阿司匹林用于心血管疾病以及预防的专家建议

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［］ 为１ ４ ． ０ ９％ １ 。 阿司匹林一级预防不足的主要原因
准确的人群筛选标准 和 阿 司 匹 林 使 用 是缺乏简便 、 安全性 。 本文 汇 集 心 内 科 、 内 分 泌 科、 消化科等多 学科专家 ， 共同讨论阿司匹林一级 预 防 心 血 管 病 的 热点问题 。 １ 阿司匹林一级预防人群筛选 阿司匹林心 血 管 疾 病 一 级 预 防 的 合 适 人 群 各 国指南推荐略有不同 。 美国胸科医师学会 （ Ａ Ｃ Ｃ Ｐ）
１
化血栓形 成 是 导 致 心 脑 血 管 事 件 的 病 理 基 础 。 有 效的抗血小 板 聚 集 治 疗 能 够 明 显 降 低 首 发 心 血 管 疾病及总 体 死 亡 率 。 临 床 实 践 证 明 阿 司 匹 林 是 有 效抑制血小板聚集的药物 ， 我国阿 司 匹 林 一 级 预 防 的使用严重不足 ， 高危人群中阿司 匹 林 的 使 用 率 仅
２ ０ １ ５， ３ １ （ ） ： ９ ９ １ ９－９ ２ １
临床心血管病杂志 ） Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｌ ｏ Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ｇ ｙ（
·９ １ ９· ·专家论坛·
阿司匹林用于心血管疾病一级预防的专家建议
廖玉华１ 杨天伦２ 高传玉３ 郭涛４ 徐新娟５ 周晓芳６ 刘劲松７ 文重远８ 郑强荪９
Ｅ ｘ ｅ ｒ ｔ ａ ｄ ｖ ｉ ｃ ｅ ｏ ｎ ｕ ｓ ａ ｅ ｏ ｆ ａ ｓ ｉ ｒ ｉ ｎ ｆ ｏ ｒ ｔ ｈ ｅ ｒ ｉ ｍ ａ ｒ ｒ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ｐ ｇ ｐ ｐ ｙ ｐ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｏ ｆ
） 华中科技大学协和医院心内科 （ 武汉 ， ４ ３ ０ ０ ２ ２ ２ 中南大学湘雅医院心内科 ３ 河南省人民医院心内科 ４ 昆明医科大学第一附属医院心内科 ５ 新疆医科大学第一附属医院心脏中心 ６ 四川省人民医院干部医疗科 ７ 华中科技大学协和医院消化内科 ８ 武汉大学人民医院内分泌科 ９ 第四军医大学唐都医院心内科 ： 通信作者 ： 廖玉华 ， Ｅ－ｍ ａ ｉ ｌ ｌ ｉ ａ ｏ ｈ ２ ７＠１ ６ ３． ｃ ｏ ｍ ｙ
心 血 管 疾 病 是 威 胁 我 国 居 民 健 康 的 重 大 公 共 》 卫生问题 。《 中国心血管病报告 ２ 显示 ， 全国现 ０ １ ３ 患高血压约 ２ 血脂异常约２ 心血 ． ７ 亿 人、 ． ０ 亿 人， 管病死亡 位 于 城 乡 居 民 总 死 亡 原 因 的 首 位 。 该 报 告预测 ， 未来 １ ０年我国心血管病患病人数仍将快 速增长 。 血脂 异 常 和 高 血 压 是 引 起 动 脉 粥 样 硬 化 的主要危险因素 。 动脉血管内皮 损 伤 ， 动脉粥样硬
