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门急诊静脉输液中心抗菌药物的不合理应用实例分析及对策

李相涛，王来成，王宇阳，吕冬梅( 徐州医学院附属医院徐州221002 )

[摘要]目的：寻求控制门诊注射用抗菌药物不合理应用的有效方法。方法：对2007年4月～12月间我院门诊出现的注射用抗菌药物不合理应用实例进行分析，并找出相应对策。结论：采取措施后，我院门诊注射用抗菌药物的使用渐趋合理。

[关键词]注射用抗菌药物；不合理应用；实例分析；对策

Irrational Use of Antibiotics for Injection at outpatient Pharmacy：Case analysis and Countermeasures

LI Xiang-tao，WANG Lai-cheng,，WANG Yu-yang，LV Dong-mei（Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,Xuzhou 221000）

ABSTRACT：OBJECTIVE To find out an effective way to keep the irrational use of antibiotics for injection under control at outpatient pharmacy．METHODS The irrational use of antibiotics for injection at outpatient pharmacy from April 2005 to October 2007 was analyzed and put forward the corresponding measures．CONCLUSIONS The use Of antibiotics for injection at outpatient pharmacy in our hospital tends to be rational with the enforcement of countermeasures．

KEY WORDS: Antibiotics for injection；Irrational use；Case analysis；Countermeasures

随着抗菌药物在临床日益广泛的应用，其不合理应用现象也越来越突出。目前，因滥用抗菌药物而导致的毒副作用、耐药菌增加、患者经济负担加重等问题，已引起了社会的普遍关注。近几年，静脉注射抗菌药物的使用频率以更快的速度增长，使问题进一步加剧。本文着重对2007年4月一12月间我院门诊药房调配输液处方时所发现的注射用抗菌药物的不合理应用实例加以分析、总结，以供参考。

1 注射用抗菌药物的不合理应用实例分析

1．1 用药间隔不当

处方l：头孢他啶注射液4.0g+0.9％氯化钠注射液250ml，qd，静脉滴注。处方2：头孢哌酮／舒巴坦钠4.0g+0.9％氯化钠注射液250ml，qd，静脉滴注。

分析：头孢菌素为β—内酰胺类抗菌药物，而β—内酰胺类药物半衰期较短，其浓度维持在病原菌的最低抑菌浓度(MIC)以上的时间对于病原菌的清除甚为关键。药物浓度在MIC4倍～5倍时杀菌作用即处于饱和状态，盲目加大剂量毫无意义，而血清和组织中的药物浓度低于MIC时，细菌则很快生长[1]。β—内酰胺类药物的合理给药方案应为血药浓度超过MIC的时间至少为2次给药间期的50％，宜1d多次给药[2]。头孢他啶、头孢哌酮均为第3代头孢菌素，t1／21h-2h，为了维持MIC，应每日2次～3次给药，这样才能起到杀菌作用，而上述处方1d 1次用药，属用药间隔不当；另外，每次4g给药，单次剂量加大，会使不良反应增加，而且剂量的加大并未使疗效增强，造成了资源浪费和患者经济负担加重。从我院门诊输液处方中随机抽取3078张抗菌药物处方，2156张使用了头孢菌素，其中2097张处方均为1d 1次给药，占77.26％。由此看来，问题很严重。

处方3：奈替米星注射液200mg，bid，肌肉注射，用于治疗慢性阑尾炎。

分析：奈替米星注射液为氨基糖苷类抗生素。①氨基糖苷类抗生素肾毒性与药物在组织

中的积聚量成正比，每日给药量相同时，一次给予较大剂量者其肾组织和内耳组织内药物浓度较分次给药者低。提示减少给药次数，适当加大单次给药量可减少药物在上述组织内的积聚量，由此降低耳毒性[2]。②氨基糖苷类抗生素传统的给药方案，第2次及以后的药物通常以8h～12h间隔给药，而此时细菌正好耐药性最大，氨基糖苷类抗生素的再次暴露，不仅起不到杀菌作用，还会使细菌耐药性增强[1]。③氨基糖苷类抗生素对革兰阴性菌及革兰阳性菌均有一定的抗生素后效应，故可延长给药时间[2]。因此，将日剂量集中一次使用，不仅可降低其耳、肾毒性，还可增加疗效，降低耐药性。本处方中奈替米星注射液应1d1次肌肉注射。1．2 用药途径不当

处方：头孢他啶注射液2g+利多卡因注射液5ml，前列腺注射，用于治疗细菌性前列腺炎。

分析：《抗菌药物临床应用指导原则》中明确规定，抗菌药物的局部应用宜尽量避免，全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药作为辅助治疗，局部用药宜采用刺激性、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏的杀菌剂。避免将主要供全身应用的品种作为局部用药。青霉素、头孢菌素等易产生过敏反应的药物不可局部应用。本处方中，头孢他啶为第3代头孢菌素，是一种广谱的抗菌药物，主要供静脉滴注，不可局部应用，虽然前列腺注射此药可以治疗前列腺炎，但易使细菌产生耐药性，使不良反应的发生率增加。1．3 用药剂量不当

处方：头孢他啶注射液4.0g+0.9％氯化钠注射液250ml，合用盐酸左氧氟沙星注射液(左克)0.4g，qd，静脉滴注，用于治疗69岁老年患者肺炎。

分析：头孢他啶为第3代头孢菌素，成人正常用量4g～6g／d；左克注射液成人用量为0.4g／d。因老年人肾功能呈生理性减退，药物自身排泄减少，导致在体内蓄积，药物浓度增加，很易引起药品不良反应的发生。所以，老年患者在接受主要自肾脏排泄的药物时，应按轻度肾功能减退减量给药[3]。头孢他啶注射液、左克注射液均自肾脏排泄，联合应用于老年患者时，应适当减少用量。本处方中，头孢他啶注射液为成人常用量，左克注射液为每日最高剂量，用药剂量偏高，很易引起蓄积中毒。

1．4 联合用药不当

处方：克林霉素磷酸酯注射液1200mg+0.9％氯化钠注射液250ml，qd，静脉滴注；罗红霉素150mg，tid，口服。

分析：克林霉素为林可霉素类抗生素，罗红霉素属大环内酯类抗生素，这两类抗生素的作用机制都与细菌核糖体50s亚基结合，阻止肽链延长，从而抑制细菌细胞的蛋白质合成。抗菌药物联合用药原则中明确指出，一般采用两种作用机制不同的抗菌药物联用，作用机制相同的药物联用或同类药物联用、多药联用不仅会增加药品不良反应，还易使细菌产生耐药性和增加医疗费用，增加院内感染率。所以，克林霉素磷酸酯和罗红霉素联用为不合理联合用药。

1．5 选用药物不当

处方：头孢他啶注射液2.0g+0.9％氯化钠注射液250ml，bid，静脉滴注，用于治疗急性牙周脓肿。

分析：口腔感染为口腔正常菌群和某些致病菌如厌氧菌感染，可短期口服抗菌药物3d-7d，若感染严重，需要输液治疗时，应使用抗厌氧菌为主的药物，如甲硝唑注射液、克林霉素注射液等。头孢他啶为广谱抗菌药物，适用于敏感肠杆菌科等革兰阴性菌所致的严重感染，对厌氧菌感染治疗效果弱，不能作为首选药物。

1．6 其它

抗菌药物的选用应遵循能窄不广、能低不高、能少不多的原则，且能口服药物治疗感染的就不用注射，能肌肉注射的就不用静脉滴注，如静脉滴注，应首选相对广谱、杀菌力强、价廉、安全性高的药物，通常以第l 、2代头孢菌素为主。我院门诊输液中，80％以上的处