急诊医学课件 3第三章 休克

常见病因
其他 致病微生物 真 菌
G-杆菌感染
第三章 休克：孙树杰
感染性休克 － 分型
第三章 休克：孙树杰
液体复苏
早期目标治疗①
1.补液
• 使CVP达到8-12mmHg • 平均动脉压≥65mmHg • 尿量≥0.5ml/kg· h • 中心静脉或混合静脉氧 饱和度（SvO2或ScvO2） ≥70%
休克代偿
休克抑制期
• 血压下降、脉压更小 • 无尿、代谢性酸中毒、DIC MODS
第三章 休克：孙树杰
临床特点 — 分 级
第三章 休克：孙树杰
实验室检查
血 常 规
尿、便常规
凝血功能
血 生 化
RBC/Hb测定：
失血性休克诊断
判 断 •肾功能 判断出凝血 各脏器功能
WBC计数/分类:
•消化道出血
感染性休克诊断
异丙肾 上腺素
心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速： 0.5-1mg＋5%GS 200-300ml,2-4μg/min
第三章 休克：孙树杰
治疗 － 血管活性药物
去甲肾 上腺素
重度、极重度感染性休克：
4-8μg/min
肾 腺
上 素
过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注
间羟胺 与多巴胺联用，100～200μg/min
第三章 休克：孙树杰
治疗 － 一般措施（2）
5
6
7
8
•留置导尿管 •监测尿量 补充血容量 改善低氧血症 纠正酸中毒
第三章 休克：孙树杰
治疗 － 血管活性药物
轻、中度休克：5-20μg/(kg·min)
重度休克：20-50μg/(kg·min)
多巴胺
多巴酚 丁 胺
心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)
2.血管活性药物
• 多巴胺 • 去甲肾上腺素 • 多巴酚丁胺
第三章 休克：孙树杰
液体复苏
早期目标治疗②
3. 输注红细胞 液体复苏使CVP已达到812mmHg，但SvO2＜ 65%或ScvO2＜70%， Hb﹤70g/L，应输注红细 胞使血细胞比容＞30%， Hb升至70～90g/L
4. 补充血小板
血小板＜5×109/L时，即 给血小板悬液1-2Ｕ治疗
血小板在(5-30)×109/L， 且有明显出血倾向时，应 考虑输注血小板
第三章 休克：孙树杰
过敏性休克
异种蛋白 • 胰岛素 • 加压素 • 蛋白酶 • 抗血清 • 青霉素酶 • 花粉浸液
• 食物异体蛋白
药 物
• 抗生素类
常 见 抗 原
• 局麻药 • 化学试剂
补液监测
• 血压
灌注良好指标
• 脉搏
• 尿量 • 中心静脉压 • 红细胞比容等 • 有条件可行血 流动力学监测
• 尿量＞0.5ml/(kg•h)
• SBP＞100mmHg • 脉压＞30mmHg • CVP:5.1-10.2cmH2O
第三章 休克：孙树杰
低血容量休克补液评价
1
休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖
第三章 休克：孙树杰
辅助检查
X线检查
血流动力学
心电图
CO PCWP CVP
微循环检查
第三章 休克：孙树杰
监测 － 一般监测
精神状态 皮 肤 温 度、色 泽 血 压
脉 率 尿 量
第三章 休克：孙树杰
监测 － 特殊监测
休 克
中心静脉压 （5-10cmH2O）
肺毛细血管楔压
(6-15mmHg)
特殊监测 心排出量 心脏指数 血气分析
第三章 休克：孙树杰
诊 断 － 特殊情况诊断
不典型 原发病
不典型心肌梗死
老年患者/免疫功 能低下 •严重感染 •体温不升 •白细胞数不 高
• 呼吸困难、晕厥、昏迷、
腹痛、恶心、呕吐等为主 要表现 • 无心前区疼痛及典型的心
电图表现
第三章 休克：孙树杰
