消化性溃疡(pu)中西医治疗

肝郁血瘀为标
脾土亏虚，恒有肝木乘虚凌侮发生，因而出现 脾胃虚寒，肝胃不和的病机。另外，肝为刚 脏，体阴而用阳，主藏血。肝木必须依赖阴 血濡养方不致过亢，而营血需脾土运化的水 谷精微以化生。脾胃亏虚，营血化生无源， 肝失濡养，易横逆克犯脾胃，进一步加重脾 胃病变。
临床也可见到患者表现胃脘胀痛，连及胁肋， 疼痛发作或加重与情志有关，嗳气频仍，嘈 杂反酸，大便不畅，脉弦等肝胃不和的症状。
三、情志内伤
忧思恼怒—> 肝郁气滞
湿热中阻
寒积胃脘
横逆犯胃—气滞不利 郁火化热—灼伤胃络 气滞血瘀—瘀阻胃络
胃粘膜受损—胃疡
[临床表现] 一、症状 1.疼痛 部位（多在上腹部）：DU：偏右，范围局限，2-10cm，不典
型者可在右上腹（多为球后溃 疡），个别在脐下 右下腹，后壁 穿透性溃疡放射至背部T7-T12 GU：偏左，范围不如DU局限，小弯高 位，贲门，胃底溃疡可在前胸左 下。
❖ 5.复方河车散：紫河车250g，黄芪50g，延胡索30g， 茯苓30g，鸡内金20g，砂仁15g，研细末10克，早 晚各服一次，服十日停五日，连服两个月。
❖综合以上，可以发现，治PU 方药，不外健脾温中，疏肝理 气，养阴益胃，清热解毒，活 血化瘀，收敛制酸，祛腐生肌。
❖ 健脾——使胃粘膜屏障功能恢复正常，减少H+回渗，从而 促进溃疡愈合
❖ 治法：化瘀通络，理气止痛
❖ 方药：失笑散合丹参饮
❖ 痛剧加九香虫、大黄；兼气滞加柴胡、枳壳；黑便 加白芨、藕节炭、三七。
❖ 临床中医分型不少，一般分以上四型，但从 临床实际来看，以肝胃不和、脾胃虚寒（含 寒热夹杂）型为多见，胃阴亏虚型较少，单 纯瘀血停滞型亦少，此病机多兼夹于其他证 型中，尤其是病程较长者（久病入络、久病 必瘀）。
❖ 肝旺与脾虚并见临床亦多见。
个人体会
脾胃虚寒，肝郁血瘀为消化性溃疡的主要 病机
脾胃虚寒为本
患者或因先天禀赋不足，或因素体脾胃虚弱，或因饮 食不节，饥饱不匀，恣食生冷，过嗜烟酒；或因劳 倦内伤；或因天时地气，反复遭受寒湿侵袭；或因 久病不愈，延及脾胃；或因用药不当等，皆可损伤 脾胃，导致脾胃虚寒，胃络失养，则发为胃痛。季 节更替尤其冬春寒冷，饮食不慎为诱发因素 。
❖ 笔者以为，消化性溃疡之所以反复发作，与 患者脾胃虚寒之体质有相当密切的关系。临 床所见，不少患者经过无论是中药还是西药 治疗一段时间后，消化性溃疡主要临床症状 基本或完全消失，复查胃镜亦见溃疡已经愈 合，进入瘢痕期，以西医临床治疗角度而言， 疾病已近期临床治愈，可以停药。
❖ 但以中医四诊合参观之，患者仍然或多或少 存在一些脾胃虚寒临床表现，如形寒肢冷， 食后脘胀，怕进凉食，稍受寒凉或气候更替 即感胃脘不适，肠鸣下利，精神欠佳，不耐 久劳，舌质淡胖，边有齿印，脉沉细无力， 或虽弦，但不任重按。
3.胃阴亏虚：
❖ 症状：胃脘隐痛或灼痛，嘈杂似饥，饥不欲 食，口燥咽干，大便干结，舌红苔少或剥脱， 或干而少津，脉细数。
❖ 治法：养阴益胃，缓急止痛
