化脓性脑膜炎(2010年)
化脓性脑膜炎概述
Purulent meningitis
定
义
化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓性 细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病， 临床以发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高 和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征. 以婴幼儿发病居多。
病
因
（一）病原菌 常见致病菌有脑膜炎双球菌、 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。 新生儿及﹤2月患儿：革兰氏阴性细菌，金黄 色葡萄球菌为主。 2个月至儿童时期：流感嗜血杆菌、脑膜炎 双球菌和肺炎链球菌为主。 ﹥12岁小儿：脑膜炎双球菌或肺炎链球菌 国内很少发生B溶血性链球菌颅内感染。
病
理
脑膜为主的炎症病理
1 蛛网膜、软脑膜、表层脑组织炎症，
脓性渗出物；
2 弥漫性脑水肿; 3 闭塞性小血管炎。
发病机制
⒈菌血症→其荚膜干扰网状内皮系统的调 理吞噬作用 ⒉机体缺少IgA或IgM荚膜抗体，备解素等 其他免疫缺陷 以上原因造成细菌迅速繁殖，其内毒素及 肺炎链球菌胞壁成分磷壁酸和肽聚糖造成显著 炎症反应并促使局部产生TNF、IL-1、PGE-2等 细胞因子，导致中性粒细胞浸润、血管通透性 增强血脑屏障改变和血栓形成。
诊
断
1 早期诊断、早期治疗
2 注意不典型表现
3 脑脊液检查是确诊的主要依据
常规检查：压力、外观、白细胞数、糖
生化检查：糖、蛋白、氯化物
寻找病原菌：
注：对有明显颅压增高者，最好先降颅压 再进行穿刺，以防腰穿后脑疝的发生。
鉴别诊断
结核杆菌、病毒真菌等都可引起脑膜炎， 燕出现以化脑相似的临床表现，而需注意鉴 别。脑脊液检查，尤其病原学检查是鉴别诊 断的关键。 1.病毒性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.隐球菌脑膜炎
临床表现
化脓性脑膜炎
1．抗生素的选用
(1)病原菌未明或疾病初期 新生儿化脑，病原菌常考虑葡萄球菌、大肠杆菌等，另外要注意近来条件致病菌感染也有上升趋势。婴幼儿及年长儿首选抗生素仍以青霉素、氨苄西林或氯霉素较多，以后可根据细菌培养及药敏试验结果进行调整。用法：青霉素40-60万u/kg.d，分3次静脉滴注；氨苄西林150～300mg/kg.d，分2-3次静脉滴注；氯霉素60-100mg/kg.d(总量不超过毒性脑炎 起病急，病程急性期与化脑临床表现难以区别，头痛、嗜睡等症状有时比较突出。CSF细胞数正常或轻度增高，早期中性粒细胞增多，后期以淋巴细胞占优势，糖含量正常，蛋白质正常或轻度增高。细菌学检查阴性。
3．不典型结核性脑膜炎 可呈急性或亚急性起病，伴头痛呕吐，但根据结核接触史、其他部位的结核感染病灶、CSF外观及常规表现、结核杆菌纯蛋白衍生物(PPD)试验及结核杆菌抗体检测等可予区别。
2．糖皮质激素的应用 糖皮质激素应在抗菌素应用的稍前或同时使用。用法：地塞米松0.6mg/kg.d，分4次静脉滴注，可连用4日，以降低颅内高压，减轻脑水肿。
[病程观察]
(一)病情观察
1．症状和体征变化 若治疗有效，可表现出生命体征稳定，体温逐渐下降，颅内高压症状如头痛、呕吐逐渐减轻至消失，一般反应及面色好转，脑膜刺激征转阴以及病理反射逐渐消失。
[病情分析]
(一)基本诊断
化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎(一)概述化脓性脑膜炎(purulent meningitis,PM)是儿童,尤其是婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病，系由各种化脓性细菌感染所引起的急性脑膜炎症，部分患儿病变累及脑实质。
临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征以及脑脊液脓性改变为特征。
5岁以下儿童多见，婴儿期是患病的高峰期。
(二)致病菌和入侵途径多种化脓性细菌可引起本病，致病菌类型与年龄有密切关系。
0-2个月患儿以肠道革兰氏阴性杆菌(大肠杆菌、变形杆菌)和金黄色葡萄球菌感染为主；3月-3岁患几以流感者血杆菌感染为主；5岁以上患儿以脑膜炎双球菌、肺炎链球菌感染为主。
致病菌可通过多种途径侵入脑膜:1.血行感染最常见。
菌血症抵达脑膜微血管。
2.邻近组织器官感染婴幼儿中耳炎常诱发化脓性脑膜炎，其次是乳突炎。
3.与颅腔存在直接通道严重头部外伤或伴有复合性颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏，脑脊膜膨出破损，椎管畸形等。
(三)临床表现1.前驱症状多为急性起病，患病前多有上呼吸道或消化道感染症状。
2.全身感染中毒症状全身感染或菌血症，可出现发热、头痛、精神萎靡、皮疹等；小婴儿表现为拒食、嗜睡、易激惹等。