诊 断 － 特殊情况诊断
心音低钝 脉细 心率增快
紧 急 措 施
测尿量 完善临床检查 进行病情评估
按胸/腹/头/四肢 顺序外科处置 急诊手术
第三章 休克：孙树杰
低血容量性休克 － 补充血容量
先快后慢
补液原则
补液量
失血量的2－4倍
晶/胶比3:1
补液种类
Hct﹤0.25或Hb＜60g/L时,补充RBC
实施
速度和量根据监测结果调整
第三章 休克：孙树杰
低血容量休克
第三章 休克：孙树杰
第三章
休
克
《急 诊 医 学》
休 克
休克（Shock）
系指各种致病因素作用引起有效循环血容量 急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足， 致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损 的综合征
休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功 能障碍至衰竭的病理过程
第三章 休克：孙树杰
第一节
概
病理生理 机制
述
病因分类
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第三章 休克：孙树杰
过敏性休克－治疗 急救处理（1）
1
2 2
3 3
4
第三章 休克：孙树杰
过敏性休克－治疗 急救处理（2）
5
6 2
7 3
8
第三章 休克：孙树杰
神经源性休克
常见病因
急救处理
• 外伤所致剧痛
• 祛除病因 • 吸氧 • 注射肾上腺素 • 血管活性药物 • 补充血容量
• 脊髓损伤
• 药物麻醉
第三章 休克：孙树杰
治疗 － 其他药物
其他药物
糖皮质激素
•感染性休克
过敏性休克 •氢化可的松 300-500mg/d，3～5日
纳洛酮
• 0.4 ～ 0.8mg 静注
•1.6mg＋500ml液静滴
第三章 休克：孙树杰
治疗 － 防治并发症及MODS
1
•纠正水、电解质 及酸碱平衡紊乱 •保持有效肾灌注
2
补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变
3
心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低
4
交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高
第三章 休克：孙树杰
心源性休克 － 病因
1
2
3
心肌收缩力 降 低
心脏射血 功能障碍
心室充盈 功能障碍
第三章 休克：孙树杰
心源性休克 － 治疗
吗啡镇静
抗心律失常
血管活性药
病理生理机制 — 分期
休克早期
(缺血性缺氧期、代偿期)
休克期
(淤血性缺氧期、失代偿期)
休克晚期
(微循环衰竭期、难治期)
第三章 休克：孙树杰
病理生理机制 － 分 期
休克Ⅰ期 休克Ⅱ期 休克Ⅲ期
原始 病因
有效循环 血容量↓
微循环 缺 血
微循环 淤 滞
微循环 衰 竭
细胞损坏 器官衰竭
代偿性 低血压
失代偿性 低血压
心跳、呼吸骤停立 即行心肺复苏 病情危急边救治边 检查、边诊断
先救治后诊断进行 抗休克治疗
第三章 休克：孙树杰
低血容量性休克治疗
尽快控制活动性大出血
可使用休克服(裤)
据估计，约可增加600～2000ml的血液
第三章 休克：孙树杰
低血容量休克治疗
建立静脉通道 吸氧、机械通气
监测生命指征 配血
一般治疗
限制 补液量和速度
第三章 休克：孙树杰
心源性休克 － 治疗
1 2 3 4 5
24h内不用或少量应用洋地黄类
不用或少量应用糖皮质激素 能量合剂和极化液 主动脉内气囊反搏术（IABP） 急诊冠状动脉介入治疗(PCI)
第三章 休克：孙树杰
感染性休克 － 病因
病 毒
革兰阳性 G+球菌感染
革兰阴性
休 克 Shock
感染性休克
