改良Dewar术治疗完全性肩锁关节脱位

改良Dewar术治疗完全性肩锁关节脱位
【摘要】目的探讨改良Dewar术在治疗完全性肩锁关节脱位的临床效果。

方法应用改良Dewar术治疗Ⅲ型以上完全性肩锁关节脱位，即切除锁骨外端约1.5～2.0 cm，用骨刀凿断喙突的前半外侧1/3部，连同附着于其上的肌腱潜行上移，长度适宜的松质骨螺钉固定在锁骨前方相应位置处，由于联合肌腱的牵引和患臂本身的重力使锁骨自动复位。

术后三角巾悬吊患臂4周，4周后患肩功能锻炼。

结果本组31肩，手术时间为50～90 min，术后患肩X线片示复位成功率100%，随访12～60个月。

31例肩关节功能均在术后2～3个月恢复，未发生螺钉脱落断裂和骨块不愈合者，按Karlsson术后疗效评价标准评价结果为：A级(佳)共28例，占90.3%；B级(满意)共3例，占9.7%；C 级(差)本组无。

结论改良Dewar手术通过将锁骨远端切除，形成肩锁之间的假关节，从而避免了肩锁关节退化、导致骨性关节病的发生，减少了肩痛的发生，肩关节活动度影响甚小。

凿取带联合肌腱蒂的喙突骨块固定于锁骨可牵引患臂使锁骨自动复位。

【关键词】肩锁关节；脱位；改良Dewar术
Abstract：Objective To explore the clinical treatment effect of transfer of partial tendon of short head of the biceps on acromioclavicular joint dislocation. Methods A total of 31 cases of fresh acromioclavicular joint dislocation were treated with transfer of partial tendon of short head of the biceps aimed to reconstruct the injured acromioclavicular
ligament; a pin was used to fix the dislocated coracoclavicular joint.Results According to the standard of Karlsson scoring, all the cases showed good results and gained satisfactory function in 12-60 months’follow up. Conclusion The transfer of partial tendon of short head of the biceps is a good choice to treat the acromioclavicular joint dislocation with its high stress resistance, excellent blood supply, etc.
Key words：acromioclavicular joint; dislocation; coracoclavicular
由外伤造成的肩锁关节脱位是肩部常见损伤之一，对于RockwoodⅢ型以上的肩锁关节损伤，普遍认为需手术治疗，然而手术的方式很多，也各有优缺点。

本院自2000年12月—2005年10月应用改良Dewar术治疗Ⅲ型以上肩锁关节脱位31例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料本组治疗31例31肩，均为单侧肩锁关节完全性脱位，按Rockwood分型，其中Ⅲ型25例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例;伴肩胛骨骨折3例；新鲜脱位9例，陈旧性脱位22例；左肩12例，右肩19例。

男24例，女7例，年龄18～63岁，平均38.5岁。

1. 2 手术方法取Thompsion henry切口，起于肩峰内缘，沿锁骨外1/3前方向内于头静脉沟部向下，止于喙突下3 cm 处。

自肩峰和锁骨外侧端前方，切断三角肌附丽，行骨膜下剥离，显露肩锁
关节。

切除破碎关节囊及软骨盘组织，游离锁骨外侧端，切除锁骨外端约1.5～2.0 cm，修圆残端。

于喙突相应上方锁骨部位，用钻头从前向后钻孔，将孔周围骨皮质处理成粗糙面备用。

在三角肌、胸大肌肌间沟分离，保护头静脉连同三角肌向外侧牵开，切开胸肌筋膜显露喙突及其下方的肱二头肌短头和喙肱肌、胸小肌，在喙突下方与由内向外分离肱二头肌和喙肱肌组成的联合肌腱，于其下方穿过纱条牵引，显露联合腱在喙突附着部，切开喙突顶部骨膜，由前向后用2.0 mm 骨钻预钻骨孔备用。

用骨刀凿断喙突的前半外侧1/3部，连同附着于其上的肌腱潜行上移，上举患臂，于锁骨前方相应位置钻孔，并制成粗糙面。

长度适宜的松质骨螺钉固定后放下患臂。

由于联合肌腱的牵引和患臂本身的重力使锁骨自动复位。

术后三角巾悬吊患臂4周，4周后患肩功能锻炼。

2 结果
本组31肩，手术时间为50～90 min，平均52 min；术后患肩X线片示复位成功率100%，随访12～60个月，平均18个月。

31例肩关节功能均在术后2～3个月恢复，未发生螺钉脱落断裂和骨块不愈合者，1例出现结构破坏及胸锁关节切口内积液，经换药引流于术后4周延迟愈合；2例年龄超过60岁患者术后2个月出现肩关节粘连，经对症及功能锻炼而康复。

按Karlsson术后疗效评价标准分为A，B，C 3级：A级(佳)，不痛，有正常肌力，肩可自由活动，X线片示肩锁关节解剖复位，或半脱位其间隙<5 mm，共28例，占90.3%；B级(满意)，病人诉微痛、功能受限，肌力中度，肩活动范围在90°～180°，
X线片示肩锁关节间隙在5～10 mm，共3例，占9.7%；C级(差)，疼痛并在夜间加剧，肌力不佳，肩活动在任何方向皆<90°，X线片示肩锁关节仍脱位，本组无。