3.神经系统表现(1)脑膜刺激征:颈项强直最常见，其他Kerigsign 和布氏征阳性，婴儿可表现为举颈啼哭。
(2)颅内压增高:头痛、喷射性呕吐、血压增高、心动过缓；婴儿可出现前囟增大、隆起、张力增高，颅骨缝增宽、头围增大等；严重可出现呼吸不规则、瞳孔不等大、对光反射减弱或消失等脑疝体征。
颅内高压久时可伴有视神经乳头水肿。
(3)惊厥:发生率20%-30%，以B型流感嗜血杆菌和肺炎链球菌脑膜炎多见，发生惊厥的原因有脑实质炎症、梗死或电解质紊乱。
(4)意识障碍:嗜睡、昏睡、昏迷。
(5)局灶体征:可出现脑神经受累的症状。
4.新生儿及3个月内婴儿化脑表现(1)体温可高可低或不发热，甚至体温不升。
(2)颅内压增高可不明显(前囟和颅缝的缓冲作用):可能仅有吐奶，尖叫或颅缝开裂。
2010年我院化脓性脑膜炎患儿治疗回顾
药事 组织
２１ 年第 ２ 卷第 ２ 期 ０１ ０ ３
２１ ０ ０年我 院化脓性脑膜炎 患儿治疗 回顾
李 岚
（ 首都 医科 大学 附属北 京儿 童 医院 ， 京 １ ０ ４ ） 北 ０ ０ ５
摘要 ： 目的 总结化脓性脑膜 炎患儿的 药物治疗经验 ， 临床提供 参考。 为 方法 对 ２ １ ０ ０年 １月至 １ ２月收 治的化脓性脑膜炎病例进行 回顾性
ｄｉｃ ａ ｇ ｄ ｒ ｍ ｈ ｓ ｔ１ Ｃｏ ｌ ｉ ｎ Ｒａｉｎ ｌ ｅ ｆ ａ ｔｍｉｒ ｂｉｌ ｇ ｎ ｓ ｓ ｈｅ ｓ ｈ ｒ ｅ ｆｏ ｏ ｐｉ ． ｎｃｕｓｏ ａ ｔｏ ａ ｕｓ ｏ ｎ ｉ ｃｏ ａ ａ ｅ ｔ ｉ ｔ ｋｅ ｔ ｃ ｅ ｕｒｌ ｎ ｍｅ ｉ ｇｔｓ ｙ ｏ ｕｒ ｐ ｕ ｅ ｔ ｎ ｎ ｉｉ． Ｋ ｅ ｗｏ ｄ ： ｕ ｕ ｅ ｔ ｙ ｒ ｓ ｐ ｒ ｌ ｎ ｍｅ ｎ ｉｉ； ｈ ｌｒ ｎ； ｄｃ ｔｏ ｎｉｇｔｓ ｃ ｉｄ ｅ ｍｅ ｉａ ｉｎ
ｔｅ ｔ ｅ ｎ ｂ ｔ ｓ ｏ ａ ｏ ｉ ｌｎ ａ ｖ ｌ ａ ， ｅｏ ｅ ｅ ，ａａ ｏ ｅ ｅｅ ｕｅ ｏｔｆ ｑ ｅ ｔ ． ｈ ａ ｒ ｙ ｔ ｋ ａ ｆ ｏａ ｌ ｔｒ ｎ ｅｅ ｈ ｈ ｅ ａ ｔ ｉ ｉ ｆ ｍ ｘｃ ｌ ｌ ｕａ ｔ ｍ ｒｐ ｎ ｍ ｌ ｍ ｘ ｆｗ ｒ ｓｄ ｍ ｓ ｒ ｕ ｎｌ Ｔ ｅ ｍ ｊ ｉ ｏ ａ ｒｂｅ ｕｎ ａ ｄ ｗ ｒ ｒ ｉｏｃ ｉｉ ａ ｎ ｅ ｔ ｅ ｙ ｏｔ ｏ ｖ
脑脊液改变不典型的化脓性脑膜炎10例临床分析
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大 理 学 院 学 报
２ 辅助检查
２．１ 全 血常 规检查 白细胞 数 （４．６０～２４．５０ｘ１０９／Ｌ， 平均 １２．３２￣１０９／Ｌ）：￣高５例 ，白细胞 正 常 ５例 ，均 以多 个 核 细胞 增 高 为主 ，所 有病 例 血 红蛋 白及 血 小板 均 正常 。 ２．２ 脑 脊 液 检 查 压 力 增 高５例 ，外 观均 清 亮 、透 明 ，白细胞 数 （３～１００ｘ１０６／Ｌ），增 高２例 （１例 白细胞 数 ３２ｘｌＯ６／Ｌ，１例 白 细 胞 数 １００￣１０６／Ｌ）， 蛋 白 （０．２５～ １．４６ｇ／Ｌ，平 均 １．０１ｇ／Ｌ）增 高 ６例 ，葡 萄 糖 （２．１５— ４．３４ｍｍｏｌ／Ｌ，平 均 ３．３５５ｍｍｏｌ／Ｌ）轻 度 降 低 ２例 ，氯 化 物 １１５～１３０ｍｍｏｌ／Ｌ，平 均 １２１．９ｍｍｏｌ／Ｌ）轻 度降低 ２例 。 ２－３ 脑 电图检 查 轻 度异 常６例 ，中度 异 常２例 ，重 度 异常 ２例 。 ２．４ 头颅ＣＴ／ＭＲＩ检 查 显 示 低 密度 病 灶 １例 ，脑 肿 胀 １例 ，无异 常８例 。 ２．５ 脑 脊液 培养 藤 黄微 球菌 生 长５例 ，表皮 葡萄
化 脓 性 脑 膜 炎 是 临床 常见 的严 重 中枢 神 经 系 统 感染 性 疾病 ，临床 表现 为 起病 急 ，常有发 热 、头 痛 、呕 吐 、嗜 睡 、惊 厥 、意识 障碍 及脑 膜刺 激 征 阳性 ， 脑脊 液 常呈化 脓性 改变 。脑脊 液病 原学 检查是 确诊 的依 据 ］。许 多细 菌均 可引 起本 病 ，其 中脑膜炎 球 菌 所致 者 最多 ，依 次 为流 感杆 菌 、肺 炎球 菌 、大肠 杆 菌 及其 他 革 兰 阴性杆 菌 （如肺 炎 杆菌 、绿 脓杆 菌 、变 形 杆菌 、不动 杆菌 等 ）、葡 萄球 菌 、李 司忒 氏菌 、厌 氧 菌 等 ［ 。
化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎的护理
日常生活护理 协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护 理。做好口腔护理，呕吐后帮助患儿漱口，保持口 腔清洁，及时清除呕吐物，减少不良刺激。做好皮 肤护理，及时清除大小便，保持臀部干燥，必要时 使用气垫等抗压力器材，预防褥疮的发生。注意患 儿安全，躁动不安或惊厥时防坠床及舌咬伤。
化脓性脑膜炎
刘继红
化脓性脑膜炎的定义
又称化脑,是小儿时期常见的由化脓性细菌引 起的中枢神经系统急性感染性疾病,以婴幼儿 发病居多.
