健康管理的实质及其在我国健康促进工作中的作用

健康管理的实质及其在我国健康促进工作中的作用黄建始中国医学科学院/北京协和医学院萌芽于上世纪七十年代的健康促进认为改变环境和改变个人行为（生活方式）是降低发病率/死亡率，维护和改善国民健康的最有效途径。

世界各地的实践证明：1986年首届世界健康促进大会提出的五点行动策略在解决新时期人类面临的健康问题是卓有成效的，群众参与健康促进活动和决策过程是巩固成果的关键。

（1）然而，健康促进的理念在上世纪九十年代初期由黄敬亨教授为首的一批学者引进中国之后，步履艰难，至今并未真正在我国得到全面推进，中国的主流社会还停留在卫生宣传教育和健康教育之间。

（1，2） 究其原因，主要是由于落后过时的生物医学模式仍然统治我国主流社会，先进的医学模式至今并没有被我国主流社会真正接受。

健康促进五项行动的根本原则是为个体和群体提供适当的资源和途径，帮助人们控制影响健康的各种因素。

在中国政府控制主要资源的国情下，虽然健康促进理念从一开始就在体制内推进，其实并没有成功地说服政府提供足够的资源来推进健康促进理念，为维护和促进国人的健康发挥应该发挥的重要作用。

与健康促进理念差不多时间引进中国的健康管理理念，则由于其从一开始就没有局限在体制内。

因为健康管理强调的不是“提供资源”，而是“有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果”，所以从一开始就具备了顽强的生命力。

2003年的SARS危机催生了科学发展观，以人为本，中国主流社会充分认识到健康是人全面发展的基础，关系到千家万户的幸福。

这一根本的观念转变解放了思想，带来了健康管理的春天。

健康管理开始全面出现在和平崛起后的中国大地，犹如雨后春笋，蓬勃发展。

据《健康管理师》教科书，“健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测,分析,评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。

健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。

健康管理的具体做法就是为个体和群体(包括政府)提供有针对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改善健康。

”【3】维护和促进国民健康是事关中国能否可持续发展的国计民生大事，我们必须通过健康管理来调动全社会的积极性，整合体制内和体制外的资源，全面促进国民的健康。

从这个意义上来看，健康促进从健康生态学的高度为我们指明了正确的方向，提供了具体的行动框架；健康管理更多的是在操作层面上为国民的健康促进提供具体的途径和方法。

在中国特定的政治、经济、社会环境下，健康促进和健康管理，两者相辅相成，缺一不可。

只有通过正确的健康管理理论与实践让主流社会包括政府从根本上认识到生物-心理-社会-环境医学模式促进国民健康的威力，健康促进才会真正地惠及神州大地，造福华夏子民。

为了理解健康管理是如何在操作层面上为国民的健康促进提供具体的途径和方法，我们有必要对健康管理的实质做一讨论，从根本上认识健康管理的价值所在。

要理解健康管理在新时期的价值，我们有必要对解释人类健康-疾病现象的医学模式的演变史做一简单的回顾，并将医学模式在中国的演变史放在近代和现代史的大背景下进行思考和探讨，以真正理解健康管理在新时期国民健康维护和促进中的重要作用。

第一节 人类健康-疾病模式的演变通常人类用特定的模式来解释各种自然现象。

模式，就是用于解释自然现象，消除困惑的信仰系统。

【4】医学模式就是人类解释健康-疾病现象的信仰系统。

在人类的历史长河中，用于解释健康-疾病的医学模式经过多次变迁，反映了人类认识自然的螺旋式上升的演进过程。

下面选择历史上有代表性的主要医学模式做一简单回顾。

一、神道医学模式人类早期对健康的认识是从疾病开始的。

当时人类认为没有疾病就是健康。

那么什么是疾病呢？从最早的医学模式来看，疾病其实是一个语言学上的词汇，用来称呼有人类以来就存在的，可能发生在社会任何成员身上的一类特有的，影响到人类的生存和发展的现象。

12 000年前的史前文化认为，疾病这种现象是由体外邪魔侵入人体产生的。

【5】把邪魔从体内驱除出去就可以治疗疾病，恢复健康。

考古学中发现古人类头盖骨上的小洞就是当时巫医使用颅骨环钻术（trephination）为病人驱除邪魔的证据。

【6】3 800年前的巴比伦和亚述时期，人类健康被认为是上帝的恩赐，疾病是来自上帝的惩罚。

这种健康-疾病观念在希伯来人中一直延续到3 000年前。

【6】可以说，在医学的最原始阶段，人类认为健康-疾病现象是由神灵或魔鬼造成的。

因此，祈祷和驱邪是当时维护健康，治疗疾病的主要手段。

有学者将见诸于所有古代文明的这类超自然的医学模式称为“神道医学”。

【7】二、经验实证医学模式大约在2 500年前，西方医学之父希波克拉底（Hippocrates）诞生于希腊爱琴海东南面的科斯岛。

希波克拉底和他的追随者挑战了几千年以来占主导地位的神道医学，首开经验医学之先，认为疾病不是神灵或魔鬼等人体以外的超自然因素所导致的，而是有其人体自身存在的自然原因，这些自身的原因是可以探知的。

【7】希波克拉底认为“人体包括血液，黏液，黄胆汁和黑胆汁。

正是这四种成份构成了人体的健康和病痛。

健康就是这四种物质相互之间在浓度和数量上都处于合适的比例并且相互融合的一种状态。

”四种体液分别代表四种元素与器官，其成分比例随季节和年龄的变化而变化。

“所有的人类疾病都是由胆汁和黏液产生的。

胆汁或黏液，无论其中哪一种变得过湿，过干，过热或过冷就会致病，而引起上述变化的因素有食物，饮料，劳累，外伤，气味，所见所闻的刺激，纵欲以及冷热等等。

”【8】希波克拉底的名著《空气、水和地方》提出不健康状态或疾病是人与环境不平衡的结果，认为环境—包括气候、土壤、水、生活方式及营养所导致的体液失衡，是导致古希腊人生病的主要原因。

这充分体现了古希腊时代的整体医学（Holistic Medicine）观。

【9】既然疾病是由于体液失衡引起的，就可以通过改变饮食和环境来控制引起体液失衡的原因而达到恢复健康的目的。

具体手段有导泻，催吐，静脉放血，食养法，灼疗法，药物，运动锻炼和外科手术等。

据考证，流传至今的《希波克拉底文集》并非一人一时之作，而是一批追随者经过至少一百年的努力，融入了同时代其他希腊名医的成就而写成的。

【7，10】同一时期稍早的希腊哲学家恩培多克勒提出宇宙万物由水、土、气、火、四种基本元素构成。

生命是由一种独特的“元气（灵气）”来维持的。

元气运行全身，借助气管与外界相连，维持生命的平衡。

学界相信这一理论对希波克拉底的体液平衡学说有重要影响【7】无独有偶，在大约相同或稍早的时期，中国的医家也在与疾病斗争的长期实践中从神道医学进入经验实证医学。

大约在2 400年前，中国众多医家经过长期的努力，编撰了大型传世医学理论著作《黄帝内经》，对中医学理论体系（阴阳五行、五运六气、藏象经络、病因病机、治则治法，预防养生以及在上述理论指导下的辨证论治）的构建产生了重要而深远的影响。

《黄帝内经》认为，人体正常的生命活动过程体现了阴阳平衡。

疾病就是因为内因和外因破坏了人体的阴阳平衡而导致的。

人体受自然界的影响会相应地产生生理上的适应和病理上的反应。

中医认为，正气存内，邪不可干。

“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火”，太过或不及的风、寒、暑、湿、燥、火就是“六淫”，六淫致病。