❖ 方药：一贯煎合芍药甘草汤。兼气虚加太子 参、黄芪；纳少加谷麦芽；便结加火麻仁， 并加大生地用量。
4.瘀血停滞：
❖ 症状：胃脘疼痛，为针刺或刀割，痛处拒按，食后 痛甚，痛有定处，或夜间痛为主，或见呕血、黑便， 舌紫暗，或见瘀斑，脉弦或沉涩。
4.地龙粉：地龙烤干研末，过120目筛，2克每次，每 日3－4次。
❖ 其它单味药还有：甘草粉，乌贼骨、草珊瑚饼干、 蒲公英、莪术、红花。
[西药治疗] 一、降低胃内酸度 ❖ 愈合溃疡需使胃内PH达到3（正常人胃内PH<2） 1.抗酸药：（碱性药）中和胃酸 制酸效果差，服用不方便（需多次用药），副作用多，
❖ 而这些症状及舌脉象所反映的脾胃虚寒证就是消化 性溃疡复发的根本所在。因此，脾胃阳虚为消化性 溃疡容易复发的主要机制。而胃络瘀阻则是溃疡难 以治愈及容易复发的重要病理基础。
❖ 消化性溃疡复发是西医目前还无法根本解决的疑难 问题，而这正是中医的优势所在 。溃疡愈合后，以 温补脾胃（改善脾胃虚寒体质），活血化瘀（改善 胃黏膜微循环，促进粘膜下组织结构的修复 ，提高 溃疡愈合质量）制成丸、散剂长期巩固治疗1-2年，
❖ PU为全球性多发病，估计总发病率占总人口 的10%——20%。目前PU的发病呈“四多” 趋势。即十二指肠溃疡(DU)>胃溃疡(GU) (PU:GU=3.1:1)；男性>女性（DU的发病率男 女之比约4-5：1；GU约2：1）；青壮年发病 率较多；工人发病较多。另外，我国有南方> 北方的趋势。
PU的发病机制:目前比较公认的是Shay和Sun提出的 “平衡学说”。该学说认为PU的发病是攻击因子相 对增强或/和防御因子相对减弱，二者失去平衡所致。
消化性溃疡（PU）的 中西医治疗
❖ [概述]
❖ 定义：PU是指上消化道管道被富含盐酸—— 胃蛋白酶的胃液自身消化而造成的一种以粘 膜——粘膜下层——肌层溃破、糜烂、缺损、 疤痕为主要病理改变的疾病。本病发生于胃、 十二指肠的占95%以上，亦可发生于食管下 段、胃空肠吻合术的吻合口、空肠、米克尔 憩室。
既方便又经济，疗效亦持久,对减少、减轻溃疡
复发是有帮助的。
二、基础方加减：西医诊断，拟定治疗ＰＵ有效的基
础方，并结合中医辩证，随证加减
❖ １.芪芍芨草汤（黄芪、白芍、白芨、甘草、乌贼骨、 甘草，枳壳、鹿胶、延胡索），脾胃虚寒加党参、桂 枝、干姜；肝胃不和加香附、佛手；瘀血阻络加三七、 蒲黄；胃阴不足加沙参、麦冬、石斛。
❖ ２.丹参合剂：丹参、川芎、延胡索、赤芍、白芍、木 香、白术、柴胡、陈皮、山楂、黄芪。随症加减。
❖ ３.理中没蛎散（附子理中汤加没药、煅牡蛎， 茯苓，沙参，白芨，三棱，黄连，陈皮）随 症加减
❖ 4.九味溃疡汤：儿茶、公英、黄芪、木忽木， 白芨、红木香、香附、丹参、煅牡蛎5.愈疡 汤：（三七、当归、香附、乌贼骨、丹参、 白芍、延胡索、川芎）虚寒加黄芪、桂枝、 厚朴；血瘀加失笑散、地榆、花蕊石；胃阴 虚加沙参、麦冬；郁热加黄连、栀子、大黄。
