院前急救流程及病情判断和评分K

一、现场检伤分类的目的
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• 在突发的灾害事故现场，医疗救援力量 往往是有限的，尤其在事发初期急救医 疗资源可能十分匮乏。因此必须将有限 的急救资源用在刀刃上，优先保证抢救 重伤员。检伤分类就是要尽快地把重伤 员从一大批伤亡人群中筛查出来，争取 宝贵的时机在第一时间拯救，从而避免 重伤员因得不到及时救治而死于现场。 轻伤员由于身体重要部位和脏器未受损 伤，没有生命危险，可以在现场轮候， 等待稍后的延期医疗处理。
MEES评分包括7项临床指标： GCS记分、脉搏、呼吸、心电图、收缩压、 动脉血氧饱和度和疼痛。 每个指标1-4分，最高28分，最低10分， 分数越低，病人病情越重
创伤评分
一、现场检伤分类的目的 二、检伤分类的等级、标识与救治顺序 三、伤情分类的判断依据 四、检伤分类的方法学概述 五、院前模糊定性法——ABCD法 六、院前定量评分法——PHI法 七、检伤分类的标识和现场登记
–总的概率约占伤员人数的25% ~ 35% –伤情介于重伤与轻伤之间 –伤员重要部位或脏器有损伤，生命体征不
稳定，如果伤情恶化则有潜在的生命危险 –但是，短时间内不会发生心搏呼吸骤停 – 及时救治和手术完全可以使中度伤员存活 – 预后良好，治愈时间约需 1~2个月，可能
遗留功能障碍
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（3）重伤员
其中以CHANS（头、颈、胸、 腹部和脊柱）这五个部位最为重要， 如果是这五个部位任何一处开放伤， 其伤势至少属于中度以上。
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在对伤员充分暴露、完成全身查体 后，伤部的定位应具体化描述，如 上下、左右、前后等，并尽量用数 字表达受伤范围。
据统计，在整个灾害中伤员以四肢 伤的发生率最高、为50% ~ 65%， 而多发伤（Multiple Injury）大约占 15% ~ 35%左右。
–总的概率约占伤员人数的20% ~ 25% –伤员的重要部位或脏器遭受严重损伤 –生命体征出现明显异常，有亟时的生命危
险，心跳呼吸可能随时骤停 – 预后较差，常因严重休克而不能耐受根治
性手术，也不适宜立即转院 (但可在医疗 监护的条件下从灾难现场紧急后送) – 因此，重伤员需要得到优先救治 –治愈时间需2个月以上，可能遗留终身残废
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（4）死亡
–总的概率约占伤员人数的5% ~ 20% – 创伤造成的第一死亡高峰在伤后1小时以内，
极重伤员如得不到及时救治就会死亡
– 死亡的标志为脑死亡和自主循环停止，心 电图持续呈一条直线
–同时，伤员心脏停搏时间已超过10分钟、 且现场一直无人进行现场心肺复苏
–或者，伤员明显可见的头、颈、胸、腹任 一部位粉碎性破裂、断离甚至焚毁
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注意
• 尽管重伤员属于第一优先的救治对象，但也 不是绝对的。当遭遇重大灾害事故造成很多 人受伤，而医疗资源又十分紧缺的情况下， 就不得不放弃救治部分重度伤员，即对没有 多少生存希望的重伤员采取观望态度、不再 优先，转而首先抢救和运送中度伤，把有限 医疗力量投放在大多数有希望存活的伤员身 上，以更好利用急救资源并取得实际效果。
• 院前急救患者病种较多，病情复杂多变。 • 家属救治心里需求高。 • 现场环境复杂，条件有限，且缺乏相对隐
蔽的抢救空间，在家属及群众的视线中进 行医疗活动，医护人员的言行稍有不慎容 易引起一环矛盾及医疗纠纷。 • 院前急救流程及各种抢救措施有待进一步 规范
潜在危重病评分系统
RAPS － 评价院前或住院病人转运风险 REMS － 预测急诊病人的病死危险性 EWS － 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 MEWS － 对急诊病人去向的分拣和类选治疗 SIRS － 急危重症初筛方法，早期预测发生MODS风险 SCS － 预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性 MEES － 动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量 PSS － 各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测
• 如伤员的年龄(尤其老少)、性别、 妊娠状态、心理素质、 基础疾病、既往史等， 以及致伤因子的能量大小。
• 但是，决不可以根据伤员的呻吟喊叫 程度来判断伤情的轻重！
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2、重要生命体征（正常值）
• 神志（C）：格拉斯哥评分≥11分 • 脉搏（P）：正常60~100次/分、有力 • 呼吸（R）：正常14~28次/分、平稳 • 血压（BP）：正常收缩压＞100mmHg