同时，内伤七情也可致病。

七情指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。

七情在一般情况下属于正常生理现象，但波动过于激烈或持续过长，就会导致机体多种功能紊乱而生病。

因此，治疗疾病必须“治病求本”，“调整阴阳”，“急则治其标，缓则治其本”，“治未病”和“扶正祛邪”等。

【11】比较东西方建立在经验实证基础上的医学模式和医学理论体系，我们可以发现，中医学的整体观与古希腊医学的整体医学观；《黄帝内经》中的阴阳平衡学说与《希波克拉底文集》中的体液平衡学说；源自思想家左丘明的中医五行学说（水、火、木、金、土五元素）与古希腊哲学家恩培多克勒的四元素学说（水、土、气、火）；中医学中的“气”或“元气”与恩培多克勒的“元气”或“灵气”；中医学“治病求本”，“调整阴阳”和“扶正祛邪”的治则治法与古希腊医学“通过改变饮食和环境来控制引起体液失衡的原因而达到恢复健康”的治疗原则都有着惊人的相似之处。

客观地看，无论是东方还是西方，在十九世纪自然科学迅猛发展之前，建立在临床实践基础上的经验实证医学模式对疾病的理解都十分笼统，“知其然不知所以然”，医生只能是根据自己对患者的观察和分析，结合自己或他人的经验，采用笼统的“调整阴阳”，“扶正祛邪”，“控制引起体液失衡的原因”来指导治疗，因为没有针对性的，立竿见影的诊断和治疗手段，只能强调通过饮食调理，按摩、锻炼、养生等自然途径来促进康复。

医生的具体治疗手段主要是提供关于生活方式治疗的意见，给予非特异性的药物和其他辅助手段来支持身体功能的恢复，缓解疾病的进程。

通过提供健康生活方式的建议来维护健康的模式（正气存内，邪不可干）是当时最主要的医学实践之一。

【7，12】然而，建立在临床经验之上的西方体液平衡医学模式或东方阴阳平衡医学模式对因生育所导致的母婴死亡率高问题和控制传染病流行的问题都基本上无能为力。

19世纪初，西方25%的儿童活不过二岁，50%以上的儿童活不过十岁，婴儿死亡率在200-300%0之间。

在美国，1912年孕产妇死亡率是十万分之六百多，婴儿死亡率是千分之一百多。

十四世纪的鼠疫大流行，在五年时间里夺去了欧洲二千五百万人的性命。

随着工业化和城市化的进展，传染病对人类的健康威胁越来越大。

1854年，伦敦一条街周围霍乱暴发，曾经出现过5天内死亡127人，三周内死亡500人的悲剧。

【7，13，14，15】中国20世纪上半叶有记录的主要鼠疫流行就发生了27次，几乎遍布全国，至少死亡38万人。

福建省1945年鼠疫流行，发病24 914人，死亡19 376人。

【16】有学者研究医学史后发现，西方是在19世纪现代微生物和免疫学诞生之后才实现了对传染病的有效控制；中国则是在20世纪下半叶才真正实现了对传染病的有效控制。

【16】三、生物医学模式经验实证医学模式统治医学界2 000多年。

直到十九世纪才被以生物医学为基础的理性医学模式所逐渐取代。

十九世纪早期，在政治和社会变革及文化思潮的影响下，唯物主义开始占优势并促进了自然科学和技术的发展，随之新的理性医学概念和生物医学模式开始出现：最重要的医学问题必须在微生物中求得解决，健康与疾病的问题必须用生理学和生物化学的实验结果来回答。

自1675年列文虎克使用显微镜后，细菌学和病理学等学科开始飞跃，带来了医学模式上的革命。

主流社会彻底抛弃了主导西方医学二千多年的体液平衡经验医学模式，“单因单病”和“病在细胞”的生物医学模式开始主导西方医学：每个病都有相对应的精确病因（从笼统的失衡概念到具体的细菌，病毒，营养素缺乏等）和病变部位（从泛泛的大脏器到细胞和分子水平），疫苗，药物和手术是治疗疾病最好的方法。