结核病细菌学检查的意义

我国参比实验室网络
SNR
L
NRL
PRL
PLL
CLL
SNRL：跨国参比实验室 NRL：国家参比实验室 PRL：省级参比实验室 PLL：地市级实验室 CLL：县级实验室
现代结核病策略
1.政府承诺 2.痰菌检查,发现 病人 3.医务人员直接观 察下的短程化疗 4.定期不间断的药 品供应 5.信息监测系统
安全操作规则（3）
6、进行下列操作时应严格按照技术规 范，防止产生细菌气溶胶：①涂片制 作；②培养液的倾倒和转移；③高速 混合含菌液；④滴加、接种培养物； ⑤吸管稀释和混合菌悬液；⑥取样器 和震荡器的使用；⑦细菌细胞超声粉 碎；⑧感染动物实验等。
分枝杆菌生物学基础
—简介
结核分枝杆菌是1882年郭霍（Rober -
结核病细菌学检查的 重要作用
茅敏
结核病细菌学检查的意义
为了进一步加强结核病控制工作， 实现国家结核病控制规划(NTP)目标， 加强直接面视下短程化疗(DOTS)策略 和结核病细菌学实验室质量控制，提 高肺结核病人的发现率，通过实验室 细菌学诊断传染性肺结核是实施DOTS 策略的一个关键，而且对结核病控制 项目的成功起着重要的影响作用。
基层痰检室布局范例
可以开关的窗户
染色池
显微镜
记录用 的桌子
采 光 用 窗 户 （固定）
工作台
试 剂 柜
收集标本 用的桌子
实验室门
结核菌检验实验室安全操作规则
结核菌检验实验室必须具有与其服 务级别相应的装备，其原则是能满足 该级别实验室的需要，使实验室人员 得到充分的保护，并避免造成环境污 染。
安全操作规则（1）
一、结核病细菌学检查要有独立的实验室，不得 与其他实验室混用； 二、培养基制备、洗刷等相对洁净的操作与涂片 镜检、培养前处理、药敏试验等污染操作要有 独立分开的场所，最好分别在专用的房间进行； 三、基层只从事涂片镜检的实验室只拥有一间独 立房舍的情况下，相对洁净区（镜检区、登记 区）与污染区（涂片、染色区）要有明显区分。
痰标本的采集-1
容器：
采用WHO推荐的国际通用螺旋盖痰瓶，或 可密封塑料盒、蜡纸盒收集痰标本（参考 规格：直径4厘米，高度2厘米）。 痰容器应标明病人姓名、编号（初诊病 人门诊序号或随访病人登记号）、检查项 目和容器序号1、2、3（ 1＝当日即时痰， 2＝夜间痰，3＝次日晨痰）。
痰标本采集-2
按采集的时间，可将标本分为三类： 即时痰：就诊时深呼吸后咳出的痰液； 晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，咳 出的第 2 口、第 3 口痰液； 夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的 痰液；
1、实验室应有合理布局及合适的单 向（外排）通风体系； 2、实验室应具备相应的防护设备， 以保护工作人员的安全和实验工作的 顺利进行。分离培养、药物敏感性测 定、菌种鉴定试验等操作应设有生物 安全操作柜或接种间和通风橱等；
安全操作规则（2）
3、实验室工作人员应用正确方式进 行技术操作，穿戴隔离衣、口罩和帽 子等； 4、实验室所有带毒废弃物应灭菌及 无害化处理； 5、建立清洁消毒制度，限制非工作 人员进入室内，禁止在实验室饮食和 吸烟等；
疗效评价： 凡已确诊、登记、治疗的肺结核患 者，在化疗期间按照规定应定期查痰： 初治涂阳患者在疗程满 2 、 5 、 6 个月 时，复治涂阳患者在疗程满2、5、8个月 时，按期送检两份痰（当日即时痰、或 次日晨痰）。
疗效评价： 初、复治涂阳患者在疗程满2个月时， 痰菌仍为阳性者，应在延长期满1个月时 增加检查一次；若复治涂阳患者治疗满3 个月时痰菌仍阳性，应在治疗满5个月增 加晨痰检查一次，送检两份痰（当日即 时痰、当或次日晨痰）。 确诊、登记的涂阴肺结核患者，即使 患者因故未接受治疗，也应在登记后满2 个月和6个月时进行痰菌检查。
三、痰菌状况是流行病学重要指标
由于传染性结核病在流行病学中有 着特殊的意义，因此在反映某一国家 或地区结核病疫情严重程度的指标中， 年感染率、涂阳患病率、涂阳发病率 被更多关注。
四、化疗方案的选择需以查痰 结果为根据