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（2）定量评分法
–量化打分，用数字直观地评价 –必须记忆分值并进行评分计算 –具备科学性和可比性，符合标准化，
便于搞科研、写论文及国际交流 –因为耗费时间，所以不适用于重大灾
害现场对大批伤员的最初筛选 –创伤评分始创于上世纪70年代初，目
EWS和MEWS
EWS －early warning score 早期预警评分 英国，上世纪90年代
MEWS －modifed early warning score 改良早期预 警评分 2001，Subbe
适用范围：成人，院前、急诊、病房 临床应用：早期预警潜在危重病人，合理分流急诊病人的 去向
20世纪70年代美国 就开始了空中救护 一般在20～40min内组队出发，2h内可将伤 员运送到医院 。急诊医师都要经过3～4年 正规急诊专业培训获得资格证书才 能上岗。
美国对普及急救知识教育极为重视，规定 警察 、 司机 、 消防队员 、 大中学校师生 都必须接受心肺复苏和现场 抢救 、 自救 的 培 训 、 要 求1/ 3以 上 的 人 民 群 众 学 会 院 前急救。EMT培训及分级系统
处坠落； • 枪械火器伤，如刀刃、枪弹、弹片、爆
炸、冲击；
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其它理化因素致伤，如烧伤、烫伤、 冻伤、电击伤、放射性损伤、化学品 灼伤等
上述多种原因混合在一起共同致伤， 称为复合伤 (Combined Injury)，如创 伤复合伤、烧冲复合伤、放射复合伤、 毒剂复合伤等；与多发伤是两个不同 的概念。
我国城市院前急救模式
1．广州模式
ຫໍສະໝຸດ Baidu
急救中心
医院←→现场 医院←→现场 医院←→现场
2．重庆模式
综合医院 （急救中心）
现场→附近医院
3．上海模式
急救中心
急救分站→协作医院 急救分站→协作医院 急救分站→协作医院
4．北京模式
急救中心
急救科 急诊室
ICU
救护车 急救人员
现场→附近医院
院前急救的特点
院前急救流程及病情评分
四川省人民医院
美国
美国从20世纪50年代起就有急救专业人 员进行科学 、 规范的现场救治和施行手术。 1973年美国国会通过了《急救 医疗服务体系 EMSS法案》,1976年完成了立法程序,形成 了 全国急救医疗网，之后又相继建立了院前 急救 、 现场和途中 救护以及重症ICU、 CCU监护体系。
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4、损伤类型（伤型）
• 依据受伤后体表是否完整，可分为开 放伤与闭合伤
• 依据各种体腔是否被穿透，可分为穿 透伤与钝挫伤
• 依据火器伤的伤道形态，可分为贯通 伤、盲管伤、切线伤与反跳伤
• 其中以开放伤和穿通伤最为严重。
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5、致伤原因（伤因）
导致人体受伤的原因通常可分为四大类： • 交通事故伤，如机动车、飞机、舰船； • 机械性损伤，如钝器、锐器、挤压、高
伤亡数 是否增加
不再增加
一般不增加
有可能增加
肯定增加
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• 对于每一位伤员，医务人员抵达事故现 场都应该首先进行院前检伤分类，从而 快速评估其受伤程度，确定个人在伤亡 群体中的伤情等级，决定是否给予优先 救治和转送。当伤员送入医院以后，仍 应逐个院内检伤分类完成分诊，并且动 态地对照比较创伤评分，以便准确判断 伤情的严重程度，因为某个伤员的全身 伤情往往要比其所有局部伤中最重的情 况还要严重。检伤分类亦有助于推测每 个伤员的预后和治愈时间。
或平均动脉压＞70mmHg • 经皮血氧饱和度（SpO2）：＞95% • 毛细血管充盈度：正常＜2秒钟 • 尿量：正常＞30ml/h
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• 上述七项重要生理指标、尤其是动态 变化参数，是判断伤情严重程度的客 观定量指标
• 对检伤分类具有极重要的指导价值， 特别在院前的定量评分法应用中
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3、受伤部位（伤部）
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附、划分灾害事件等级的国家标准（最新）
事件
等级
一般事件
（Ⅵ级）
较大事件
（Ⅲ级）
重大事件
（Ⅱ级）
特大事件
（Ⅰ级）
一次伤亡 发 展
人数 趋势
伤亡10人以上
无
（死亡＞1人）
伤亡30人以上 一般无 （死亡＞3人）
伤亡50人以上 可能有、 （死亡＞5人） 范围跨市
伤亡100人以上 肯定有、
（死亡＞10人） 范围跨省
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（1）轻伤员
