MRSA感染诊治策略

比值
MRSA相关肺炎发生率较高
30%
N=4543
26.5%
MRSA发生率 (%)
22.9%
20% 14.6% 10% 8.9%
0%
CAP
(n=2221)
HCAP
(n=988)
HAP
(n=835)
VAP
(n=490)
Kollef MH, Shorr A, Tabak YP,et al. Epidemiology and outcomes of Health-care-Associated Pneumonia.Chest 2005, 128:3854-3862.
MRSA (n=74)
MRSA显著增加VAP死亡率 P=0.01
49%
MSSA (n=97) 50% P=0.001
40%
30%
32%
29%
20% 10% 0%
15%
四周死亡率
医院死亡率
Combes A, et al. Impact of Methicillin Resistance on Outcome of Staphylococcus aureus Ventilator-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:786-792.
MRSA感染诊治策略
宁波市李惠利医院ICU 金雨虹
MRSA的分类
根据其来源的不同主要将MRSA
CA-MRSA：社区获得甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌
（community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus） HA-MRSA：院内获得的甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 （healthcare-associated methicillin-resistant
32
四环素类
• 多西环素经FDA批准用于治疗金黄色葡萄球菌引起的SSTI ，但并非针对MRSA感染。 • 替加环素是一种甘氨酰环素，一种四环素类的衍生物，经 FDA批准用于治疗成人cSSTIs和腹腔内感染。 • 分布容积大，可达到较高的组织浓度，而血药浓度较低（ <1 μg/ml）。基于这一原因及其对MRSA的抑菌活性，在 治疗菌血症患者时应谨慎
30
替考拉宁
• • • • 糖肽类抗生素 安全性好，可用于婴儿（<2月）和儿童（>2月） 给药方式：静脉注射、静脉滴注、肌肉注射 是治疗MRSA引起的院内获得性肺炎、粒缺伴发热和血流 感染等的一线用药 • 给药注意需要负荷剂量：400mg Q12*3 ,400-800mg Qd
达托霉素
• 脂肽类抗生素，主要通过钙依赖性结合途径干扰细胞膜功 能，从而以浓度依赖性方式发挥杀菌活性 • FDA批准用于成人金黄色葡萄球菌菌血症、右侧感染性心 内膜炎和cSSTI的治疗 • 其活性易被肺表面活性剂抑制，不能用于非血源性肺炎 • 可能与万古霉素存在交叉耐药 • 通过肾脏排泄， • 注意监测CPK，肾功能不全及应用他汀类患者中应用更应 注意监测
脊柱硬膜外脓肿
呼吸道感染－HAP VAP 血流感染－导管相关 感染性心内膜炎 皮肤软组织感染－手术或外伤伤口感染
、蜂窝织炎、脓肿、感染疡、烧伤
骨关节炎－骨髓炎 脓毒性关节炎
人工关节 植入脊柱感染


尿路感染 腹腔感染 等
HA-MRSA与 CA-MRSA特性比较
HA-MRSA Health care contact Mean age at infection Yes Older 35% Many agents SCCmec Types I, II, III USA 100 and 200 Rare??? CA-MRSA No Younger 75% Few agents??? SCCmec Type IV, V USA 300 and 400 Frequent
Fridkin et al NEJM 2005;352:1436-44
Clinical Presentation
皮肤软组织感染
创面培养：MRSA
社区获得MRSA流行情况
%
50 40 30 20 10 0
Taiwan Sri Lanka Philippines VietNam Korea India
院内金葡菌感染危险因素
• 免疫力低下 • 大手术继发的感染 • 多发伤继发的院内感染 • 心脏手术、心血管手术、 安放起搏器等手术 • 整形外科、骨关节手术、 人工关节置换术 • 脑脊液分流术 • 风心、先天性心脏病、人 工瓣膜者进行各种手术或 创伤性操作
• 大面积烧伤
• 褥疮 • 静脉导管、外周血管留置 针 • 有MRSA流行的病房
MRSA感染早期诊断和治疗：
培养获得金葡菌 并证实为MRSA 确诊病例
及时发现 金葡菌 感染的迹象
目标治疗
根据流行病学资料、 有限的实验室资料、 抗菌药物治疗反应等 临床诊 断病例
尽早开始 经验治疗
MRSA治疗药物选择
万古霉素 替考拉宁 利福平 链阳霉素
利奈唑胺
替加环素
达托霉素
药物评述
万古霉素
Skin and soft tissue infections
Antibiotic resistance Resistance gene Strain type PVL toxin gene
SCC = Staphylococcal cassette chromosome PVL = Panton Valentine leukocidin
Staphylococcus aureus）
LA-MRSA：牲畜相关性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 （livestock-associated methicillin-resistant
10/22/2016
Staphylococcus aureus）
CA-MRSA
近10年，全世界相继报道社区获得的甲氧西林耐 药金黄色葡萄球菌（ CA-MRSA)的出现，这种菌株具 备感染医疗环境以外健康人的能力。
• 万古霉素是静脉治疗MRSA感染的主要药物。
• 是微生物发酵产生的天然抗生素 • 是第一个临床应用的糖肽类抗生素,也是糖肽类抗生素的 代表药物 • 有50年临床应用经验,是治疗MRSA/MRCNS感染的一线用 药
• 对于肾功能损害的患者，应根据肌酐清除率调整用药方案
，监测肾功能
29
利奈唑胺
• 人工合成噁唑烷酮类抗生素 • 耐药罕见，仅有一次LRSA爆发流行的报道 • 存在血液学毒性，外周神经病变，视神经病变和乳酸酸中 毒，这可能与用药疗程有关 • 组织浓度和穿透性较糖肽类药物高 • 安全性较高，对于肾功能不全及特殊人群患者无需调整剂 量
CA-MRSA Mostly Causes Skin Infections
Disease Syndrome Skin/soft tissue Wound (Traumatic) Urinary Tract Infection Sinusitis Bacteremia Pneumonia (%) 1,266 (77%) 157 (10%) 64 (4%) 61 (4%) 43 (3%) 31 (2%)
• 监狱里的犯人
• 囊性肺纤维化患者 • 军人 • 男同性恋 • HIV患者 • 兽医、家畜类工人、养 宠物
CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2010, p. 616–687
社区金黄色葡萄球菌感染的征象
• • • • • • • 多数有皮肤化脓性感染表现 可以有迁徙病灶 年轻，身体健壮的、重症感染 可以有外伤史 一般白细胞会明显高 明确病原体、药敏确定是否CA-MRSA 。。。。。。。
ANSORP Surveillance in Asia-2005-6
40.5 38.8 30.1 28.2 20.5 13.8 8.4 6.9
HangKong ML,China
Song JH, Hsueh PR et al. ANSORP 2006 data
HA-MRSA感染


