气管切开护理查房

可作为细菌和病毒感染的鉴别诊断
实验室检查
项目
痰培养
2015-9-30
肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动 杆菌
2015-10-12
嗜麦芽窄单胞菌、 肺炎克雷伯杆菌、 鲍曼不动杆菌
实验室检查
项目 2015- 2015- 2015- 2015- 201510-05 10-8 10-12 10-19 10-26
4.32 4.2 3.34 4.05
8月24日，患者血红蛋白呈 进行性下降，出现黑便，考 虑消化道出血，予禁食，输 注红细胞悬液，兰索拉唑加 量，奥曲肽止血。
9月29日患者周转入 院
Patient data
现病史
患者熊*璠，男，82岁， 因“反复咳嗽咳痰发热 三月余”入院。医疗诊 断：肺部感染 气管切 开术后。
既往史
糖尿病”病史20年，平素口服“阿 卡博糖2#tid，瑞格列奈1#tid”治疗。 “高血压”病史5年，口服“厄贝沙 坦1#qd”。“脑梗塞”病史5年，现 长期口服“氯吡格雷1#qd,瑞舒伐他 汀1#qd,依折麦布1#qd”治疗。 “帕金森病”病史5年，近半年有轻 度只能障碍，口服“多巴丝肼 0.5#tid、多奈哌齐2#qd”治疗。 “重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征” 病史1年。“青光眼”手术史。
治疗 方案
抗感染 亚安培南西司他丁钠 +替加环素+伏立康 唑强效联合抗感染 8/10将替加环素改 为替考拉宁 22/10停亚胺培南
实验室检查
项目 WBC （10^ 9/L） 中性粒 细胞 （% ） 201510-05 9.49 201510-8 11.85 201510-12 11.94 201510-16 9.97 201510-19 8.54 201510-26 8.1 正常值 3.5-9.5
3.各种急、慢性咽喉阻塞，严重颌面，颈部外伤，以及 上呼吸道外伤、异物、肿瘤、感染，中枢神经系统功能 障碍，导致呼吸道阻塞。
气切术后常 见的并发症
皮下气肿 伤口感染 内套管阻塞
出血
脱管
纵膈气肿和 气胸
人工气道对病人的影响
干扰正常的抵抗力，导致下呼吸道感染的 正常防御机制被破坏 抑制了正常的咳嗽反射 影响病人的语言交流，导致沟通障碍 病人的不适感增强，病人的活动受到一定 的限制
社会支持
南医大退休员工
家庭支持良好
胃管
2015-8-21置入， 长度55cm，在 位，通畅。
PICC
2015-7-20置入，长度 44cm，位于右下臂； 2015-10-9超声引导结合 MST经左侧贵要静脉重新 置入PICC，长度42cm,臂 围18.2cm，胸片示：导 管末端位于T7椎体水平。
气管切开
血气分析
项目
PH PO2 PCO2
2015-10-23 2015-10-24
7.49 122 48 7.48 81 50
正常值
7.35～7.45 80～ 100mmHg 35～ 45mmHg
碱中毒
血气分析
pH：7.35～7.45 <7.35：酸中毒，>7.45：碱中毒
Pa02：80～100mmHg。 <60mmHg提示I型呼吸衰竭。 轻度缺氧：60～80mmHg 中度缺氧：40～60mmHg PaCO2 ：35～45mmHg ↑通气不足：＞ 50mmHg提示Ⅱ型呼衰， ＞80mmHg提示肺性脑病 ↓通气过度：发热、哮喘、癔症
目录
一.气管切开的知识介绍 二.患者资料 三.护理 四.护理中存在的思考
定义
气管切开 是切开气管颈段前壁（甲
状软骨上），插入特制的套管，从而
解除窒息，保持呼吸道通畅的急救手
术。多用于喉梗阻、昏迷、脑水肿等 各种原因引起的呼吸道梗阻或经气管 内插管无效的病人。
气管套管常见类型
金属气管套管
塑料气管套管
正常值：<0.5ng/ml
排除急性肺栓塞
Giannitsis E，Kurz K， Hallermayer K，et al．Analytical validation of a high-sensitivity cardiac troponin T assay[J]．Clin Chem，2010，56(2)：254-261．
硅胶气管套管
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气 管 支 气 管 主 要 生 理 功 能