化脓性脑膜炎的发病机制
传染源是患者和带菌者，尤其是带菌者和不显性上 呼吸道炎患者是主要的传染源。主要通过空气飞沫 传播，也可经皮肤、黏膜或新生儿脐部侵入。少数 可由邻近组织器官感染如副鼻窦炎、中耳炎、乳突 炎、眼眶蜂窝组织炎等直接扩散波及脑膜。颅骨外 伤、骨折等可使细菌直接进入脑膜。炎症反应以软 脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主，造成广泛的炎性 粘连及脓液积聚，可逐渐波及脑室内膜，导致脑室 管内膜炎，软脑膜下及脑室周围的脑实质可因细胞 浸润、出血、坏死、变性而发生脑膜脑炎。
化脓性脑膜炎的治疗
3 对症处理:（1）控制惊厥：频繁惊厥必须控制， 以免发生脑缺氧及呼吸衰竭。最常见的原因是颅内 压增高和低钙。除用脱水药降低颅压，常规补钙外， 对症治疗采用安定、水合氯醛、苯巴比妥等药物抗 惊厥。考虑有脑实质受损而致癫痫发作者应按癫痫 处理治疗。同时给予维生素C、维生素B1、谷氨酸 钠、ATP、脑活素等药物保护脑细胞，促进其功能 恢复。(2)减低颅内压（3）抢救休克及DIC（4）矫 正脑性低钠血症（5）治疗硬脑膜下积液
化脓性脑膜炎的护理
心理护理
： 对患儿及家长给予安慰、关心和爱护，使其 接受疾病的事实，鼓励战胜疾病的信心。根 据患儿及家长的接受程度，介绍病情、治疗 护理的目的与方法，使其主动配合。及时解 除患儿不适，取得患儿及家长的信任。
化脓性脑膜炎PPT课件
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1.化脑的病因与病人的年龄相关： 年龄越小，发病率越高
大肠杆菌脑膜炎：3个月，尤2周内 常伴有腹泻、尿布皮疹等 生后1-2月，最常见的致病菌是反映母体
菌丛或婴儿存在的环境中的菌丛， 例：G-大肠杆菌、B组链球菌
为什么新生儿易感染大肠杆菌？Why?
3.有否先天发育畸形 脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道
4.医源性： 脑外科手术、腰穿等等
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病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗
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三、发病机制（细菌侵入途经）
• 血源性：菌血症、败血症→血脑屏障→脑膜 侵入门户：多为上呼吸道， 新生儿皮肤、胃肠黏膜、脐部
• 邻近组织感染：中耳炎、乳突炎 →脑膜 • 与颅腔存在直接通道：颅骨骨折、皮肤窦道
孔及大脑导水管 梗阻性脑积水
• 交通性脑积水： hydrocephalus 大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎
缩 影响脑脊液的吸收 交通性脑积水
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颅神经受损麻痹机制
• 颅神经受损麻痹：由于基底部脑膜炎累 及自该处出颅的Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ对 颅神经，因而引起相应的神经麻痹征耳 聋，视力障碍，斜视、面神经瘫痪等。
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颅底汇集诸多颅神经
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五、临床表现clinic manifestation
各种细菌所致脑膜炎的临床表现大致相仿： 感染、颅压增高、脑膜刺激症
其临床表现很大程度上取决患儿的年龄 • 年长儿：表现较典型 • 小婴儿和新生儿： 较隐匿，不典型
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化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征
急性感染中毒 与脑功能障碍 症状
- 病因学 -
脑膜 炎双 球菌
化脓性脑膜炎
(5)、易多次复发、再发。
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基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点
二、流感杆菌性化脑
(1) 发病率：仅次干肺炎链球菌 (2) 3月至3岁多见(与免役水平 ─ IgG低下关)
流行性不强，但有一定的传染性。 (3)起病较缓慢，明显的前驱症状 (4)并发症：硬膜下积液多见
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不同年龄特点
2婴幼儿：全身表现明显，神经系统表 现欠典型
a、嗜睡，烦躁，易激惹，感觉过敏，哭声 尖锐，眼呆，凝视，双手拍打头部……不 典型，往往惊厥才引起家人注意来诊。
前囟饱满，脑膜刺激征阳性——重要体征
b、明显发热，呼吸道、消化道等症状。
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不同年龄特点
3、儿童： 典型
脑颅 膜内
颈头强痛直，Kerning征Brudzinski征。
刺压 激增
呕吐
症 高 眼底改变(视神经乳头水肿……）
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基本临床表现 神经系统表现
颅内压高
三大特征： 头痛、呕吐、视神经乳头水肿
婴幼儿：缺乏主诉、骨缝、囟门等因 素使临床表现出现差异。
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基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点