１ ２ ４ ５ Ｌ Ｉ Ａ Ｏ Ｙ ｕ ｈ ｕ ａ Ｙ ＡＮＧ Ｔ ｉ ａ ｎ ｌ ｕ ｎ Ａ Ｏ Ｃ ｈ ｕ ａ ｎ ｕ３ Ｇ Ｕ Ｏ Ｔ ａ ｏ Ｘ ｉ ｎ ｕ ａ ｎ Ｇ ＸＵ ｙ ｊ ６ ７ ９ ＺＨＯ Ｕ Ｘ ｉ ａ ｏ ａ ｎ Ｉ Ｕ Ｊ ｉ ｎ ｓ ｏ ｎ Ｚ ｈ ｏ ｎ ｕ ａ ｎ８ ＺＨＮＥ Ｇ Ｑ ｉ ａ ｎ ｓ ｕ ｎ ｆ ｇ Ｌ ｇ ｇ ＷＥＮ ｇ ｙ ｇ １ （ ， ， ， Ｄ ｅ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｌ ｏ Ｕ ｎ ｉ ｏ ｎ Ｈ ｏ ｓ ｉ ｔ ａ ｌ Ｈ ｕ ａ ｚ ｈ ｏ ｎ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｏ ｆ Ｓ ｃ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ ａ ｎ ｄ Ｔ ｅ ｃ ｈ ｎ ｏ ｌ ｏ ｐ ｇ ｙ ｐ ｇ ｙ ｇ ｙ ２ ， ；Ｄ ， ， Ｗｕ ｈ ａ ｎ ４ ３ ０ ０ ２ ２， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ｅ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｌ ｏ Ｘ ｉ ａ ｎ ａ Ｈ ｏ ｓ ｉ ｔ ａ ｌ Ｃ ｅ ｎ ｔ ｒ ａ ｌ Ｓ ｏ ｕ ｔ ｈ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ － ｐ ｇ ｙ ｇ ｙ ｐ ３ ４ ；Ｄ ， ；Ｄ ｔ ｅ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｌ ｏ Ｐ ｅ ｏ ｌ ｅ ＇ ｓ Ｈ ｏ ｓ ｉ ｔ ａ ｌ ｉ ｎ Ｈ ｅ ｎ ａ ｎ Ｐ ｒ ｏ ｖ ｉ ｎ ｃ ｅ ｅ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｌ ｏ － ｙ ｐ ｇ ｙ ｐ ｐ ｐ ， ； ， ｔ ｈ ｅ Ｆ ｉ ｒ ｓ ｔ Ｈ ｏ ｓ ｉ ｔ ａ ｌ Ａ ｆ ｆ ｉ ｌ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ Ｋ ｕ ｎ ｍ ｉ ｎ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ Ｈ ｅ ａ ｒ ｔ Ｃ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ｔ ｈ ｅ Ｆ ｉ ｒ ｓ ｔ Ｈ ｏ ｓ ｉ － ｐ ｇ ｙ ｐ ｇ ｙ ６ ； ， ｔ ａ ｌ Ａ ｆ ｆ ｉ ｌ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ Ｘ ｉ ｎ ｉ ａ ｎ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｅ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｇ ｅ ｒ ｉ ａ ｔ ｒ ｉ ｃ Ｐ ｅ ｏ ｌ ｅ ＇ ｓ Ｈ ｏ ｓ ｉ ｔ ａ ｌ ｉ ｎ Ｓ ｉ － ｊ ｇ ｙ Ｄ ｐ ｐ ｐ ７ ； ， ， ｃ ｈ ｕ ａ ｎ Ｐ ｒ ｏ ｖ ｉ ｎ ｃ ｅ Ｄ ｅ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｏ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ｏ ｌ ｏ Ｕ ｎ ｉ ｏ ｎ Ｈ ｏ ｓ ｉ ｔ ａ ｌ Ｈ ｕ ａ ｚ ｈ ｏ ｎ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｏ ｆ ｐ ｇ ｙ ｐ ｇ ｙ ５ ８ ； ，Ｐ ， Ｗｕ Ｓ ｃ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ ａ ｎ ｄ Ｔ ｅ ｃ ｈ ｎ ｏ ｌ ｏ Ｄ ｅ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｅ ｎ ｄ ｏ ｃ ｒ ｉ ｎ ｏ ｌ ｏ ｅ ｏ ｌ ｅ ＇ ｓ Ｈ ｏ ｓ ｉ ｔ ａ ｌ ｈ ａ ｎ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ － ｇ ｙ ｐ ｇ ｙ ｐ ｐ ９ ； ， ， ） ｔ ｅ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｌ ｏ ａ ｎ ｄ ｕ Ｈ ｏ ｓ ｉ ｔ ａ ｌｔ ｈ ｅ Ｆ ｏ ｕ ｒ ｔ ｈ Ｍ ｉ ｌ ｉ ｔ ａ ｒ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ Ｄ ｐ ｇ ｙ Ｔ ｇ ｐ ｙ ｙ
提要 ］ 主要原因是缺乏简便准确的人群筛选标准和使用安全 ［ 阿司匹林用于心血管病一级预防严重不 足 ， 性 。 本文汇集多学科专家共同讨论 ， 专家建议以引起血管内皮损伤的危险因素作为简要的划分方法 ， 对整体 危 险 在长期使用前进行出血风险评估 ， 增加阿司匹林一级预防心血管病的临床净获益 。 因素进行有效管理 ； ［ 关键词 ］ 血管内皮损伤 ； 心血管病 ； 一级预防 阿司匹林 ； ： ／ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １ ｏ ｉ １ ０． １ ３ ２ ０ １ １ ４ ３ ９． ２ ０ １ ５． ０ ９． ０ ０ １ ｄ － ｊ 中图分类号 ］ 文献标志码 ］ ５ ４ １． ４ ［ ［ Ｒ Ｃ
２］ 第 ９ 版［ 明 确 建 议 年 龄 ＞５ ０岁的人群使用阿司匹
林， 且阿司匹林是唯一推荐用于心 血 管 病 一 级 预 防
Hale Waihona Puke Baidu
廖玉华 ， 等． 阿司匹林用于心血管疾病一级预防的专家建议
·９ ， ｒ ｉ ｍ ａ ｒ ｒ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ Ｉ ＡＯ Ｙ ｕ ｈ ｕ ａ ｅ ｔ ａ ｌ ． Ｅ ｘ ｅ ｒ ｔ ａ ｄ ｖ ｉ ｃ ｅ ｏ ｎ ｕ ｓ ａ ｅ ｏ ｆ ａ ｓ ｉ ｒ ｉ ｎ ｆ ｏ ｒ ｔ ｈ ｅ ｏ ｆ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ２ ０· Ｌ ｐ ｙ ｐ ｐ ｇ ｐ 的抗栓 药 物 。２ 阿司匹林 ０ １ ４年 Ｅ Ｓ Ｃ 血栓工作组《 中推荐心血管 疾 病 风 险 率 心血管一级预防意见书 》 较高的患者使用低剂量阿司匹林进 行 一 级 预 防 ， 其 、 中心血管疾病高风险率定义为包括 死 亡 心 肌 梗 死 ／ 及卒中 在 内 的 主 要 心 血 管 事 件 数 ≥２ １ ０ ０病人 ［ ３］ 年 。 