中枢感染－脑膜炎 脑脓肿 硬膜下积脓
Clin Microbiol Infect. 2009 Dec;15
CA-MRSA 定义
目前至少有八种定义，但最为 公认的定义为：
– MRSA菌株分离自门诊病人 或 住院48h以内的病人。
– 此外，这些患者必须从未有 MRSA感染或定植，且之前 一年未曾住院或住过护理院， 未曾透析或手术，未曾长期 置管或穿透皮肤的医疗器械。
浙医二院 88.2
353/400
MRSA占临床分离金葡菌的比例高达50％以上
80%
MRSA分离率(%)
68.0%
60%
72.4%
64.4% 55.7%
40%
20%
0%
院内肺炎2
ICU3
呼吸科病房4
VAP1
1.Chastre J.et al.Am J Respir. 2002;165:867–903 2.Costa SF.et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2001;17):147-150 3.Klevens RM et al. Clinical Infectious Diseases 2006;42:389-91 3.周庆涛等.中国抗感染与化疗杂志.2007.7(1):53-57
（病史是最重要的，分子分 型仅供参考 ）
CID 2003:36 (15 January) • Salgado et al.
Clin Microbiol Infect 2007; 13: 222–235
CA－MRSA 感染的危险因素
• 新生儿
• 儿童 • 运动员 • 与MRSA皮肤感染患者 有家庭接触的 • 急诊科患者 • 美国土著
≤2个月
凝固酶阴性葡萄球菌
金黄色葡萄球菌 需氧革兰阴性杆菌 肠球菌 真菌 棒状杆菌 链球菌
3-12个月
凝固酶阴性葡萄球菌
金黄色葡萄球菌 肠球菌 链球菌 真菌 需氧革兰阴性杆菌
12月及以上
链球菌
金黄色葡萄球菌 肠球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 HACEK组* 需氧革兰阴性杆菌 棒状杆菌 真菌
抗菌药物临床应用指导原则（2015版）
医院或社区
肠球菌属 肺炎链球菌
尿路感染，留置导尿管， 腹膜透析伴腹膜炎，泌尿 生殖系统手术或操作后
社区获得性肺炎
医院或社区 社区
抗菌药物临床应用指导原则（2015版）
感染性心内膜炎主要病原菌
自身瓣膜心内膜炎
草绿色链球菌
金黄色葡萄球菌 其他链球菌 肠球菌 需氧革兰阴性杆菌 真菌 凝固酶阴性葡萄球菌
人工瓣膜心内膜炎（发病距手术时间）
MRSA感染的危害
死亡率相关性比较5： MRSA vs MSSA
• MRSA感染可能:
–增加死亡风险1 –增加患病率2,3
研 究
–延长住院时间2,3
–增加住院费用1,2,4
MSSA:methicillin-sensitive staphylococcus aureus
1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17. 2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36. 3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108. 4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411. 5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.
一、MRSA 流行近况
2014 年 CHINET 耐药监测主要菌种分布
2014
Baidu Nhomakorabea
浙医二院 65.4
555/849
2005 ~ 2014 年 CHINET 金葡菌中 MRSA 检出率呈下降趋势
44.6
2014
GPC=革兰阳性菌；MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌
201 4
MRSA： 不同医院差别大 MRSE： 不同医院较一致 总体在下降
中心静脉导管相关性感染
(Catheter Related Bloodstream Infection, CRBSI)
常见致病菌
凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 念珠菌 肠杆菌科 其他
10%
65%
血流感染主要病原菌
病原 表葡等凝固酶阴 性葡萄球菌 金葡菌 感染源及可能的入侵途径 静脉留置导管，体内人工 装置 外科伤口，蜂窝织炎疖， 烧伤创面感染 发病场所 医院 备注 需重视排除污染 多为甲氧西林耐药 株 医院内获得者多为 MRSA