肝胆外科微创技术发展思考和建议

肝胆胰外科微创技术发展思考和建议

陈亚进

. 中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰外科

90年代初期，腹腔镜胆囊切除手术的开展，引发了一场外科技术的革命，各专科都在进行着从传统的开放手术向腔镜手术的过渡。如今腹腔镜胆囊切除术已取代传统的开腹胆囊切除而成为治疗良性胆囊疾病的金标准手术方式，同时腹腔镜手术也从早期治疗良性疾病向着恶性肿瘤根治性手术方向发展。尤其是在消化道肿瘤的微创治疗方面进展迅速，不仅经过了技术层面的突破，而且还根据标准化的术式制定了相应的规范和指南，在全国建立了27个由专业学会认定的培训中心，使得腹腔镜手术在胃肠外科得以广泛开展和普及，惠及了万千患者。

然而，作为最先点燃微创技术之星火的肝胆胰外科在腔镜手术的发展和规范方面远远落后于胃肠外科。其主要原因是：1）除胆囊切除术外，肝胆胰手术即使在开腹情况下技术要求很高，手术风险大。2）肝脏、胰腺为深在的实质性器官，缺乏明显的解剖间隙和解剖标志，增加了腹腔镜操作的难度。3）肝脏、胆道、胰腺均为非常重要的消化器官，发生病理改变时常表现形态上的变化和功能受损，一旦手术失败，再次手术补救的难度非常大，常导致患者的死亡和残疾。4）针对腔镜肝胆手术特点的专用摄像系统和特殊分离实质性器官的器械还不能满足临床需要，并且腹腔镜肝胆手术所需设备加多，价格昂贵，限制了基层和不发达地区此项技术的开展。

尽管如此，随着技术的进步和微创理念的发展，国内外许多肝胆外科专家在腹腔镜肝胆手术方面作出了不懈的努力，尤其是近十年来，以腹腔镜手术为代表的微创技术在肝胆胰的疑难疾病的治疗方面取得长足进步（见图1、图2），具有代表性的成果包括：1）腹腔镜结合胆道镜和纤维十二指肠镜（所谓“二镜”或“三镜”联合）可以治疗大多数的胆囊结石合并胆总管结石。2）绝大部分的脾切除可以经腹腔镜手术安全顺利完成。3）在严格控制适应症的情况小，腹腔镜肝切除治疗肝脏良恶性疾病可以达到安全、有效和微创的目的。4）腹腔镜下胰体尾良性肿瘤切除，急性胰腺炎经腹腔镜引流、腹腔镜下胰腺内分泌肿瘤局部切除等手术均取得良好效果。5）腹腔镜下右半肝切除、右三叶切除、尾状叶切除、肝门部胆管癌切除、先天性胆管囊肿切除、门奇断流术、胰十二指肠切除术甚至活体供肝的切除等高难度手术均有成功经验的报道。

随着我国经济的飞速发展和医疗改革的加速，医疗卫生的投入不断加大，全民医保已见雏形，广大人民群众不但要求治好病，对快速康复和提高生活质量的要求越来高。微创已完全不限于纯技术的意义，而是进化成医生和患者共同追求的一种理念——最佳治疗效果、最小的机体创伤、最大限度保持机体内环境稳定。肝胆胰外科的微创技术也应像其他专科一样取得更快的发展和普及。由于肝胆胰手术的复杂性和风险性，使得一方面只有少数经济较发达地区的大医院开展较疑难的腹腔镜肝胆胰手术；另一方面，基层医院和技术水平较低的医院开展此类手术却频频出现严重并发症，危机医疗安全。有资料显示：腹腔镜手术所致的胆道损伤70%发生在基层医院，发生损伤后的修补手术由当事医生完成的成功率不到20%，而由上级医院的专业医生完成的修补手术成功率达90%以上。因此，当务之急是促进肝胆胰微创技术的突破，制定相应的技术规范和指南，建立跨区域的培训中心，使更多的医院安全有效的开展肝胆胰微创手术，使更多的患者受益。

发展技术重点：

针对腹腔镜肝胆胰手术的的难点和瓶颈，应重点发展以下技术重点。

1）结合先进数字三维影像技术，确定各种腔镜肝切除的的切面路径和解剖标志。

2）探索联合应用多种断肝器械的最佳模式。

3）确立腹腔镜下左肝外叶切除的规范技术指南。

4）充实腹腔镜肝切除在治疗原发性肝癌、转移性肝癌、复发性肝癌以及高危患者中的循证医学证据。

5）优化腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜在胆管肝胆管结石治疗中的模式，建立腹腔镜下胆道探查一期缝合胆管的适应症和技术标准。

6）开发国产腹腔镜肝胆手术的专用器械

7）普及腹腔镜下超声诊断和引导技术

8）腹腔镜结合其他微创技术如微波/射频消融技术的应用

措施：

技术层面；针对技术难点进行多学科多中心的联合攻关，以期在腹腔镜下断肝技术、胆肠吻合和胰肠吻合技术、淋巴结清扫技术方面取得突破

管理规范层面：以专业学会牵头，组织多个大的医疗中心对各种腹腔镜肝胆胰手术进行技术规范。对于涉及观念改变的问题设计多中心的随机对照研究以充实证据和制定指南。如腹腔镜左肝外叶切除能否代替开腹手术、腹腔镜肝切除治疗肝癌是否具有优势、腹腔镜/胆道镜/十二指肠镜在治疗胆管结石中如何优化组合、腹腔镜下胆道探查一期缝合胆管能否代替传统的开腹胆道探查T 管引流术等问题。同时对一些技术含量很高、手术风险大的术式如腹腔镜下右半肝切除、右三叶切除、尾状叶切除、肝门部胆管癌切除、先天性胆管囊肿切除、门奇断流术、胰十二指肠切除术等应建立准入门槛，从而保证病人的利益、保障医疗安全。

普及培训层面：全国建立多个区域性的培训中心，建立专业的教师库，定期开办培训课程及举行学术论坛，从而推广、普及和规范腔镜技术在肝胆胰外科中的应用。

总之，建立技术标准、加大培训力度、充实循证依据、制定管理规范是未来发展和普及肝胆胰微创技术主要方向和任务。