韩新巍：门静脉血栓的预防和治疗

韩新巍：门静脉血栓的预防和治疗

门静脉血栓是肝硬化患者的常见并发症，其患病率约为10%-25%，并随着肝硬化严重程度的增加而升高，在代偿期肝硬化患者中，其患病率

门静脉血栓在肝硬化的自然病程中具有重要意义，而且阻塞性门静脉血栓可以作为失代偿期肝硬化的重要标志。

门静脉血栓的形成可加重门静脉高压症，导致曲张静脉出血、难治性腹水，甚至排除肝移植手术机会，并最终影响患者的预后及生存。

门静脉血流速度降低和最大的侧支血管血流量增加是肝硬化门静脉血栓发生的2个主要的局部危险因素，其他的局部危险因素包括门静脉血管内皮的损伤和炎性反应。

全身性的危险因素包括凝血因子V的Leiden突变，凝血酶原G20210A突变，亚甲基四氢叶酸还原酶基因C677T 突变，抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物阳性，纤溶活性降低等。

Qi等的Meta分析表明，抗凝血酶、蛋白C和蛋白S 的降低与肝硬化门静脉血栓的发生可能无关，随后的病例对照研究亦证实了这一结论。

关于肝硬化门静脉血栓的预防和治疗，目前的研究还

相对较少且存在争议。而且最新的门静脉血栓的诊治指南并没有为肝硬化门静脉血栓的防治提供明确的建议。

现通过回顾文献对肝硬化门静脉血栓的预防和治疗方面的最新进展做一综述。

一、肝硬化门静脉血栓的预防

多个病例对照研究表明肝硬化患者静脉血栓形成（下肢深静脉血栓和肺栓塞）的风险显著提高。同时，体外实验表明肝硬化患者处于高凝状态。

有研究表明，肝硬化深静脉血栓的患者采用预防性抗凝治疗是安全有效的，并未增加胃肠道出血的风险。这些证据为肝硬化门静脉血栓的预防性抗凝治疗提供了理论上的支持。

最近，意大利一项随机对照研究表明，依诺肝素可以有效预防肝硬化门静脉血栓的发生，同时可以降低肝硬化失代偿的发生率，并提高总体生存率。

但目前仍有许多尚未解决的问题需要大样本的双盲随机对照研究证实，如预防性抗凝治疗的适宜人群，抗凝药物、剂量的选择，以及预防性抗凝治疗的疗程等。

脾切除术后继发性门静脉血栓形成

肝硬化出现门静脉高压症、脾功能亢进患者，导致贫血、血小板计数减少，往往行脾切除术以缓解门静脉高压症。短期可见症状不同程度缓解，但我们在临床中发现，

脾脏切除后，继发门静脉血栓形成的发生率高达

28%~46%，甚至门静脉海绵样变，导致门静脉高压症治疗更为棘手。脾切除术后，全血粘稠度、血浆粘稠度明显升高，增加门静脉血栓形成机会；术前脾脏越大，术后对门静脉系统的血流动力学影响越大，甚至形成局部涡流、血液瘀滞、血管内膜的损伤等因素容易导致继发性门静脉血栓形成。大多数患者起病隐匿，无明显临床表现；急性血栓未能痊愈，可转为陈旧性性血栓，管腔闭塞，血管变成条索状纤维化，出现门静脉海绵样变。此时，外科手术难度极大，疗效不佳。现代多数专家认为，门静脉高压症、脾功能亢进患者应首选介入治疗，脾动脉部分栓塞术、或者改良双介入既可有效治疗脾功能亢进，又能缓解门静脉高压症，如消化道出血等，同时避免外科有创手术，以及继发性门静脉血栓形成、门静脉海绵样变发生，让广大患者受益。

二、肝硬化门静脉血栓的治疗

目前，肝硬化门静脉血栓的治疗方法主要包括抗凝，经领静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）和溶栓等。

1. 抗凝治疗：

肝硬化通常被认为是一种出血性疾病，抗凝治疗一直被认为是肝硬化患者的禁忌证，但越来越多的证据表明肝硬化门静脉血栓的抗凝治疗是安全有效的。

通常在抗凝治疗应用之前，要对高危静脉曲张患者或急性静脉曲张患者行内镜套扎以降低曲张静脉破裂出血的风险。

抗凝治疗可以使42%-100%的患者获得再通，同时抗凝相关的不良反应非常轻微或没有。接受抗凝治疗的门静脉血栓患者大部分为门静脉部分血栓，少部分为完全血栓，几乎没有门静脉海绵样变性的患者。

目前，印度一项比较醋硝香豆醇（维生素K拮抗剂）和安慰剂治疗肝硬化门静脉血栓的双盲随机对照研究巳经在临床试验网站上注册，注册号为（NCT01631877）。

肝硬化门静脉血栓的抗凝治疗仍有许多尚未解决的问题需要进一步的研究探索。

首先，肝硬化门静脉血栓诊断后抗凝治疗的时间窗。Delgado等和Senzolo等的研究表明肝硬化门静脉血栓诊断后越早开始抗凝，则门静脉血检的再通率也越高。

但对于最佳的时间窗尚无共识，不同的研究有不同的时间窗，这可能也与血栓诊断时门静脉血栓的分期、分级和范围有关。

其次，肝硬化门静脉血栓抗凝治疗的适应证尚不明确。有30%-50%的部分性肝硬化门静脉血栓能够获得自发性再通，但哪些患者能够获得自发性再通尚不清楚，且另有部分血栓患者如果不及时干预，可能会有恶化的风险，所

以仍需要进一步大样本的研究来证实。

此外，抗凝治疗对于肝硬化部分性门静脉血栓和完全性门静脉血栓的疗效仍有争论。Francoz等的研究表明抗凝治疗对完全性门静脉血栓可能无效，而Senzolo等的研究表明部分性门静脉血栓和完全性门静脉血栓的再通率并无显著差别。

最后，抗凝药物的选择、剂量和用药时间。低相对分子质量肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）和维生素K拮抗剂（vitaminKantagonist，VKA）是最主要的两类抗凝药物。

LMWH需要长期皮下注射，这就有可能降低患者的依从性，而VKA是口服抗凝药，适合长期服用。服用VKA时需要监测INR，并调节药物剂量使患者的INR维持在2-3之间。

关于肝硬化抗凝药物的治疗剂量目前尚无统一的意见，有专家建议可以参照下肢深静脉血栓的处理方案。

抗凝治疗的持续时间或许与是否存在易栓症及肝硬化门静脉血栓的分期、治疗反应有关。

对于存在易栓症的患者，如果抗凝治疗安全可行，或许要终生服药，而对于没有易栓症的近期血栓患者，有些专家建议进行3-6个月的抗凝治疗，对于治疗有反应的患者，应该延长治疗时间以达到完全再通，对于没有反应的