最新异常产褥妇女的护理

模块三：产褥期护理

情境二：异常产褥妇女的护理

学习要点：

产褥感染是指分娩时产褥期生殖道受病原体感染引起局部和全身的炎性变化。它的发生有内因也有外因，更多的是内因和外因的联合。重要的是进行产褥感染的预防。胎头吸引术及产钳术为临床上常用的阴道助产方法，其对缩短第二产程、提高产科质量有着积极的作用。剖宫产术为经腹部切开子宫取出以达到成熟的成活胎儿的手术。目前国内常用的手术方式有子宫下段和腹膜外剖宫产术。

本节着重学习产褥感染的病因、病理、临床表现及护理要点，学习各种助产术的适应症、禁忌症和护理要点，学习剖宫产术的妇女的护理评估、护理诊断和护理措施。

学习本节内容要求学会观察产褥感染妇女的临床表现，能对产褥感染及采取阴道助产术、剖宫产术的病人进行整体护理。

重点、难点解释：

一、产褥感染

【病因及发病机制】

（一）诱因

1.女性生殖系统的自然防御功能在妊娠期及分娩期降低，受病原体感染后易致病。

2.产妇若伴有贫血、产程延长、胎膜早破、产道损伤、产后出血、胎盘残留、手术产等情况，使其抵抗力下降或为细菌入侵繁殖创造条件。

（二）病原体：产褥感染可为单一的病原体感染，也可为多种病原体的混合感染，以混合感染多见。病原体有需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体及支原体等，以厌氧菌为主。常见的病原体有链球菌、大肠杆菌、葡萄球菌等。许多非致病菌在特定的环境下可以致病。

（三）感染来源

1.外源性感染由被污染的衣物、用具、各种手术器械、物品等接触患者，病原体被带入生殖器官引起感染。临近预产期性交、阴道异物等将病原体带入阴道并繁殖；产褥期不注意卫生等都可能是感染的来源。

2.内源性感染正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，在有感染诱因存在的情况下可致病。

【病理及临床表现】

1．急性外阴、阴道、宫颈炎:多由于分娩时会阴部损伤或手术产导致感染。外阴炎病人有局部灼热、疼痛、下坠感，切口边缘硬、红肿并有脓性分泌物。若为切口感染，缝线陷入肿胀的组织内，针孔流脓。阴道、宫颈感染表现为粘膜充血、溃疡、分泌物增多并呈脓性，宫颈分泌物细菌培养阳性。严重者可致阴道粘膜粘连甚至闭锁。阴道炎、宫颈炎可向深部蔓延引起盆腔结缔组织炎。

2．急性子宫内膜炎、子宫肌炎:病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜时称子宫内膜炎，表现为子宫内膜充血、水肿、坏死、脓性分泌物。侵及子宫肌层则称子宫肌炎，表现为基层肥厚，白细胞浸润，轻者可有下腹疼痛及压痛、低热、恶露增多伴臭味及子宫复旧不良，重者有头痛、高热、寒战、心率快、白细胞增多，下腹部压痛轻重不一，恶露多少不一，宫腔分泌物细菌培养阳性。

3．急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎:局部的感染可通过淋巴或血液扩散到子宫周围组织，引起急性盆腔结缔组织炎，可波及输卵管，形成输卵管炎。患者有高热、寒战、厌食、下腹疼痛、下坠感，阴道检查或肛查发现子宫复旧不良，压痛明显。子宫旁结缔组织充血水肿、增厚或形成肿块。严重者侵入整个盆腔，形成“冰冻骨盆”。

4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎:炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎，继而发展成弥漫性腹膜炎，产妇可有全身中毒症状，检查可有明显下腹部的压痛、反跳痛。因为产妇腹壁松弛，故腹肌紧张多不明显。直肠子宫陷凹形成局限性脓肿。若脓肿波及肛管及膀胱可有腹泻、里急后重及排尿困难。治疗不彻底可发展成慢性盆腔炎而致不孕。

5．血栓性静脉炎:胎盘剥离面的感染病原体在多种因素作用下形成感染血栓，引起盆腔血栓性静脉炎，可累及卵巢静脉、子宫静脉等。病变常为单侧性，多发生于产后1-2周，病人继子宫内膜炎之后出现寒战、弛张热并有反复发作。如为下肢血栓性静脉炎，病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉，病人除有弛张热外还有下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索条状

物，血液回流受阻引起下肢水肿，皮肤发白称“股白肿”。如阳性体征不明显，可用彩色超声多普勒协助诊断。

6．脓毒血症及败血症:当感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症，出现肺、脑、肾脓肿或肺梗死。若细菌大量进入血循环并繁殖形成败血症时可危及生命，用血培养诊断。

7．心理焦虑、恐惧

【治疗原则】

1．支持疗法，纠正贫血及电解质紊乱。

2．清除空腔残留物，脓肿切开引流。

3．正确使用抗生素。

4．血栓性静脉炎，加用抗凝治疗，如肝素。

5．积极抢救中毒性休克、肾衰竭等。

【护理评估】

（一）病史:采集健康史及孕产史，了解有无贫血、营养不良、有无泌尿道生殖系统感染的病史。了解病人有无孕期、分娩期及产后引起感染的原因和诱因。

（二）身体评估

1.症状：倾听病人感染的症状主诉。

2.体征：测体温、体温增高、妇检、局部感染征象。

3.辅助检查：血尿常规、分泌物培养，提供感染的结果。

（三）心理社会评估:评估产妇的语言、行为，决定有无焦虑、恐惧等心理问题，了解有无母子分离而不安、愤怒。

【护理措施】

1．加强妊娠期健康教育，建立良好的个人卫生习惯，保持外阴部清洁。

2.积极治疗妊娠期的阴道炎、外阴炎，减少产褥期感染。

3．正确处理产程，严格无菌操作，减少肛门检查次数，掌握阴道检查适应症。产时若有产褥感染诱因应积极处理。

4．做好心理护理。

5．保证充足睡眠，严重感染时卧床休息，以半卧位为好。

6．给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。

7．严密观察体温、恶露及疼痛。

8．鼓励和帮助产妇做好会阴部护理。

9．遵医嘱正确有效使用抗生素。

10．做好高热、疼痛等症状护理。

11．做好出院后的健康指导。

二、阴道助产术

（一）胎头吸引术

1．适应症

（1）缩短第二产程，如妊娠期高血压疾病、心脏病或胎儿有宫内窘迫者。

（2）宫缩乏力，第二产程延长者。

（3）曾有剖宫产史或子宫壁有瘢痕者。

2.禁忌症

（1）胎儿不能或不宜经阴道分娩者。

（2）宫口未开全，胎头先露部未达阴道口者。

（3）胎位不正，额先露及面先露者。

3.护理要点

（1）产妇：鼓励产妇配合，陪伴分娩，增加营养，休息，定时观察，清洁外阴。

（2）新生儿：清理护吸道，刺激呼吸，注意保暖。

（二）产钳助产术

1.适应症

（1）同胎头吸引术