化脓性脑膜炎
（Purulent Meningitis)
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1
概述
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中枢神经系统化脓性细菌的感染性 疾 病 。 简 称 “ 化 脑 ” (Purulent
Meningitis)
属内科神经系统疾病
定位：中枢神经系统，以脑膜为主。 定性：细菌性、感染性疾病。
《化脓性脑膜炎》PPT课件
5. 糖: < 1.1 mmol/L
6. 氯化物: < 110 mmol/L
7. 沉渣涂片染色、细菌培养加药敏
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几种主要颅内疾病的脑脊液改变
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六．并发症及后遗症
- 并发症及后遗症 -
（一）硬膜下积液：
● 正常婴儿<2毫升。 若一侧积液>2毫升或蛋 白定量>0.4g／L，可诊断硬膜下积液。 重症者积脓，涂片及培养得致病菌。
• 颅内压增高(Intracranial Hypertension)
• 惊厥（Seizures）
• 意识障碍 (Disturbance of consciousness)
• 脑膜刺激征(Meningeal irritation)
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三、临床表现
- 临床表现 -
● 年龄越小，发病率越高。1岁以下 占1/2～2/3。
（二）与其他脑膜炎鉴别
● 病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突出、CSF。 ● 结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、
CSF、脑外结核灶、PPD。
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Treatment治疗
1. 抗生素治疗 2. 控制惊厥 3. 降低颅内压 4. 对症和支持
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Treatment治疗
（2）CSF好转、但症状反加重者； （3）颅骨透照试验； （4）B超；CT或MRI （5）诊断性穿刺。
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颅骨透照试验
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（二）脑室管膜炎：
- 并发症及后遗症 -
● 易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。 ● 脑室管膜炎的诊断：
化脓性脑膜炎
Contraindications to doing a lumbar tap 1. presence of significant cardio-pulmonary
compromise and shock 2. signs of increased ICP 3. suspected case of space occupying lesion 4. infection in the area that the spinal needle will
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Kernig sign
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Brudzinski sign
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Symptoms of meningitis
Seizure(20-30% of cases):
focal, generalized, or subtle, febrile due to abscess, cerebritis, SIADH,
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呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道
血液
邻近组织感染灶 先天畸形 颅脑外伤及手术
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血脑屏障 脑膜
脑膜炎 脑实质炎 颅神经炎 脑室膜炎
病理变化
脑膜为管炎。
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病理变化
1、炎性渗出物 早期和轻型病例，炎性渗出物在 大脑顶部表面，以后逐渐蔓延，使全部脑组织表 面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面脓液 覆盖。
Neck rigidity, Kernig and Brudzinski sign
Headache, bulging fontanel, diastasis of sutures in infants, papilledema, mental confusion, altered state of consciousness
化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎概述】化脓性脑膜炎（purulent meningitis,简称化脑），系由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症。