–比例最高，约占伤员总数的35% ~ 50% –伤员的重要部位和脏器均未受损伤 –无内脏伤，仅有皮外伤或单纯闭合性骨折 –伤员的全部生命体征稳定，无异常改变 –不会有生命危险，预后很好 –因此可以在现场等待稍后的延期医疗处理 –一般在1 ~ 4周内痊愈，无后遗症。
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（2）中度伤
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–符合上述指标即可诊断伤员生物学死亡 – 生物学死亡意味着人体整个生命机能的
永久性丧失，死亡已不可逆转，心肺脑 复苏不可能成功 –一旦现场诊断生物学死亡，伤员全无抢 救价值，应待清场时才去最后处理死者 遗体，以免徒劳地浪费宝贵医疗资源。
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三、伤情程度的 五个判断依据
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1、伤员的一般情况
德国
德国的急救医疗服务实行保险制,医疗 费用由政府 、 企 业主和职工3方分担 。大 部分病人运送工作由红十字会完 成，急救 中心归属红十字会组织和管理，是一个设 备先进的 指挥系统，全国使用“110”急救 电话号码呼叫 。
无论陆地救护还是海上及空中救护,德 国的救援工作都是高效率的,目前德国有54 个海上救护站,60多艘救护船专门用于海上 救援工作。 有近40个直升救护机基地，执 行50～70km半径的急救任务,几乎覆盖了近 95 %的领空，医务人员于5～20min可抵达 灾 害 或 事 故 现 场，20～45min将伤病员 送到医院。
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• 面对重大的灾害事故，检伤分类可以将 众多的伤员分为不同等级，按伤势的轻 重缓急有条不紊地展开现场医疗急救和 梯队顺序后送，从而提高灾害救援的效 率，合理救治伤员，积极改善预后。同 时，通过检伤分类可以从宏观上对伤亡 人数、伤情轻重和发展趋势等，作出一 个全面、正确的评估，以便及时、准确 地向有关部门汇报灾情，指导灾难的救 援，决定是否现场增援。
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二、检伤分类的四个 等级、标识与救治顺序
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1、检伤分类的等级和标识
• 按照国际公认的标准，现场检伤分类 分为四个等级、使用统一标识：
– 死 亡（黑色标识） – 重 伤（红色标识） – 中度伤（黄色标识） – 轻 伤（绿或蓝色标识）
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2、必须遵循的救治顺序
• 第一优先 重伤员
• 其次优先 中度伤员 • 延期处理 轻伤员 • 最后处理 死亡遗体
简单临床评分，2006，kellet 临床意义：
预测急诊病人30天内死亡率
SCS与病死率对应 关系： 8-11分高危
12分以上极高危， 死亡率达29％以上
MEES
the Mainz emergency evaluation score,, Mainz 急诊评分法 90年代
临床应用：
评价急诊病人的病死危险性 评价急诊病人的 抢 救 复苏效 果
EWS和MEWS
EWS >3分： 提醒医生进行评估，调整处理方案
MEWS评分5分： 是鉴别患者严重程度的最佳临界点
评分<5分，大多数不需住院治疗;
评分≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险 住专科病房甚至ICU的危险增大。
评分>9分, 死亡危险明显增加需住ICU接受治疗。
SCS
SCS－Simple clinical score
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四、检伤分类方法学概述
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1、按是否定量评估分类
按是否定量评估，可将检伤分类 的方法分为两大类：
模糊定性法 定量评分法
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（1）模糊定性法
–简单、方便、快速 –不用记忆分值和评分计算 –缺乏科学性与可比性，结果粗糙 –仅适用于院前的紧急检伤分类 –尤其重大灾害对大批伤员的最初筛选 –因为完成每一例检伤分类仅需时10秒
• 根据解剖生理关系，通常将人体垄统划 分为九个部位，简称CHANSPEMS，即： 胸部（C，Chest） 头部（H，Head） 腹部（A，Abdomen） 颈部（N，Neck） 脊柱脊髓（S，Spine）
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骨盆（P，Pelvis） 上下肢体（E，Extremities） 颌面部（M，Maxilloface） 体表皮肤（S，Skin）