基于国 内 外 研 究 结 果 及 指 南 推 荐 ， ２ ０ １ １年 《 中国心血管疾病预防指南 》 明确推荐 １ ０年心血管 疾病风险 ＞１ ０％ 的 人 群 应 使 用 阿 司 匹 林 进 行 一 级 预防 。 基于疗效及药物经济学的 综 合 考 虑 ， 国内外 绝大部分指南均认可在心血管高危人群中使用阿 司匹林进行一级预防 。 对于高危 人 群 的 筛 选 需 要 行 之 有 效 的 心 血 管 风险评估 工 具 。 半 个 多 世 纪 以 来 ，不 同 国 家 和 地 区展开了针对本国或本地区人群的心血管风险因 素研究 ，先后产生了 多 种 心 血 管 风 险 评 估 工 具 ， 并 不断完善 ， 试图更准确地对整体人群 进 行 危 险 分 层 划分 。 目前常 用 心 血 管 疾 病 基 线 风 险 率 评 估 工 具 包括 Ｆ 风 险 评 估 积 分、 ｒ ａ ｍ ｉ ｎ ｈ ａ ｍ 冠心病（ ＣＨＤ） ｇ ／ Ｅ Ｓ Ｃ Ｓ Ｃ Ｏ Ｒ Ｅ 评分 系 统 以 及 ＡＨＡ Ａ Ｃ Ｃ 工作组风 险评估方 程 。Ｆ ｒ ａ ｍ ｉ ｎ ｈ ａ ｍ ＣＨＤ 风 险 评 估 积 分 低 ｇ 危 为 ＜１ ０％ ，中 危 １ ０％ 至 ２ ０％ ，高 危 ＞ ２ ０％ ； 但该模型 Ｆ ｒ ａ ｍ ｉ ｎ ｈ ａ ｍ 危险评 估 模 型 应 用 最 广 泛 ， ｇ ［ ４］ 可能高估了我国人群的心血管风险 。２ 心 ０ １ ０ 年《 血管疾病一级预防中国专家共识 》 中使 用 国 人 缺 血 性心血管发病危险的评估方法和评 估 工 具 ， 针对我 国人 群 的 心 血 管 危 险 因 素 情 况 用 于 ３ ５～５ ９岁人 预测该人群未来 １ 脑卒中和心血管 群， ０ 年冠心病 、 疾病死亡的风险 ， 但该评估工具有可 能 导 致 短 期 低 特别是对 危患者因不治疗而错过早期预防的 时 机 ， 于年轻患者而言 ， 及时的干预危险因 素 或 采 取 一 级 预防治疗手段有可能降低远期心血管事件的发生 率。 值得关注的是 ， 内皮损伤是 动 脉 粥 样 硬 化 形 成 高血 压 、 血 脂 异 常、 糖尿 和斑块不稳定的基础病变 ， 病、 吸烟等均可导致血管内皮损 伤 。 阿 司 匹 林 近 年 来被证实可干预或延缓动脉粥样硬化进程的多个 ５］ ， 环节 ［ 这些作 用 不 局 限 于 抗 血 小 板 聚 集 机 制 ， 还 有抗氧化 应 激 与 血 管 内 皮 保 护 作 用 等 。 因 而 对 血 管内皮损伤的保护及抑制内皮损伤后的血小板聚 集， 是阿司匹林能够有效进行一级预 防 的 重 要 病 理 生理机制 。 目 前 临 床 尚 缺 乏 针 对 血 管 内 皮 损 伤 直 接的检测方法 。 ２ 平衡阿司匹林一级预防获益／风险 阿司匹林心 血 管 疾 病 一 级 预 防 的 有 效 性 毋 庸 置疑 ， 而使用安全性问题是阿司匹林 用 于 一 级 预 防 存在争议 的 主 要 原 因 。 阿 司 匹 林 的 不 良 反 应 以 消 化系统为主 ， 其中以上消化道损 伤 更 常 见 。 有 试 验 证明阿司匹林最常见的胃肠道不良反应是消化不 ６］ ， 良、 恶心和呕吐 ， 出血发 生 率 相 对 较 低 ［ 阿司匹林 剂 型、 联 合 用 药 等 相 关。 