小儿，尤其是婴幼儿常见。
自使用抗生素以来其病死率已由50％～90％降至10％以下，但仍是小儿严重感染性疾病之一。
其中脑膜炎双球菌引起者最多见，可以发生流行，临床表现有其特殊性，称流行性脑脊髓膜炎。
【诊断】由于各种脑膜炎的致病微生物、临床经过、治疗方法与预后各不相同，临床上首先要区别是否为化脓性脑膜炎和确定细菌种类。
许多中枢神经系统感染的临床表现与化脑相似，因而不可能仅从症状、一般体诊来诊断化脑。
必须重视眼神、前囟紧张充（有些患儿因失水而前囟不饱满，但仍较紧张），对可疑者应早作腰穿检查脑脊液进一步确诊。
只有在流脑流行季节，当患儿存在典型症状及瘀斑，临床诊断已经明确时，才可免除脑脊液检查。
遇有以下情况应考虑有化脑可能：①病儿有呼吸道或其他感染如上感、肺炎、中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窝组织炎或败血症，同时伴有神经系统症状。
②有头皮、脊背中线的孔窦畸形、头颅俐伤，同时伴有神经系统症状。
③婴儿不明原因的持续发热，经一般治疗无效。
④乳幼儿实效高热伴惊厥，而不能用一般高热惊厥解释者。
新生儿早期脑膜炎病原菌刚刚开始侵入脑膜，脑脊液变化可能不明显，高度怀疑时应隔一、二日后重复检查。
当患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增高、视神经乳突水肿等颅内压增高表现时，决定腰穿应特别慎重，为防止发生脑疝可先滴注甘露醇1g/kg以减低颅内压。
半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺后患儿需平卧休息2小时以上。
明确致病菌是有效治疗的合保证。
通过年龄、季节等流行病学资料与临床经过虽能对致病菌作出初步推测。
进一步确诊必须依靠脑脊液涂片、细菌培养、对流免疫电泳等抗原检查法。
此病起病一般较急，脑脊液外观微毛或轻度浑浊，白细胞稍增多，但以后即以单核细胞为主，蛋白轻度增高，糖、氯化物正常。
应注意流行病学特点及临床特殊表现，以助鉴别。
化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎疾病概述病因症状诊断治疗预后相关药品疾病名称化脓性脑膜炎疾病概述化脓性脑膜炎（Purulent Meningitis，以下简称化脑）是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统化脓性细菌的感染性疾病。
临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征。
随诊断治疗水平不断发展，本病预后已有明显改善，但病死率仍在5％—15％之间，约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症，6个月以下婴幼儿本病预后更为严重。
90％的化脑为5岁以下小儿，1岁以下是患病高峰，流感杆菌化脑较集中在3月—3岁小儿，一年四季均在化脑发生，但肺炎链球菌冬春季多假，而脑膜炎球菌和流感杆菌分别以春、秋季发病多，大多急性起病，部分患儿病前有数日上呼吸道或胃肠道感染史。
化脓性脑膜炎是由不同的化脓菌侵袭脑脊髓膜，引起的急性中枢神经系统感染性疾病。
临床上具有起病急、高热、头痛、呕吐及脑膜刺激症等特点。
治疗不及时或不彻底，可因休克、DIC危及生命或遗留失语、偏瘫和精神障碍等后遗症。
脑膜炎球菌致病最多，为流感杆菌、肺炎球菌、大肠杆菌、革兰氏阳性杆菌、葡萄球菌及厌氧菌等。
病因许多化脓菌都能引起本病。
但2/3以上患儿童由脑膜炎球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌三种细菌引起。
2个月以下婴儿和新生儿、以及原发或继发性免疫缺陷病者，易发生肠道革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎，前者以大肠杆菌最多见，其次如变形杆菌、绿脓杆菌或产气杆菌等。
然而，与国外不同，我国很少发生B组β溶血性链球菌颅压感染。
症状【临床症状】1、突然高热，畏寒，剧烈头痛，伴喷射性呕吐。
2、中毒面容，皮肤瘀点，颈项强直，病理反射阳性。
3、各种急性化脓性脑膜炎的特点：（1）流脑：早期可出现皮肤瘀点或瘀斑，其直径多在2毫米以上。
病后3～5天常有口周与前鼻孔周围的单纯疱疹。
（2）肺炎球菌性脑膜炎：发病季节多以春秋为主。
常伴有肺炎或中耳炎。
（3）流行性感冒杆菌性脑膜炎：起病较上述两型稍缓，早期上呼吸道症状较明显。
67例化脓性脑膜炎临床分析及护理
中图 分 类号 ：Ｒ ４７３．７２ 文 献 标 识 码 ：Ａ 文 章 编号 ：１６７２－２３５３（２０１０）１８－０１０８－０２
化脓性脑 膜炎 （简称化 脑 ）是 由多种 化脓性 细 菌引起 的中枢神经系统感染性疾病 ，尤其是婴幼 儿较 常见 ［ ，自使 用抗 生素 以来 ，病 死率 已有 明 显下 引。现 将 本 科 ２００４年 １月 ～ ２００８年 １２ 月 收治 的 ６７例 化脓性 脑炎 患儿 进行 回顾 性分析 。
２ 护 理
高热护 理 ：保持 病室 适宜 的温湿 度 ，保持病 室 安静 、空 气 新 鲜 。绝 对 卧床 休 息 。４ ｈ测 体 温 １ 次 ，观察 热 型及 伴 随症状 。鼓励 患儿 多饮 水 ，必要 时静 脉补 液 。出汗 后 及 时更 衣 ，注 意保 暖 。体温 超过 ３８．５℃ 时 ，及时 给予物 理降温 或药 物降 温 ， 以减少 大脑缺 氧 的消耗 ，防止高 热惊厥 ，并记 录降 温效果 。
化脓性脑膜炎课件
化脓性脑膜炎课件一、引言化脓性脑膜炎（purulentmeningitis）是一种严重的颅内感染疾病，常见于儿童和老年人。
该病的主要特点是病原体侵入脑膜，引起脑膜的炎症反应，严重时可导致脑组织损伤、脑积水、癫痫等并发症，甚至危及生命。
本课件旨在介绍化脓性脑膜炎的病原学、流行病学、临床表现、诊断、治疗及预防等方面的知识，以提高大家对这种疾病的认识和防治能力。