已少用。 (1)抑酸药：（抗分泌药） 组胺—H2受体阻滞剂（H2RA）选择性竞争结合壁细
胞上的组胺H2受体，使组胺不能与受体作用，从而 抑制胃酸的分泌。 西米替丁（Cim）、雷尼替丁（Ram）(作 用)>Cim5-10倍、法莫替丁（Fam）(>Cim30倍)。 H2RA：4W后DU愈合率70%左右。
❖ 临床上所见消化性溃疡患者确实大多病程较长，反 复发作，疼痛多发作于空腹时，天气寒冷或进食生 冷容易诱发；还具有疼痛喜按喜温，面色萎黄不华， 身倦乏力，形寒怕冷，手足不温，口淡无味或泛吐 清水，舌质淡胖，边有齿印，脉象沉弱等脾胃虚寒 证的特征；同时患者还往往有食则脘部痞胀，部分 病人餐后胃脘胀痛，嗳气恶心，大便溏薄等症，这 与脾胃虚寒，运化不健，胃失和降有密切关系。
❖ 攻击因子——能造成胃、十二指肠粘膜损伤的因素。 包括：胃酸、胃蛋白酶，HP感染、十二指肠液返流， 不良饮食习惯，某些药物。
❖ 防御因子——保护胃、十二指肠粘膜在多种食物理 化因素和酸性胃液作用下不受损伤的因素，包括粘 液、粘膜屏障，丰富的粘膜血流，上皮细胞再生， 前列腺素(PG),尤其前列腺素E(PGE）、表皮生长因 子（EGF）、生长抑素（SS）等
❖ 气行则血行，气滞则血瘀。肝气郁滞，血行不畅； 阳虚气弱不能运血；虚寒内盛，经脉收引，拘挛不 通；本病病程较长，胃病迁延，久痛入络，久病必 瘀，此四者均可导致瘀血阻络。就临床症状及舌脉 象而言，除疼痛部位固定，部分病人有夜间疼痛， 少数病人有舌质偏暗外，其他典型的瘀血证表现例 如疼痛如刺、如刀割，痛处拒按，舌质紫暗，边有 瘀斑，脉涩等则较为少见。临床上对瘀血证的诊断 主要还是根据本病病程较长，病机上有因阳虚、寒 凝、气滞、久病等致瘀的特点来确定
❖ 治法：温中健脾，和胃止痛
❖ 方药：黄芪建中汤合良附丸
反酸去饴糖，加吴茱萸、益智仁；泛吐清水 加半夏、陈皮、干姜。
❖ 在临床上PU单纯虚寒并不多见，因病程长， 多方治疗，多表现为寒热夹杂。寒热夹杂型多 由脾胃虚寒型转化而成：寒凝气滞郁久化热， 或脾虚不运，湿郁化热。证见胃脘隐痛，有灼 热感，得食则减，喜温喜按，怕食生冷，受寒 易发，形寒怕冷，四肢不温，口干，口苦，大 便或干或溏，舌偏红而红胖，苔黄白而腻，脉 细沉无力。常用半夏泻心汤，寒热并用，本证 虚寒为本，邪热为标，故热药用量多于寒药， 寒甚可加附子10-30克。痛甚可加延胡索、乳 香、五灵脂。
值得注意：10-15%的PU无明显疼痛或仅有上腹轻微不适， 以穿孔，出血为首发症状，多见于老年。
(2)节律性：DU为餐前发，夜间。GU为餐后0.5-2h。 有文章报道PU痛节律性与以上不符，即DU餐后， GU餐前（尤以近幽门处）。
(3)周期性：发作与缓解交替，症状持续数日、数周或 数月后缓解。缓解数月或数年后又复发。复发多 有季节性。劳累，情绪、饮食、酗酒药物亦可导 致复发。
1.胃镜：对PU有确诊价值，可检查 PU的部位、大小、数目、深浅、 分期、（可分为
活动期A1，A2；愈合期H1、H2； 疤痕期S1、S2）并可做活检（胃 溃疡）。