3 讨论
3.1 肩锁关节是由肩胛骨的肩峰端和锁骨的外侧端共同构成，它的稳定主要依赖于肩锁韧带、喙锁韧带，在功能上它属于微动关节，国人肱二头肌短头肌腱长(8.7±1.5)cm，上部宽(0.9±0.4)cm，中部宽(1.2±0.4)cm，下部宽(1.4±0.4)cm。

喙突尖至锁骨肩峰端距离为(
4.3±0.4)cm，喙突上各肌腱血运为多源性，使喙突上附着物具有丰富血运[1]，外伤性肩锁关节脱位按Ｔossy将其分为Ⅲ度。

Ⅰ度、Ⅱ度半脱位，肩锁韧带断裂，而喙锁韧带未完全损伤。

一旦外力造成喙锁韧带断裂，锁骨在垂直方向的稳定结构破坏，加上胸锁乳突肌的牵拉，将使肩锁关节分离>5 mm，造成Ⅲ度损伤。

3.2 Dewar手术最早用于治疗陈旧性肩锁关节脱位，以后被用于新鲜肩锁关节脱位及锁骨外侧端骨折的治疗。

该手术是通过肱二头肌及喙肱肌的收缩及上肢下垂时所起的重力作用，使肩锁关节得到动力性复位。

同时喙突的上移又重建了喙锁韧带，是一种静力性重建。

但因其动力复位所造成的肩锁关节“过度复位”及静力重建所造成的轴向旋转可造成肩锁关节摩擦和撞击，从而使肩锁关节发生退化，导致创伤性关节炎。

改良Dewar手术避免了上述现象的发生，通过将锁骨远端切除1.5～2.0 cm，形成肩锁之间的假关节，避免骨性关节炎的发生[2]，术后功能恢复良好。

本组病例均无肩锁关节骨性关节炎的发生。

术中常规探查肩锁关节，对有软骨盘损伤的病例，一律清除碎
片，切除破裂的软骨，并行关节囊切除，有助于减少术后肩锁关节遗留疼痛及远期创伤性关节炎的发生率。

喙突前半外侧1/3部为肱二头肌短头和喙肱肌附着，所以凿取喙突应是其前半外侧小部分。

凿取喙突骨块一定要足够大，先在喙突上钻孔，后截骨，防止喙突骨块碎裂。

黄公怡[3]通过对改良Dewar术的生物力学分析认为锁骨外侧端的切除，避免了臂上举时因锁骨被联合肌腱向下过度牵引而造成的肩峰锁骨端的撞击；又避免了因联合肌腱移位造成锁骨偏心性轴向旋转而造成肩锁端的摩擦和碰撞，从而避免了肩锁关节退化、导致骨性关节病的发生，减少了肩痛的发生。

同时又不存在因肩锁关节克氏针固定造成关节本身生理活动的丧失，联合肌腱的作用又克服了喙锁间钢丝锁定而使锁骨和肩胛骨的旋转功能受限。

肩关节活动度影响甚小。

3.3 手术中应注意的事项 (1)联合肌腱的游离长度要足够，否则由于肱二头肌及喙肱肌周围筋膜的牵拉而造成游离喙突骨块的上移困难。

但游离长度不能超过3～4 cm，以免损伤肌皮神经。

(2)骨块凿取时，应选用刀刃较锋利者，以避免因刀钝而引起切取骨块不规则甚至碎裂；喙突骨块的固定时，应以骨块与锁骨前侧皮质相触为宜，不必过度加压，以免引起喙突骨块的破裂。

本组就有1例病人因过度加压固定造成骨块破裂，行钢丝内固定。

(3)喙突骨块与锁骨前侧固定点的选择应于喙突上方或略偏内侧。

本组1例选点过于向外侧，术中见联合肌腱与肱骨大结节处紧密相触，肩关节活动时造成摩擦，术后过度劳累后感肩前酸痛。

新鲜和陈旧性肩锁关节脱位均可用改良Dewar术治疗，其复位率高，并发症少，是治疗Ⅲ型以上肩锁关节脱
位的可靠选择。

本术式不能提供肩峰和锁骨间水平方向的稳定。

当上肢上举时收缩肱二头肌对垂直方向的稳定性也有影响，肱二头肌和喙肱肌的牵拉对锁骨的生理功能必然产生影响，这种影响可能被人体适应，也可能产生不良后果，其对胸锁关节是否产生影响，还有待进一步研究观察。

【参考文献】
[1] 刘经南，张发惠，钟桂午.肱二头肌短头肌腱翻转修复肩锁关节脱位的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，1999，17:20-21.
[2] Pavlik A，Csepai D，Hidas P.Surgical treatment of chronic acromioclavicular joint dislocation by modified Weaver Dunn procedure[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2001，9(5):307-312.
[3] 黄公怡.肩锁关节脱位改良型Dewar手术方法的力学基础[J].中华骨科杂志，1998，18(5):270.。