1.呼吸调节功能
吸O2排CO2的通道，平滑肌收缩、
舒张，调节呼吸。阻力、压力变化。
2.清洁功能 3.免疫功能 粘液、纤毛协同作用 。 分泌IgA为主，IgG、IgM、IgE。
4.防御性咳嗽放射 迷走神经的传入神经末梢气管、支气 管对机械性刺激较敏感； 肺叶支气管以下的感受器对化学性刺激较敏感。
排泄
活动
卧床
大便：1次/d 小便：600-1800ml/d
辅助翻身
睡眠
6-8h/d
Patient data
自理等级
跌倒坠床
跌倒坠床评分2分，有 发生跌倒/坠床 的危险
生活自理能力评分4分， Ⅰ级，生活完全依赖
压疮评分
压疮评分12分，有发生 压疮的危险
Patient data
正常
肌力
心理
表情淡漠 无法语言交流 无不良嗜好
8月16日，患者出 现意识不清，血气 分析示二型呼衰， 予气管插管有创呼 吸机辅助通气。
患者入我科治疗前的简介
8月18日，行气管切开术 （因患者高龄，长期卧床， 舌根后坠，不能自主排痰， 发热，拔管困难），20日 脱机，气管套管内给氧。
9月4日，患者病情 好转，转入我科治 疗。
Patient data
8
9
严格执行消毒隔离制度，减少交叉感染。加强手卫生。
护理措施
10 11 12 13
口腔护理，2次/d.(口腔的细菌有机会被送到肺部，增加肺部感染的 风险）【1】 遵医嘱合理使用抗生素 加强营养，提高自身免疫力。鼻饲康全力营养液1000ml/d,定期遵 医嘱输注白蛋白。 严密观察口腔黏膜、粪便、尿液、痰液的性状，及时留取可疑标本 送检。
【1】梁聪美．脑外伤病人气管切开后并发肺部感染的相关因素分析及对策[J]．中国实用神经疾病杂志，2008，2： 99—100． 【2】胡婧．颅脑损伤气管切开患者肺部感染的原因及护理对策[J]．北方药学，2012，9(9)：114—115． 【3】许立民 ，孔磊 ，盘晓荣 ，等.气管切开患者肺部感染的病原菌分析及预防治疗［J］.中华医院感染学杂志 ， 2011，21(24) ：5287-5290．
一例气管切开术后合并肺 部感染患者的护理查房
老年呼吸1 钱晓云
前言
由于气管切开可使气管 、支气管黏膜损伤 ，切开后患者丧失 了吸入气的湿化和过滤功能而引起痰液黏稠 ，所以 ，气管切 开本身就容易导致肺部感染 。【1】 气管切开可导致各种细菌直接经气管切口人侵患者的支 气管与肺部．加之患者自身机体抵抗能力的严重下降， 从而引致肺部感染的发生。【2】 有文献报道，气管切开术后肺部感染发生率高达32.9％ -88.3％ 气管切开术后肺部感染以革兰阴性杆菌为主 ，耐药 性高 ，临床上应根据痰培养药敏结果合理选用抗菌 药物 ，以利于肺部感染的控制。【3】
高敏肌 钙蛋白 T （ng/ L）
D-二 聚体 （mg/ L）
60.52 80.58 80.13 99.51 78.81 91.53 0-14
1.36
0.82
<0.55
Hs．cTnT(高敏肌钙蛋白T) 是一种改良的第四代cTnT，更能早期发现和诊断急性心肌梗死。 Giannitsis等研究显示hs．cTnT可提高20％的AMI检出率。所 以高敏肌钙蛋白T在急性心肌梗死的早期筛查中具有较高的灵敏 度和特异度。 D-二聚体（D-dimer） 纤维蛋白的降解产物，增高提示凝血和纤溶系 统的激活，目前作为临床上排除急性肺栓塞的 指标。
4
5
护理措施
6
雾化吸入。（普米克+博利康尼+爱全乐/富露施交替使用）采用 氧气雾化吸入法，进行雾化吸入同时进行吸氧，对呼吸道刺激小。 雾化吸入湿润气道，同时叩打病人后背，然后吸痰,效果更好;
7
密切观察病情变化 。严密观察患者的病情变化，监测生命体征， 尤其是患者的血压、呼吸、血氧饱和度、体温的变化。 妥善固定各管道，防止意外拔管。合理按要求使用约束带。
患者入我科治疗前的简介
7月22日，因发热三天由家 人送至我院急诊科救治， 查血常规示 WBC12.36*10^9/L,NE92 %
7月25日，患者病 情好转，但仍有发 热，收住RICU
Patient data
行CT途中，患者出现呼吸困难， 侧SPO289%，急查血气分 析:PH7.372,PaO251mmHg,P aCO243.4mmHg。予吸氧后 好转。CT示左侧脑室旁及左侧 枕叶斑点状低密度灶，考虑腔 梗，脑干可疑腔梗，右肺及左 下肺感染。