二、病原学三、流行病学化脓性脑膜炎在全球范围内均有发病，尤其在我国，儿童和老年人发病率较高。
据统计，我国每年约有10万例化脓性脑膜炎病例，其中约30%的患者死亡。
该病的发生与季节、地域、人群等因素有关。
细菌性脑膜炎在冬春季节高发，病毒性脑膜炎在夏秋季节高发。
该病在婴幼儿、老年人、免疫缺陷患者等人群中发病率较高。
四、临床表现1.全身症状：发热、畏寒、乏力、食欲不振等。
2.神经系统症状：头痛、呕吐、颈项强直、克氏征阳性等。
3.脑膜刺激症状：剧烈头痛、脑膜刺激征阳性（颈项强直、克氏征阳性、布氏征阳性）。
4.脑实质损害症状：意识障碍、抽搐、偏瘫、视力减退等。
5.并发症：脑积水、硬膜下积液、脑脓肿、脑梗死等。
五、诊断化脓性脑膜炎的诊断主要依据病史、临床表现、实验室检查和影像学检查。
实验室检查包括血常规、脑脊液检查、病原学检查等。
血常规检查可见白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加。
脑脊液检查可见压力升高、白细胞计数升高、糖和氯化物降低等。
病原学检查包括细菌培养、病毒分离、真菌培养等。
影像学检查包括头颅CT、MRI等，可了解脑实质和脑膜的病变情况。
六、治疗化脓性脑膜炎的治疗原则是抗病原体治疗、对症治疗和并发症治疗。
抗病原体治疗应根据病原体种类选择敏感抗生素，如细菌性脑膜炎选用第三代头孢菌素、青霉素类等；病毒性脑膜炎选用抗病毒药物；真菌性脑膜炎选用抗真菌药物。
对症治疗包括降低颅内压、抗惊厥、改善脑循环等。
并发症治疗包括脑积水引流、脑脓肿穿刺等。
七、预防1.加强疫苗接种：接种脑膜炎球菌疫苗、肺炎链球菌疫苗等。
化脓性脑膜炎
病理
在细菌毒素、炎症因子（TNF、 IL-I、IL-6等）作用下→软脑 膜、蛛网膜和表层脑组织炎症 （血管充血、中性粒细胞浸润、 纤维蛋白渗出、脑水肿） 早期或轻型：炎性渗出物在大脑顶
部表面→大脑基地部和脊髓表面
脑梗死
临床分型
暴发型：骤发起病，迅速出现休克、皮肤
实验室检查 ─CSF典型改变
外观: 脓性，混浊似米汤样 常规：压力↑，WBC≥1000×106/L，但有20％ 的病例在250×106/L以下，分类以N为主；蛋 白↑↑,>1.0g/L；糖↓↓,<1.1mmol/L 生化：LDH↑ 病原学：涂片、培养找病原菌 免疫学：用已知抗体测抗原
其他实验室/辅助检查
脑室管膜炎
主要发生在治疗被延误的婴儿。治疗困难，病死率和 致残率高。 强有力的抗生素治疗下出现下列情况应考虑本并发症：
①发热不退、惊厥、意识障碍不改善； ②进行性加重的颈强直甚至角弓反张； ③CSF始终无法正常； ④CT示脑室扩大。
诊断方法：①头颅透光检查 ②侧脑室穿剌（脑室液 常规和细菌学检查） ③CT/MRI 脑室液：WBC >50 ×106/L, 糖<1.6mmol/L, Pr>0.4g/L
认真与家属谈话及签字
并发症
硬脑膜下积液
化脑中最常见的并发症，约15-45％的化脑出现此并发症，加 上无症状的，发生率高达85-90％。正常婴儿硬膜下积液量 ≤2ml，蛋白定量<0.4g/l. 治疗不顺利，即应想到本并发症 ①体温不退/退后复升 ②颅高压征加重/减轻后又明显 诊断方法： ①头颅透光检查 ②硬膜下穿剌（积液常规、 细菌学检查） ③CT/MRI 化验：Pr >0.4g/L, WBC >10×106/L,涂片/培 养找到细菌。 积液形成机制： ①血管通透性增加→血浆成份 渗出→进入潜在的硬脑膜下腔； ②静脉炎性栓 塞→渗出、出血→局部渗透压↑ →水分进入硬 脑膜下腔
化脓性脑膜炎
肾上腺皮质激素的应用
• 目的:降低血管通透性、减轻炎症反应和中 毒症状，减轻脑水肿和颅高压，减少脑积 水、颅神经麻痹等后遗症。 • 地塞米松0.2-0.6mg/kg.d分次注射，连用 2~3天 • 短期使用 • 首剂抗生素同时应用
并发症的治疗
1.硬膜下积液的治疗
• 少量积液可自行吸收。 • 硬膜下穿刺的指征是:
抗生素的治疗
1、原则: • 选择敏感的抗生素，最好依病原菌种类及药敏试验选 用; • 药物能通过血脑屏障； • 宜两种药物联合; • 急性期分次静脉给药，使血液浓度形成几个高峰; • 足量、足疗程； • 必要时脑室内给药。
抗生素的治疗
2.选药: A、病原菌未明: 应选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜 血杆菌三种常见致病菌皆有效的抗生素。主要选择第三代头孢菌 素，包括头孢噻肟或头孢曲松，疗效不理想时可选用万古霉素。 对内β 酰胺类药物过敏患儿可用氯霉素。 B、脑膜炎双球菌、肺炎双球菌: 多选青霉素，耐药选三代头 孢或新型青霉素 C、流感嗜血杆菌、大肠杆菌: 氨苄青霉素、氨基甙类、耐药 用三代头孢 D、金黄色葡萄球菌: 新型青霉素、乙氧奈青霉素、三代头孢、 万古霉素 E、按药敏试验选药; 3.疗程： A、一般不少于10-14d, B、流感嗜血杆菌、肺炎双球菌不少于2-3周 C、金葡萄、大肠杆菌性化脑疗程>3-4周 或更长。
3、脑性低钠血症的治疗
• 以限水为根本,一般不需应用高渗盐水
4、脑积水：
• 主要依赖手术治疗，正中孔粘连松解、导水管扩张 和脑脊液分流术
对症和支持治疗
• 急性期严密监测生命体征，观察意识、瞳 孔变化和呼吸节律的改变，及时处理颅内 高压（甘露醇0.25-1g/kg和地塞米松），预 防脑疝发生。可给予保护脑细胞的药物等。 • 及时控制惊厥发作，并防止再发。 • 维持体内水电解质、血浆渗透压和酸碱平 衡。
化脓性脑炎
化脓性脑膜炎1、概述：①定义：由各种化脓性细菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。
②临床特征:发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征、脑脊液化脓性改变。
③发病情况：是小儿时期常见的最严重的感染性疾病之一。
具有高发病率、高病死率、容易合并严重并发症的特点。
不同地区、不同季节、不同人群发病率有所不同。