排菌病人：说明在病变中藏有大量繁殖旺 盛的结核菌，需要有强有力的化疗方案， 以达到迅速控制繁殖，短期内杀灭大部分 结核菌的目的。 不排菌病人：一般病变中结核菌数量不 大，繁殖不旺盛，就不必要用特别强的化 疗方案。排菌与不排菌病人的治疗，在用 药品种配伍、化疗时间管理方式上都有明 显差别。
痰标本的采集-4
患者留取的痰标本，应由检验人员或经 培训的专人目视检查标本质量 ( 特别是用于 初次诊断的痰标本 ) ：标本量一般在 3-5 ml， 标本性状属于干酪痰、褐色血痰或含少量 新鲜血液的血痰、粘液痰者为合格的标本； 痰标本不合格者，应予以进一步指导并要 求其重新送检。进行细菌学检查时应在登 记本和检验报告单上注明标本性状，以供 分析结果时参考。
（Lowenstein-Jensen）
快速培养法 三、动物试验 四、分子生物学诊断（PCR） 五、免疫学诊断
各种方法可检出结核杆菌 数量（个/ml）
方法 直接涂片 集菌 培养 动物试验 PCR 菌数 10.000 1.000 100 10 1
一条结核杆菌在体内的繁殖情况
天数 结核杆菌数 天数 结核杆菌数
求较高。在常用的罗氏（LowensteinJensen）培养基上生长的菌落粗糙、凸 起、致密，有表面皱折，呈颗粒、结节 或菜花样，乳白色或米色，不透明。
结核菌生长缓慢，在一般培养基上分裂
一代需要10多小时，根据接种菌量的多 少，一般10-30天肉眼可见菌落生长。
结核菌检验方法
一、涂片法：直接涂片法 集菌法 二、培养法: 鸡蛋固体培养基法
五、化疗效果的考核
过去常以X 线病变变化为考核治疗效 果的指标，当前认为以痰菌阴转考核 化疗效果更为合适。因为： 1、化疗作用在于直接杀灭病灶中的 结核菌，痰菌的变化反映了病变的情 况。 2 、痰菌检查较 X 线更客观，误差较 小，在各地、各人前后之间比较容易 标准一致，可比性大。
五、化疗效果的考核
(DOTS)：
药 督导 痰检 品
监测
承诺
我国结核病疫情
目前有5.5亿的人口感染了结核 菌(44.5%) 估算全国现有活动性肺结核病人 450万,其中传染性肺结核病人（涂 阳肺结核）150万 据WHO估算,我国每年新发活动性 肺结核病人145万,其中传染性肺结 核65万例 每年因结核病死亡13万
结核病细菌实验室布局原则
标本的性状-2
粘液痰：标本外观以白色、粘稠度 较高的肺部和支气管分泌物为主，制 片时需仔细涂抹；涂片染色后镜检时， 镜下可见支气管内膜纤毛柱状上皮细 胞，伴有少量肺上皮脱落细胞、脓性 炎症细胞、口腔脱落细胞及口腔寄生 菌。此类标本的AFB检出率较唾液高。
结核病细菌学检查的目的和任务
在结核病控制工作中痰结核菌检查 对于发现传染源、确定诊断和化疗方 案、考核疗效、评价防治效果具有重 要意义。结核病细菌学检查是国家结
核病控制规划(NTP) 的重要组成部分，
在现代结核病控制工作中起着不可缺
少的重要作用。
实验室网络及职能
在国家参比实验室的管理和监督之 下，以省级参比室为中心实验室，采 用自上而下质量保证体系与同级实验 室室间质控相结合的方式，建立我国 实验室质量控制网络。网络中的各级 实验室应有效地发挥各自的职能。
268 416×103 34 535×106
4396 800×106
排菌量
1ml痰液中含菌量为1000-10.000，其 痰涂片阳性率为40％-50％
发现1个杆菌需 查视野数 涂片上的 杆菌数
每ml标本中 杆菌数
100 10
100 1000
1000 10000
1
10000
100000
痰涂片检查的意义
标本的性状-1
合格的痰标本应是患者深呼吸后， 由肺部深处咳出的分泌物。 干酪痰：标本外观以黄色 ( 或奶酪 色)、脓样、团块状的肺部分泌物为主， 粘度较粘液痰低，制片时较易涂抹； 涂片染色后镜检，可发现大量脓性炎 症细胞、肺上皮脱落细胞。 血痰：此类标本是因粘液痰或干酪 痰标本中混有血液而形成，颜色为褐 色或深褐色、鲜红色或伴有血丝。
六、化疗中查痰要求
治疗方案 6个月方案 8个月方案 第2个月末 第2个月末 第5个月末 第5个月末 第6个月末 第8个月末
痰涂片检查 强化期 继续期中 治疗末
痰涂片检查的优点
1.作为诊断手段,对传染性肺结核的诊断
比x线准确性高. 2.作为实验方法, AFB镜检方法技术相对 简单. 3.建立AFB检查所需设备投入少. 4.检查成本低,易于接受. 5.报告结果时间短,能满足临床诊断的需 求. 6.对阳性患者的治疗效果,能够作出及时 和准 确的评价.
