脑脓肿治疗研究进展

收稿日期:2004211216;修订日期:2004212217作者简介:郑峥(19772),男,福建省人,在读硕士。

宿英英(19532),女,硕士,主任医师,硕士生导师,主要从事重症神经疾病监护与治疗研究。通讯地址:首都医科大学宣武医院神经内科ICU ,北京100053。联系电话:(010)6301335522475。(通讯作者)

脑脓肿治疗研究进展

郑　峥,宿英英

(首都医科大学宣武医院神经内科ICU ,北京100053)

摘要:　抗菌药物、手术切除和穿刺引流术是目前脑脓肿的主要治疗方法,而如何合理选择治疗方法和时机是临床医师面临的重要问题。近几年,许多国内外相关文献对脑脓肿治疗策略的改进和治疗方案的完善进行了报道,旨在提高治愈率,降低死亡率。

关键词:脑脓肿;抗菌药物治疗;立体定向穿刺;手术切除

中图分类号:R65111+1　文献标识码:A 文章编号:100622963(2006)0120059204

目前脑脓肿的主要治疗手段包括药物治疗、手术切除治疗、穿刺抽脓引流治疗等,临床医师面临

合理抗菌药物的选择、适当外科手术技术的选择和适宜手术时机的选择。选择时应考虑病情的轻重急缓,脓肿的部位、大小、分期和脓肿壁的厚度,致病菌的种类和毒力,机体抵抗力的强弱等诸多因素[1,2]。随着影像技术的飞速发展,目前对脑脓肿病理演变过程已有更多、更新的认识,治疗的选择亦更趋合理。

1　脑脓肿病理分期和影像学特点

111　病理分期　脑脓肿可发生于脑内任何部位(幕上或幕下),以皮质与皮质下交界区最多见,常

为单发,也可单发多房或多发。脑脓肿可同时合并局限性蛛网膜炎、浆液性脑膜炎、化脓性脑膜炎、硬膜外或硬膜下脓肿。传统的脑脓肿病理演变过程分为3个时期:急性化脓性脑炎(或脑膜脑炎)期、化脓期和包膜形成期。国外有学者根据脑脓肿病理组织学特点提出4个分期:早期脑炎期(1～3d )、晚期脑炎期(4～9d )、早期包膜形成期(10～15d )、晚期包膜形成期(14d 以上)。脑脓肿包膜一般于感染后10～14d 初步形成,4～8周完全形成。脑脓肿包膜的厚薄不一,在近大脑皮质处,因血管丰富而包膜形成较厚,在白质深处的脑室旁包膜薄而脆。因此,形成了脑脓肿易向脑室破溃的特点[3]。

112　影像学特点[4,5]　脑膜脑炎期:C T 表现为界

限不清、形态不规则、密度不均匀的低密度区,增强后可见有斑点状或脑回样增强;MRI 在T1WI 上表现为边界不清的低信号区,T2WI 上为片状高信号区,与周围水肿区融为一体,注射Gd 2D TPA 后呈不规则强化。化脓期:CT 表现为不规则低密度区,密度不均匀,无环状影,病灶周围水肿明显,可引起中线移位,增强后有不规则环形增强影;MRI 在T1WI 上为低信号,T2WI 上为高信号,增强后呈不规则强化。包膜形成期:C T 可见病灶中心为均匀低密度区,周围环形高密度影,增强后环形影明显增强,厚薄较均匀,形态规则完整;MRI 显示包膜在T1WI 为等信号或略高信号,T2WI 上呈高信号,增强后表现为完整、薄壁、厚度均一的环形强化。破入脑室的脑脓肿,通常在C T 或MRI 上发现脑室旁脓肿壁较薄,以及脑室壁局部强化。

2　抗菌药物的选择

211　抗菌药物治疗指征　首选药物治疗脑脓肿

的指征各文献强调侧重点不同。Rousseaux 等认为若患者意识清楚,CT 示脓肿直径<3cm ,无明显占位征象者可单用抗生素治疗[6]。马云富等通过对89例脑脓肿治疗认为首选药物治疗的指征是:病灶体积在1cm ×1cm ×1cm 左右,病灶部位较深,颅内压增高征轻(或无),全身感染症状轻(或无)[7]。吕光华等研究指出,处于脑炎期的、位于脑

干或运动区等重要功能区域的、直径<2cm的脑脓肿、多发性脑脓肿适合于首选药物治疗[1]。王琪对94例脑脓肿的治疗结果提示,脑脓肿形成早期存在急性化脓性脑炎或脑膜脑炎、颅内压增高不明显、多发性小脓肿、有明显的手术禁忌证患者最好采用药物治疗[8]。许多抗菌药物均能很好地透过脓肿壁进入脓腔且浓度达到治疗水平,但疗效与脓肿的大小及病程的长短有关,病灶直径<2cm并处于脑炎期者效果最佳[7]。