肺炎链球菌在冬春季，脑膜炎双球菌在冬末春初、流感嗜血杆菌在秋季发病2、常见病菌：脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌新生儿<2月： G-(大肠杆菌,绿脓杆菌)、金葡、B溶(国外多见)2m-12岁：流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。
>12岁：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。
3、入侵途径：a.呼吸道、皮肤、消化道感染→血液→脑膜微血管b.邻近组织感染C.与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊膜膨出4、脑膜炎的产生需要经过以下四个过程：⑴上呼吸道或皮肤等处的化脓菌感染⑵致病菌由局部感染灶入血，发生菌血症或败血症⑶致病菌经血循环通过血脑屏障波及脑膜⑷致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎症性病变5、脑膜为主的炎症病理：蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；弥漫性脑水肿；闭塞性小血管炎。
临床表现：1、感染中毒及急性脑功能障碍症状：a.突起高热、烦躁不安、进行性加重的意识障碍b.脑膜炎双球菌感染易有皮肤瘀点瘀癍和休克2、颅内压增高：a.头痛、呕吐,呼吸不规则，瞳孔不等大b.小婴儿：前囟饱满与张力增高、头围增大3、脑膜刺激征：颈强直：最常见 Kerning Brudzinski并发症及后遗症1、硬脑膜下积液：最常见①发生率： 30～60%患儿可发生，加上无症状者可高达80%②好发年龄及感染细菌：＜1岁，4～6月多见，以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎多见③两个特点：治疗过程中体温不退或退而复升；再次出现惊厥、意识障碍、前囟隆起等2、非交通性脑积水：炎症渗出物阻碍脑脊液循环通道致流出障碍。
交通性脑积水：炎症累及蛛网膜颗粒等致脑脊液重吸收障碍，烦躁，嗜睡，呕吐，惊厥，头颅增大，前囟饱满，破壶音等，可致大脑皮层萎缩3、脑室管膜炎：治疗中不退热，惊厥、意识障碍不改善，角弓反张，脑脊液始终无法正常化，CT见脑室扩大，确诊需侧脑室穿刺5.各种神经功能障碍：耳聋、视力障碍、智力低下、癫痫等。
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十、治疗(Treatment)
强调：早期诊断、及时、合理治疗 （一）控制感染：关键在抗菌素的选用
原则
1.针对病原菌选择
2.选择易透入CSF之杀菌剂 3.早期、足量、静脉给药， 维持一定时期
Ⅰ.病原菌未明确者：
1.青霉素：20-80万U/Kg.d
二、病因及流行病学：
(Etiology and Epidemiology)
• 我国：脑膜炎球菌Meningococcus
肺炎球菌Pneumococcus
占总数的2/3强
大肠杆菌colibacillus
• 欧美：流感杆菌Haemophilus influenzae比例高
社会菌群差异 人群免疫状态不同
抗菌谱：
1、对G－杆菌（大肠、流感、变型）活性较其它头
孢菌素都强
2、对绿脓杆菌疗效亦优于羧苄青 3、对多数细菌产生的-内酰胺酶有较大的稳定性 4、对肺炎、溶链也有较强的抗菌活性 副作用：
较少，红斑、静脉炎、腹泻 大剂量：偶有皮肤搔痒、SGPT升高
头孢去甲噻肟（Ceftizoxime）
40～150mg/kg.d
年长儿：
• 起病急，高热、头痛、呕吐、食欲不振、 精神萎靡 • 病初一般神志清
• 病情进展可嗜睡、谵妄、昏迷、脑膜刺激 症 • 严重者24小时内即出现惊厥、昏迷、颈项 强直、角弓反张
• 脑水肿进一步加重形成脑疝
小脑幕
Normal relationships
Uncal herniation
Normal relationships
(pathogenesis)
1.血行：常见
通常是由菌血症发展而来的
细菌 鼻咽部(隐匿.繁殖)血流
释放细菌栓子 脑膜
营养CNS的血
经血液循
管，局部血栓形成 环 通过血脑屏障
2.临近器官感染：副鼻窦炎、中耳炎、乳
突炎、颅脑外伤时
3.经先天发育畸形的薄弱处 4.外科手术、腰穿等
四、病理变化(pathology)
•在实际应用中对肝、肾功能、神经系统、
造血系统均未见明显毒性反应
（二）对症支持治疗
1.对颅高压的处理
适当用脱水剂
2.加强护理，保证充足的能量和液体 3.对症
退热、止痉、吸氧、吸痰
4.硬脑下积液的处理
穿刺放液或手术
（三）关于激素的治疗
有报道Dx或安慰剂+头孢噻肟双盲对照治疗化脑:
婴儿和儿童化脑， Dx和抗菌素协同应用
疗化脑鉴别
4.细胞酸性磷酸酶染色
是细胞内的水解酶颗粒，染色可区别病脑和化脑
八、鉴别诊断
(Differential diagnosis)
病毒性脑炎
viral meningitis tuberculous meningitis cryptococcus meningitis Mollaret meningitis
机体免疫状态
营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、
先天免疫缺陷、长期应用激素
条件致病菌
有否先天发育畸形： • 脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道 医源性 • 脑外科手术、腰穿等等
为什么化脑
在儿童特别是婴幼儿的 发病率远比成人高？
• 血脑屏障(Blood Brain Barrier)
血管周围间隙（血管与神经组织之间）
脑室膜 炎
感染累及脑室内膜
梗阻性脑积水
(Obstructive hydrocephalus)
稠厚的脓块或粘连闭塞马、路氏孔 及大脑导水管 梗阻性脑积水