tKoch）从肺结核病人痰标本中发现,是人 类结核病的主要病原菌。
分枝杆菌属裂殖菌纲,放线菌目,种类甚多,
目前已命名的有56多种,一般可分为缓慢 生长和快速生长两大类。
结核菌生物学基础
分枝杆菌的形态:
—生物特性
结核分枝杆菌是专性需氧菌,无鞭毛、荚 膜,无运动能力。 形状： 1.5 --3.5× 0.3 --0.6微米的细长 杆状，直或稍弯，镜下常堆积成团、成束、 排列杂乱无章，也有呈串珠样、链状、索 状者。 萋-尼氏抗酸染色阳性,镜下的抗酸杆菌 为淡兰色背景下的红色或粉红色细长杆菌。
结核菌生物学基础
抗酸性
—生物特性
抗酸性是分枝杆菌的重要特征。其化
学基础是分枝菌属的细胞壁脂质含量较 高，并含有大量分枝菌酸。
抗酸性与细菌细胞壁的完整性关系密
切，若菌体自溶（如标本保存时间过长、 温度过高）、结核菌的变异型（如L-型 菌）可能失去抗酸性。
结核菌生物学基础
—培养特性
生长适宜温度370C，PH6.8-7.2。营养要
结核菌生物学基础
分枝杆菌的结构:
—生物特性
分枝杆菌由于细胞结构和细胞成分的特殊 性,具有经碱性染料染色后能够忍受酸性介质 脱色的特征,具有其染色特征的细菌习惯上称 为抗酸菌(AFB). AFB菌体细胞结构的完整性与其抗酸染色 特性有着密切联系.用电子显微镜观察分枝杆 菌,完整的细胞结构主要有以下部分组成: 细胞壁、细胞膜、细胞质、核区、细胞器.
检查对象
确定诊断：
凡因结核病症状求诊及转诊的可疑肺结 核患者，均应进行直接涂片检查。一般包 括持续咳嗽、咳痰超过3周；咳血或伴有血 痰；发热或胸痛超过 2 周；胸部 X 线异常。 确定诊断的涂片检查应采集 3个合格的痰标 本。就诊当时在门诊留一份“即时痰”标 本，同时给患者2个痰盒，嘱患者留取“夜 间痰”和“晨痰”，于次日交验。
3、化疗目的在于控制传染源 4 、化疗情Biblioteka Baidu下，痰菌变化比 X 线敏感。 5、有效化疗下，完成疗程，痰菌阴转 后，即使X线阴影尚未完全吸收、硬结、 稳定，也可以停药。
化疗前后结核杆菌的定量分析
1976年有报告对痰菌阳性病人在化 疗前后做结核杆菌培养的定量分析: 化疗前每ml细菌数106-107， 化疗2周后减少至5％， 4周减少至0.25％,化疗后结核杆菌 呈对数减少以至消失，降低了传染性。
痰标本的采集-3
对疑似肺结核病者，临床医护人员应通 过解释，使其充分了解标本质量对相应检 查项目的重要性，示范并指导其掌握从肺 部深处咳痰的方法；如患者识字，可提供 宣教材料。(注意：由于当患者咳嗽、咳痰 时易于产生含有结核菌的气溶胶，感染周 边人群的机率较高，故采集痰标本时应在 远离人群的开放空间进行，或在通风良好 的室内进行。)
一、痰菌检查是确定传染源的唯一 方法
控制结核病流行以发现和控制传染 源为主，痰涂片抗酸杆菌（AFB）阳性 的肺结核患者是结核病的主要传染源， 因此痰涂片AFB 镜检结果对诊断传染 性结核病是一项重要指标。
二、痰菌检查是确定化疗的依据
病人是否需要化疗，首先应以痰结 果为准，如不查痰或查痰不对，就只 能凭X线判断有无活动性，这样就可能 将本来没有活动性、不需治疗的病人 进行长期治疗。
天数
结核杆菌数
1 2 3 4 5 6 7 8
2 4 8 16 32 64 128 256
9 10 11 12 13 14 15 16
512 1 024 2 048 4 096 8 192 16 384 32 768 65 536
17 18 19 20 21 28 35 42
131 072 262 144 524 288 1048 576 2097 152