引起消化 道 损 伤 与 剂 量 、 一个 ５ 阿司匹 ０ 项随 机 对 照 研 究 的 荟 萃 分 析 显 示 ， 林导致消化道出血的绝对危险为每年 ０ 并与 ． １ ２％ ， ［ ７］ ， （ ／ ） 剂量相关 阿司匹林肠溶片 １ ０ ０ｍ ｇ ｄ 与阿司匹 ／ ） 相比 ， 可明显减少消化道损伤 林普通片 （ １ ０ ０ｍ ｄ ｇ ［ ８］ 发生 。 当阿司匹林与氯 吡 格 雷 联 合 应 用 时 ， 消化 道出血发生率明显高于单用一种 抗 血 小 板 药 物 ， 其 ］ ９ １ １ － ， 风险增加 ２～３ 倍 ［ 这也与消化科实际临床工作 观察相符合 。 因此 ， 为使一级预 防 人 群 得 到 更 多 的 获益 ， 应充分 评 估 药 物 使 用 风 险 ， 在临床上注意筛 ， 查出血风险高危人群 同时对阿司 匹 林 引 起 消 化 道 可在一定程度上避 不适或出血的问题应恰当对待 ， 免消化道不良反应发生 。 国内 外 指 南 推 荐 ， 阿司匹 ／ ， 林肠溶片 ， 剂量 ７ 用于心血管一 级 预 ５～１ ０ ０ｍ ｄ ｇ 防。 幽门螺旋杆菌 （ 感染和非甾体类抗炎药为 ＨＰ） 导致消化道出血的两大诱因 。ＨＰ 感染引起胃 酸 分 泌增加 ， 引发 胃 黏 膜 局 部 炎 症 反 应 ， 破坏正常的胃 黏膜屏障 ， 从而诱发胃 十 二 指 肠 溃 疡 。 我 国 ＨＰ 感 染率 ４ 可 ０％ ～９ ０％ 。 面对我国高 ＨＰ 感染发生率 ， 考虑应对一 级 预 防 中 ＨＰ 易 患 人 群 进 行 ＨＰ 筛 查 并根除 ， 以降低消化道 不 良 反 应 发 生 。 除 ＨＰ 感 染 外， 在使用阿司匹林用于心血管疾病一级预防同 时， 也不可忽视对其他可能导致消化道出血的原 因， 例如吸烟 、 饮酒 、 过度劳 累 、 应 激 等 因 素 的 影 响。 年龄也是消 化 道 出 血 的 危 险 因 素 ， 年 龄 越 大， 出血 风险越高 。 为了最大程 度 的 降 低 抗 血 小 板 药 物 治 疗 引 起 临床医生可参照我国《 抗血小板药 的消化道损 伤 ， 物消化道损 伤 的 预 防 和 治 疗 中 国 专 家 共 识 》 推 荐， 在长期使用 阿 司 匹 林 之 前 应 按 照 标 准 化 的 流 程 进 行风险评估和筛查 ， 在使用阿司匹 林 一 级 预 防 前 给 予大便潜血 （ 检 查， 以排除当前有消化道活动 Ｏ Ｂ） 性出血可 能 。 对 于 使 用 阿 司 匹 林 后 单 纯 出 现 消 化 道不适症状而无消化道出血事件 时 是 否 需 要 干 预 ， 也应在严格 评 估 出 血 风 险 的 基 础 上 给 予 适 当 的 处 理手段 ， 如可考虑对此类患者定期复查 Ｏ 避免严 Ｂ， ） 是预防抗 重消化道出血发生 。 质子泵抑制剂 （ Ｐ Ｐ Ｉ ［ １ 血小板药物相关消 化 道 损 伤 的 首 选 药 物 ２］。 我 们 认为 Ｐ Ｐ Ｉ和阿司 匹 林 联 合 使 用 的 一 预 防 治 疗 方 案 违背了一级预防的药物经济学核 心 观 念 ， 仅推荐心 ； 对于 血管病二级预防和 Ｐ Ｃ Ｉ术 后 的 短 期 联 用 Ｐ Ｐ Ｉ ， 有高危出血风险的患者 建议以控 制 心 血 管 危 险 因 保护 血 管 内 皮 功 能 ， 不建议这类患者应用 素为主 ， Ａ Ｄ Ｐ 受体拮抗剂作为 替 代 用 于 心 血 管 疾 病 一 级 预 防。 总之 ， 目前国内外指南均 认 可 阿 司 匹 林 用 于 心 血管高危患 者 一 级 预 防 ， 建议１ ０年及终生风险评 估工具综合使用 ， 对人群进行 划 分 。 以 引 起 血 管 内