分泌物及时排出，气道通畅 满足所需热卡 皮肤完整 尽量减少语言沟通障碍，选择其他 的有效沟通方式 不发生误吸 不出现护理并发症
2
3 4 5 6
护理措施
1 2 3
保持病房空气清新，温度适宜，空气湿度50％～60％； 保持患者颈部舒展，以利呼吸及咳嗽; 做好基础护理。每2h翻身、叩背1次，保持床单元清洁，平整，防止 有褶皱易形成压疮； 吸痰护理。及时清除气管切开处的分泌物，吸痰时应遵循无菌原则 ，选择合适的吸痰管，将吸痰管反折无负压下插入气管内15-17cm 处，松开反折部分控制负压，边吸边旋转式上提直至退出。吸痰时 间不超过15 s／次，总吸痰时间不超过3 min; 注意观察痰液的量及性质。如痰液量明显增加或痰变粘稠等，应考 虑感染加重的可能;
【1】Osmon SB，Kollef MH．Prevention of pneumonia in the hospital Setting[J]．CLlN chest Med，2005．26(1)：135—142．
1.气切伤口护理。常规对切口进行消毒护理3次／d。切口局部 应尽量保持干燥与清洁，换药时注意观察伤口有无出血、皮下 血肿等。如发现纱布有痰液浸渍应立刻更换。室内的急救设备 除氧气、吸引器之外还要配备定期消毒备用的气管切开包（或 者静切包）以防患者脱管紧急时使用。
正常值
3.5-5.3
钾 4.2 （mm ol/L） 钠 (mmo l/L)
132.5
134.3
137.0147.0
实验室检查
项目 尿糖 尿蛋白 尿酮体 2015-10-13 2015-10-16 +++ ++ +9.97 80.2 54.38 正常值 阴性 阴性 阴性
实验室检查
项目 2015 2015 -9-1030 05 2015 2015 -10-8 -1012 2015 -1016 2015 -1019 2015 -1026 正常值
保持呼吸道通畅， 保证有效通气。 咽喉部手术时为保持 呼吸道通畅也常行预 防性气管切开。
气管切开的目的
适应证
1.深昏迷、颅内及周围神经疾病所致的咳嗽、排痰功能 减退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不 张等，造成肺泡通气不足。
2.由于肺功能不全所致的呼吸功能减退或衰竭，需要 进行机械通气。
79.5
79.1
83.4
80.2
78.6
80.2
40-75
C反应 45.6 蛋白 （mg/ L） 血红蛋 105 白 （g/L） 109 91
54.38
0-8
88
85
82
115175
C反应蛋白
CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤 等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋 白。 特点： 升高的幅度与感染的程度呈正相关
过敏史
无药物过敏史
Patient data
一般状态
平车推入病室
生命体征
T:37.4℃ （肛表）
R:18次/分 P:64次/分
被动体位 神志清楚 营养状况差
饮食营养
鼻饲流质
康全力1000ml/天， 肠外营养
BP:103/50
SPO2:99%
ห้องสมุดไป่ตู้
NRS2002评分：6分
存在营养不良风险
Patient data
2015-08-18气 管切开，周围皮 肤完好，敷料清 洁干燥。
患者管道情况
辅助治疗
雾化
营养支持 鼻饲流质：康全力 1000ml/天，输注白 蛋白，球蛋白。 23/10加了康全甘 250ml/d鼻饲，血糖 升高，24/10换成瑞 代250ml/d鼻饲 其他 兰苏化痰；兰索拉唑保护 胃黏膜；古拉定保肝；左 卡尼汀营养心肌；抗帕金 森；改善痴呆；维持水电 解质平衡；调节肠道菌群
护理诊断（2015年9月29日） 1
清理呼吸道无效：与痰多、粘稠有关 营养失调，低于机体需要：与长期低热、 进食少、组织损伤、机体消耗大有关 皮肤完整性受损：与长期卧床有关 语言沟通障碍：与气管切开有关 有误吸的危险
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潜在并发症：二重感染、DVT、脱管、
护理目标（2015年9月29日） 1