软件案例分析之电子病历

软件案例分析之电子病历

学号：041060220、041060229姓名：潘诚、喻灵林

日期：2013_5_13

建设背景 (3)

电子病历需求分析 (3)

电子病历的技术实现 (5)

1、结构化描述 (5)

2、信息采集 (5)

3、存储体系 (5)

4、安全访问 (5)

5、模版设计 (5)

电子病历的难题和具体解决方案 (6)

病历编辑器问题 (6)

结构化存储 (6)

结构化的电子病历 (6)

结构化的电子病历的常用数据类型 (7)

支持图文、表格混排结构 (7)

结构化的电子病历的模版设计 (7)

结构化的电子病历的数据查询与更新 (8)

快速录入问题 (8)

支持图表功能 (8)

病历质量监控与操作内容规范 (9)

具体使用容易出现的问题 (9)

基本元素填写错误或者缺失 (9)

未能客观描述病情 (9)

法律问题 (9)

解决思路 (10)

建设背景

随着信息技术的迅速发展，信息系统在卫生医疗领域应用已经逐步深入到各个层面，对医院的临床管理、患者信息共享具有重要意义，电子病历系统应运而生，已经成为医院信息化建设的重要组成部分。

从市场的需求来看，全国各地医疗机构经历了多年电子病历的应用探索，目前急需一个全国统一的标准和规范来解决电子病历应用中关于集成、共享、交换、安全、管理等各种问题，推动我国电子病历的进一步发展。主要是为医院内部电子病历的临床应用。从政策的要求来看，在医疗体制改革中，提出了三个基础。一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。同时对于临床路径要有效的进行管理和监控，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生协同，解决居民“看病难、看病贵”等社会焦点问题。

电子病历实质上是医疗过程的全面信息化。电子病历建设具有如下实践意义：

1、建立电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要，提高医疗工作效率和质量。

2、提高医院管理水平，加强环节管理、事前监测管理；改变传统的终末式医疗管理。

3、电子病历实现病人诊疗信息共享和传递，避免重复检查等、节约医疗费用开支。

4、电子病历为宏观医疗管理服务，提供了丰富的原始数据库。用于指导管理政策的制定。

综上所述，电子病历系统建设是一项复杂的系统工程，涉及技术，政策，法律等各方面。在实践中不断使用新技术，通过IT人员与医务人员、医院管理者共同不懈地努力，逐步形成集成化的、标准化的、智能化的、结构化的电子病历系统。

电子病历需求分析

电子病历（EMR）应是临床信息系统的核心部分，是有关病人的健康和医护情况的终身电子信息。是病人完整的、集成的信息。电子病历不仅信息载体电子化、多媒体化，且提供超越纸质病历的服务功能。

电子病历大体上可解释为计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。由于电子病历涉及医院的方方面面，具有高度复杂性，不仅指静态病历信息，还

包括提供的相关服务。它不是简单的将纸质病历计算机化，它与纸质病历相比也具有更多的优点。

电子病历系统具有如下需求特点：

1、病历内容全面充分

电子病历不是简单地将纸质病历记载的各项内容输入电脑，而是通过医院信息管理系统（HIS）和辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起，在任何时间、任何地点收集病人的临床信息，不仅能记录病史、病程、诊疗情况等，还可以记录影像图片和声像动态，完成以病人为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息，医生可以快速全面的了解病人病情。

2、提高病历、病案管理水平

通过电子病历系统，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过系统的事前监测功能，能有效的提醒和督催医务人员，按时按质按量完成病历书写工作。

3、病历书写更标准性和规范性

4、减轻书写强度，提高工作效率

通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，可以帮助医生快速工整的录入病历，减轻医生手写劳动。从而将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗。

5、提高医疗纠纷举证能力

通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。

6、辅助临床诊断治疗

通过将一些常规的治疗方案输入计算机后，电子病历可以辅助住院医生制定治疗计划，并在医生的治疗与原定的治疗计划出现不相符时电子病历会发出报警提示医生，确保医生对病人的治疗方案的正常实施;它还能够给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等等功能，有助于提高医生的临床水平。

7、实现信息传递和资源共享，检索信息高效方便

特有的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流。医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，医务人员能实现异地远程会诊、异地随访，展开网上疑难病例讨论等，提供了快速、便捷、准确的病人资料。

电子病历的技术实现

1、结构化描述

病历的电子化首先要建立病历内容的结构化描述。病历信息有极其复杂的内容和结构，如首页、医嘱、各类检查化验报告、病程记录、护理记录等等。

通过拆分描述性语句，实现元素化。例如头痛3小时。可以拆分为头（部位），疼痛（症状），3（数量级描述），小时（单位）

2、信息采集

各类临床信息系统是电子病历的信息源，它们以各自业务为中心来管理某一方面的病人信息。所以电子病历系统应当具备开放的集成框架，能够与不同厂商的专有系统及专有信息结构相连接（接口实现）。比如实现与HIS，LIS等系统的连接

3、存储体系

建立病历数据的长期存储和管理体系，以保证数据脱离数据可后仍然保持结构化，同时要提供备份，迁移等功能。

4、安全访问

病历的安全需要通过设置访问权限，从而实现原始数据的完整性，不可修改等要求。同时也保护了病患的隐私。与此同时，访问方式有两种，一种是基于web 的浏览服务，另一种是建立信息化平台，统一访问接口。

5、模版设计

电子病历的底层研究就是建立各种电子病历模板。通过模版解决录入问题。定义一个结构化编辑器。它能够实现在病历结构框架下的内容导航，支持自由文本录入，允许用户定义专科病历要求的交互式模板。模版是解决电子病历手工录入的一个关键性的技术手段。它的实现思想依托于结构化设计的成果