痘综合征。围产期妇女感染水痘可导致新生儿水痘。

保护

接种。

本1.

2.

3.如果您的孩子接种过水痘疫苗,最后一剂疫苗接种日期:年月日

4.您判定孩子以前是否接种过疫苗,是依据:①接种证②记忆

5.您的孩子有接种禁忌症么?①有②无

6.如果您的孩子需要接种水痘疫苗,您同意我们给您的孩子进行免费的接种么?

①同意②不同意

7.如果您不同意我们给您的孩子进行免费水痘疫苗接种,原因是:__________________

学生家长签名日期年月日

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