2.上消化道钡餐：（1）对浅小溃疡易漏诊（2） 不能活检
3.HP检测：检出率DU95-100%，GU6080%“No Hp,No Ulcer”
❖ 肝胃郁热加丹皮，郁金；兼胃寒加吴茱萸、干姜； 吐酸加乌贼骨、浙贝、煅瓦楞子；嗳气频频加沉香、 蔻仁、苏子或旋覆花、代赭石；夹食滞加麦芽、内 金、焦山楂。
2.脾胃虚寒：
❖ 症状：胃脘隐痛，喜温喜按，得食则减，每于 受凉、劳累后发作。泛吐清水，纳少，神疲乏 力，手足不温，脘部怕冷，大便溏薄，舌淡苔 薄，脉细弱。
❖ 制酸——中和胃酸。
❖ 收敛——收敛保护溃疡面，促进溃疡愈合。
四、单方（与基础方不同，前者专为PU设方，此为借 用治他病之方或单味药治PU）
1.珍珠层粉：1.5g qid 6w 1疗程
2.锡类散：0.6g bid 1月1疗程
3.地奥心血康：20mg Tid 4W1疗程
4.五倍子粉：纯净五倍子适量，文火焙黄，研粉过 100目筛，装胶囊。9g qid 餐前30min及睡前服，服 药前先服下5-10ml香油，4w为1疗程，适用于难治 性PU。
❖ 一般而言DU以攻击因子增强为主，GU以防 御因子减弱为主（也有人认为DU和GU为不 同的两个病） 。PU属中医“胃疡”，“嘈 杂”，“吞酸”，“痞满”范畴 。
[病因病机] 一、脾胃虚弱
素体脾虚 劳倦内伤 脾胃虚弱 久病伤中 用药不当
脾阳亏虚—>胃失温养 胃阴不足—> 损伤脾胃 过食生冷 辛辣刺激
(1)侵入性：快速尿素酶测试，病理染色，培养
(2)非侵入性：14C-尿素呼气试验，13C-尿素呼 气试验，HP-抗体滴度
[中医治疗] 一、辨证论治
1.肝胃不和：
❖ 症状：胃脘胀痛，痛连两胁，嗳气频频，餐后明显， 与情志有关，舌苔薄白或薄黄，脉弦。
❖ 治法：疏肝理气，和胃止痛
❖ 方药：柴胡疏肝散加减。
(4)长期性：PU起病隐袭，病程较长，一般为数年甚 至数十年.
2.其他症状：反酸、流涎、嗳气，恶心、呕吐、烧心、 纳少.
二、体征 ❖ 缓解期：一般无明显体症 ❖ 活动期：如无并发症：上腹轻压痛 DU偏右
GU偏左 三、并发症 ❖ 1.出血 ❖ 2.穿孔 ❖ 3.幽门梗阻 ❖ 4.癌变（见于GU）
[实验室检查]
三、专病专方：以一个相应的固定方剂治疗而不进行 辩证分型
❖ 1.加味乌贝散（乌贼骨、浙贝、白芍、生甘草、乳 没、三七）2.益气治血方：党参、黄芪、白术、甘 草、乳没、乌贼骨。3.健胃愈疡汤：柴胡、延胡索、 白芍、党参、白芨、青黛，珍珠粉。
❖ 4.桂枝加芍药汤加黄芪（黄芪50-100g，桂枝、芍药， 甘草各10g，生姜3片，大枣5个）
❖ 疏肝理气——调整下丘脑—植物神经功能，从而抑制迷走神 经兴奋，减少胃酸分泌；调节胃肠蠕动及幽门括约肌功能， 减轻十二指肠液返流；缓解粘膜下血管痉挛。
❖ 清热——消除炎症、充血水肿，抗HP。
❖ 活血化瘀——扩张血管，改善血液循环，维持胃粘膜充足的 血供，以促进溃疡愈合，解除局部血管痉挛，对缓解疼痛有 帮助。