同意书范本

同意书范本
导读：本文同意书范本，仅供参考，如果觉得很不错，欢迎点评和分享。

同意书范本（一）
为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访者和咨询师的利益，保证心理咨询的顺利进行，就心理咨询基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明：
一、咨询说明
1、咨询保密原则：保密是心理咨询的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。

来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。

一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。

但下述几种情况除外：（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。

（2）来访者的问题涉及法律责任。

（3）为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。

2、为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理咨询中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。

3、如果咨询中心或咨询师需要对会谈进行录音或录像时，需征
得来访者同意。

4、每次会谈时间一般为50分钟。

会谈次数由来访者和咨询师协商，双方严格遵守。

二、来访者的权利和义务
1、以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰或伪装。

2、自愿。

来访者有权决定中止或结束咨询，可以自主选择咨询师，与咨询师协商修正咨询的方向及方法。

3、自主。

努力实现自我成长，为咨询负责，不期待咨询师帮你做决定。

4、尊重咨询师。

5、坚持按设置接受咨询。

咨询是需要有一个过程的，不要希望一次咨询就“根治”。

6、遵守约定的咨询时间。

三、咨询师的权利和义务
1、真诚。

热情诚恳地接待每一位求助者，耐心倾听，建立互相信任的咨访关系。

2、保密。

对来访者的咨询访谈内容严格保密，对有关资料妥善保管，不在咨询室以外的地方随便谈论来访者的事情。

3、尊重。

尊重来访者的思想和意愿，接受来访者的情绪情感。

4、当咨询师个人有限制时，坦诚地告诉来访者并及时转介。

5、避免双重关系。

咨询师不得接受来访者的礼物，且不在咨询
之外与来访者进行咨询性质的面谈。

四、咨询费用
在居住地咨询费用：网络咨询每小时200元，面询每次（50分钟）200元。

咨询费用原则上是预先付费。

五、双方承诺
我已经读完本《心理咨询知情同意书》，愿意与咨询师∕来访者建立咨询关系，在咨询过程中履行相应的权利和义务。

来访者：日期：
咨询师：日期：
同意书范本（二）
我叫，男女，今年岁，住市县（区）乡村，身份证号：电话：**** 我因为中风偏瘫颈肩腰腿痛椎间盘出，于年月日找卓菁医师治疗，现在就治疗有关资料，包括录音、照片、录像及文字资料，授权卓菁医师在其宣传材料中无偿使用，并同意公布我的大致地址和详细地址、电话。

特此说明。

授权同意人：
家属代表：
电话：
身份证号：
年月日
同意书范本（三）
患者：性别：年龄：病历编号:
诊断：
治疗方案：
患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不不要的资金损失，治疗费用在修复体完成后恕不退陪。

以下情况请考虑后签字。

1、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习1~2周即可改善，全口义齿需1~3月适应期。

2、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。

义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。

正常使用情况下，一年内免收修理费。

3、初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一点。

4、初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，及时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改。

5、在治疗中，需根据设计对个别牙进行选磨，可能造成选磨牙在一段时间内酸痛不适，必要时需进一步治疗。

6、活动假牙长时间使用后固位力可能降低，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏），需及时复诊调节固位力以免误吞误咽。

如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用自理。

7、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。

全口义齿在试戴蜡牙托时应及时向医生反映外形方面的改动要求，完成后将无法改动。

8、义齿每天至少彻底清洁一次，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。

夜间不戴时泡在冷水中，切忌放在开水、酒精、84等消毒液中。

9、戴全口义齿者，年龄不太大，身体健康情况好，适应能力强，咀嚼功能恢复快；如果口腔条件差，年龄大，身体弱，对义齿的耐受性和适应能力差，咀嚼功能恢复慢。

10、其它可能出现的情况：
我证实我已阅读或听到这些内容，明白可能出现的问题，同意进行修复治疗。

患者或家属意见：与患者关系
签名：日期：年月日
医师签名：日期：年月日
感谢阅读，希望能帮助您！。