212　致病菌确定　选择针对性强而敏感的抗菌药物是脑脓肿治疗的关键。在病原菌检查未出结果或检查结果阴性时,可根据脑脓肿的发病原因、发病机制、病变部位、病原菌出现机率推测可能的致病菌,并予以经验性用药。如耳源性脑脓肿以链球菌和变形杆菌混合感染为多,鼻源性脑脓肿以链球菌和肺炎球菌为多,心源性脑脓肿以链球菌和金黄色葡萄球菌为多,皮肤源性或外伤性脑脓肿以金黄色葡萄球菌为多,血源性脑脓肿取决于原发灶的致病菌等。脑脓肿最常见的致病菌是链球菌属、金黄色葡萄球菌、类杆菌属和肠杆菌科细菌。值得注意的是,部分脑脓肿为多重细菌混合感染如肺源性脑脓肿;部分脑脓肿为隐源性感染,常规细菌培养阴性,其中约11%～40%为厌氧菌感染[9,10]。因此,在选择抗菌药物时应强调广覆盖,特别应采用兼顾抗厌氧菌药物。当脑脊液、脓肿穿刺液、血液的病原菌明确后,应根据药敏试验结果调整抗菌药物。部分患者在化脓性脑膜脑炎期经合理抗菌药物治疗,避免了脑脓肿的形成。

213　抗菌药目标治疗　抗菌药目标治疗提倡早期、足量、足疗程、联合用药原则。目前临床常用的抗菌药物有青霉素类、头孢类、碳青霉烯类(美洛培南)、多肽类(万古霉素、去甲万古霉素)、磺胺类、氯霉素类和硝基咪唑类(如甲硝唑、替硝唑)等。虽然部分抗菌药物在正常情况下不容易透过血2脑脊液屏障,但化脓性脑膜炎期的炎症反应可促使血2脑脊液屏障开放,使药物容易进入脑脊液和脓腔。链球菌属和金黄色葡萄球菌感染通常首选青霉素类(如青霉素、氨苄青霉素等)与硝基咪唑类(甲硝唑等)联合用药,如青霉素类耐药可改用耐酶青霉素(甲氧苯青霉素、苯唑青霉素等),若耐酶青霉素类耐药(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染)则改用万古霉素。类杆菌属、肠杆菌科感染可选用第三代头孢菌素(如头孢曲松、头孢噻肟、头孢他定等)与甲硝唑联合用药,如出现耐药菌感染(超广谱β2内酰胺酶菌株感染)可选用碳青霉烯类抗菌药,但应注意癫痫等不良反应;或使用含酶抑制剂(舒巴坦和他唑巴坦能透过血2脑脊液屏障)的β2内酰胺类复合制剂,如氨苄西林2舒巴坦、头孢哌酮2舒巴坦、哌拉西林2他唑巴坦等。对于重症革兰阴性菌和阳性菌混合感染患者,通常三代头孢菌素与万古霉素联合使用可达到强有力的抗感染作用。磺胺类药物特别是磺胺嘧啶,对革兰阴、阳性菌均有抑菌作用,并易透过炎症时的血2脑脊液屏障,其脑脊液浓度可达血药浓度的80%～90%,在上述抗菌药物无效时可考虑使用。氯霉素为脂溶性抗菌药,易透过血2脑脊液屏障,并且对需氧和厌氧的革兰阴性菌均有杀菌作用,因此对脑脓肿疗效较好,但由于其对造血系统和肝肾的毒性作用,使临床使用受到限制。Takeshita等认为,即便炎症时许多抗菌药物的血2脑脊液屏障通过性增强,但脑脊液中的药物浓度仍达不到有效的抗菌浓度,因此鞘内与静脉联合用药疗效明显好于单独静脉用药,特别对于脓肿破入脑室患者效果更显著[11]。抗菌药物治疗的疗程至少持续4～8周,单一抗菌药物总疗程为2～4个月,平均3个月[12]。

214　其他　一般不提倡将类固醇激素用于脑脓肿的常规治疗,虽然其具有减轻脑水肿的作用,但同时也有抑制机体免疫力、抑制炎症反应、降低血2脑脊液屏障开放等作用。当脑脓肿破入脑室出现严重中毒症状时可考虑使用类固醇激素,因其提高机体应激能力,改善全身中毒症状的作用突出,通常在足量抗菌药物的基础上采用大剂量、短疗程激素突击疗法。

药物治疗期间应定期行C T或MRI检查,监测脑脓肿形态变化,以便判断和评价药物疗效。药物治疗的有效指征是:临床症状好转,影像学显示水肿带减轻或消失,病灶缩小或消失。此时应继续巩固治疗2周以上。通常规范的药物治疗2～8周后脑脓肿开始缩小,3～6个月后逐渐消失,8个月后完全消失[13]。

3　外科手术的选择

311　脑脓肿穿刺引流术　随着立体定向技术的不断进步和完善,C T引导下的立体定向脑脓肿穿刺引流术(C T2guided stereotactic aspiration)成为脑脓肿治疗的重要方法,可治愈大部分脑脓肿患者。脑脓肿穿刺引流术不但适用于包膜形成期的脑脓肿,某些特殊情况下亦适用于包膜未完全形成