过敏性休克 Anaphylactic shock 神经源性休克 Neurogenic shock
第三章 休克：孙树杰
低血容量性休克
低血容量性休克
失血 脱水
血浆丢失
病 因
严重创伤 其他
第三章 休克：孙树杰
低血容量性休克
失血量估计
第三章 休克：孙树杰
低血容量性休克治疗
紧急治疗
临床特点
休 克
实验室 辅助检查
诊 断 鉴别诊断
治疗
第三章 休克：孙树杰
分
类
低血容量性休克 低血容量性休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克 心外阻塞性休克 神经源性休克
休 克
分布性休克 心源性休克
病因分类
血流动力学分类
第三章 休克：孙树杰
病理生理机制
• 微循环收缩 释放 • 儿茶酚胺 MODS • 心肌抑制 • 肺泡塌陷 • 脑水肿 • 少尿 • 肝脏解毒功 能下降 • 肠粘膜屏障 受损
• 炎症介质释放 • 内皮细胞损伤 • 再灌注损伤
• 微循环淤血
• 微血栓和DIC
• 醛固酮
• 抗利尿激素 • 血管活性肽 细胞膜功能障碍
微循环改变
体液代谢改变
炎症介质释放
重要器官 继发损害
病理生理改变
第三章 休克：孙树杰
病理生理机制 — 始动环节
血容量
心泵功能障碍
休 克
血管容量
第三章 休克：孙树杰
动脉血 乳酸分析
DIC检测 胃肠粘膜内 pH值
第三章 休克：孙树杰
诊 断
1、有休克的诱因 2、意识障碍 3、脉搏＞100次／分或不能触及
休 克 诊 断
4、四肢湿冷、再充盈时间＞2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)
标 准
5、收缩压＜90mmHg 6、脉压＜30mmHg
7、原高血压者收缩压较基础水平下降>30％
顽固性 低血压
MOF
第三章 休克：孙树杰
病理生理机制
血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动
第三章 休克：孙树杰
临床特点 — 分期
根据临床表现
• 精神紧张、烦躁 休克纠正
休克代偿期
• 面色苍白、手足湿冷 • 心动过速 • 脉压减小、尿量减少 • 神志淡漠、反应迟钝 • 口唇发绀、皮肤花斑
休克抑制期
去除原因、诱因
休 克 治 疗
恢复有效循环血量 纠正微循环障碍
增进心脏功能 恢复正常代谢
第三章 休克：孙树杰
治疗 － 一般措施（1）
1
2
3
4
• 镇静
• 吸氧 • 禁食 • 减少搬动
• 仰卧头低位 • 下肢抬高 20°-30° • 有心衰或肺 水肿者半卧 位或端坐位
• 心电
• 血压
注意保暖
• 呼吸 • 脉氧饱和度
呼吸急促
早 期 表 现
奔马律
表情紧张 尿量减少 少数血压高 尿常规改变
第三章 休克：孙树杰
肢端湿冷
诊 断 － 特殊情况诊断
血尿素氮
乳 酸 FDP
肌钙蛋白
PAWP
血糖
早期器官 功能障碍
血小板
胆红素 肌 酐 凝血因子 酶学生化
CVP
第三章 休克：孙树杰
鉴别诊断
第三章 休克：孙树杰
治 疗 － 治疗原则
加强支持疗法
安定、苯巴比妥
第三章 休克：孙树杰
治疗 － 防治并发症和MODS
应用肝素 补充凝血因子 抗血小板凝集
改善微循环
DIC治疗
处理并发症 溶栓治疗
第三章 休克：孙树杰
第二节
各类休克特点及急救
低血容量性休克
心源性休克
Hypovolemic shock
Cardiac shock Septic shock
2
•补充容量前提 下使用强效利 尿剂 •合并有脑水肿 可使用脱水剂
3
血液净化治疗
急性肾功能衰竭
第三章 休克：孙树杰
治疗 － 防治并发症和MODS
保持呼吸道通畅，持续吸氧
应用呼吸兴奋剂
急性呼吸衰竭
机械通气
第三章 休克：孙树杰
治疗 － 防治并发症及MODS
使用呼吸兴奋剂
脑代谢活化剂
降低颅内压
脑水肿治疗