交通性脑积水 (Communicatin g hydrocephalus)
大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩, 影响脑脊液的吸收 交通性脑积水
颅神经受损 (Injury of cranial nerve)
氨苄青： 100-300mg/Kg.d （或氯霉素） 流感杆菌：氯霉素：50-100mg/Kg.d （或氨苄青）
葡萄球菌：青霉素
（或新青Ⅱ）：150-300mg/Kg.d
大肠杆菌：氯霉素（氨苄青）
目前临床选用的几种三代头孢： 头孢氨噻肟（Cefotaxime） 100～200mg/kg.d 重症：200mg/kg.d 国内已列为常用药， 对婴幼儿和围产期感染也安全有效 Q12h～Q8h 静滴or静推
前囟饱满
七、实验室检查(Laboratory
（一）CSF的送检 常规
外观混浊 甚至脓性 细胞数： 数百-数万X106/L 多核为主
examination)
生化
LDH
常>100u/dl
糖 氯化物 蛋白 常>400mg
涂片培养
找病原菌
特异性抗原 检测
（二）血液检查：
周围血象： WBC，中性核比例增多
Central herniation
婴幼儿：
• 起病急缓不一，前囟未闭，颅高压出现晚 • 常有前驱症状（吐、泻、轻咳）
• 继之：嗜睡、烦躁、易激惹、感觉过敏、哭 声尖，二眼凝视、有时用手打头，
• 多数患儿可检得脑膜刺激症
六、诊断(Diagnosis)
• 确诊在于脑脊液的改变 • 化脑的预后与早期诊断密切相关 • 考虑应做腰穿的几种临床情况： 1.发热伴NS症状 2.婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等 3.有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、
Qid，
静滴or静推
头孢三嗪噻肟（ Ceftriaxone CTRX） （头孢曲松） 婴儿：80～100mg/kg.d， Qd或Q12h ，
新生儿：20～80mg/kg.d
早产儿：50mg/kg.d， 总量，
抗菌谱广，CSF中浓度高， 但对粪链球菌、假单孢菌属（如绿脓杆菌等） 则杀菌活性低
化 脓 性 脑 膜 炎
purulent meningitis
一、概述（ Overview)
定义
definition
常见病原菌
commonly pathogenic bacteria
由化脓性 细菌引起 的脑膜炎 症的统称
流感杆菌、 肺炎双球菌、 大肠杆菌、 葡萄球菌、 溶血性链球菌
脑膜炎双球菌---流行性脑脊髓膜炎，另有介绍
有下列情况之一者，应疑有硬脑膜下积液： 脑膜炎 呈慢性经过
好转后，又高热 惊厥、呕吐等
前囟持续 或反复隆起
头围进行性增大 或有颅压增高症
有局灶性 神经系统体征
（二）脑积水(Hydrocephalus)
多见于肺炎球菌及流感杆菌脑膜炎
往往发生于治疗不当或过晚的病人，
多见于新生儿和小婴儿 （三）脑脓肿(brain abscess) 以金葡菌、肺炎球菌脑膜炎多见 因治疗不彻底或未及时控制感染
流感杆菌脑膜炎
(Haemophilus influenzae meningitis)
3个月～3岁 以6个月～1岁小儿多见， 冬春季多发
新生儿有来自母体的特异抗体，可获保护
金葡菌脑膜炎
(staphylococcus aureus meningitis)
各年龄期均可见
常伴有皮肤化脓性病灶或发生于金黄 色葡萄球菌败血的病程中 例：金葡菌肺炎、骨髓炎
不同时期各种细菌在病因学上
所占地位不同。
也存在明显的地理差异。 在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的
脑膜炎最多，其次为流感杆菌
1.化脑的病因与病人的年龄相关
年龄越小，发病率越高
2.机体的免疫状态 3.有否先天发育畸形 4.医源性
大肠杆菌脑膜炎
(Colibacillus Meningitis)
脑脊液循环(Cerebrospinal fluid circulation) : CSF由侧脑室脉络膜丛产生
导水管 室间孔
侧脑室
中央孔，马、路氏孔
三脑室
四脑室 大静脉窦
蛛网膜下腔 蛛网膜颗粒回吸收
脑 脊 液 循 环
病变部位
软脑膜及蛛网膜
蛛网膜下腔充满浆液脓性分泌物 脑膜表面血管极度充血，有炎性改变
血培养：常阳性，
（三）脑电图检查
EEG可有改变，但非特异性
（四）CT检查
可发现局灶性病变及并发症
（五）几种新的CSF检查
1.肿瘤坏死因子（TNF）
化脑（+）病毒脑（-） 2.磷酸已异构酶（PHI） 正常 6/L 3.干扰素（IFN） 病毒感染时，IFN特异性与不彻底治 化脑 40/L
结核性脑膜炎 隐球菌脑膜炎 无菌性脑膜炎
九、合并症(Complication)
（一）硬脑膜下积液(subdural effusion) 积液2ml，蛋白定量40mg/dl以上。
以流感杆菌脑膜炎合并者最多，
其次为肺炎球菌脑膜炎
常在起病后7-10天发生，一岁以下，发病率10-60% 其原因与以下因素有关： 1、脑血管壁通透性明显增加 2、脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局部渗透压
感染波及周围的颅神经 或颅压 ,颅神经受压坏死
颅N功能 改变
硬膜下积液、积脓 (Subdural effusion and empyema)
少量：吸收 大量：形成包膜
• 脑膜刺激症：
压迫脑组织而萎缩
• 角弓反张：
五、临床表现
(clinical manifestation)
感染
颅压高
脑膜ST症
临床表现很大程度上取决患儿的年龄 • 年长儿：表现较典型 • 小婴儿和新生儿： 较隐匿，不典型
一般不>600-1000万U/d
氯霉素：50-100mg/Kg.d
2.机体免疫力低下或局部感染致病者，
病原菌常为葡萄球菌或G-杆菌：
半合成青霉素（新青Ⅱ）：150-300mg/Kg.d
+庆大霉素：4-5mg/Kg.d
Ⅱ.已知病原菌，药敏结果作参考