【内科讨论课题】_心血管病例四
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• 2、二尖瓣分离术(临床已较少使用)
• 3、人工瓣膜置换术
适应症：严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做经皮球囊二尖瓣成形术或分离术者；二尖瓣狭窄合 并明显二尖瓣关闭不全者
阿里嘎多O(∩_∩)O
诊断依据
鉴别诊断
• 1、支气管哮喘 • 支持点：活动后呼吸困难，咳嗽 • 不支持点：无伴哮鸣音的呼气性呼吸困难，无过敏史，无家族史 • 结论 可以排除 • 2、心肌疾病（扩张型心肌病&肥厚型心肌病） • 支持点：活动后呼吸困难、心室肥厚 • 不支持点：由其他心血管疾病继发的心肌病理性改变不属于心肌病范
治疗，症状反复 • 既往22岁时曾有四肢关节疼痛病史，未治疗。 • 个人史，家族史无异常
体格检查
• T37℃，R24次/分，P76次/分，BP120/70mmHg • 二尖瓣面容，口唇稍发绀， • 心前区无隆起，无震颤，心界向左扩大 • 心率80次/分，房颤率 • 二尖瓣舒张期3/6级隆隆样杂音， • 主动脉瓣第二听诊区舒张期3/6级哈气样杂音
实验室及辅助检查
• 胸片：普大型心，考虑风湿性心脏病联瓣膜病变 • 心电图：1、心房颤动 2、右室肥大 3、心肌劳损 • 风湿三项：CPR、RF、ASO均在正常范围内 • 彩超：符合慢性风湿性心脏瓣膜病声像，二尖瓣狭窄（中重度）并轻
度关闭不全，主动脉瓣，三尖瓣，肺动脉瓣关闭不全，左房右房增大 ，肺动脉明显增宽，肺动脉高压
• 适应症 • 1．以单纯肺动脉瓣狭窄伴有狭窄后扩张者效果最佳。 • 2．狭窄的程度以跨瓣压差为标准，过去以≥50mmHg为介入指征，由于技术的进展，手术安全性提高
，目前已趋向于将介入指征降为≥30mmHg。 • 禁忌症 • 1．肺动脉瓣下狭窄即右室流出道漏斗部狭窄者。 • 2．肺动脉瓣上型狭窄瓣膜发育不良，无肺动脉狭窄后扩张者。
诊断
• 1.慢性风湿性心脏病联瓣膜病（病因诊断） • 2二尖瓣狭窄（中重度）并轻度关闭不全，主动脉瓣，三尖瓣，肺动脉瓣关
闭不全（病理形态学诊断） • 3.全心扩大? • 4. 心房纤颤 • 5.心衰Ⅲ级（病理生理学诊断） • 6.肺动脉高压（并发症）
诊断依据（病史）
• 1、 患者，女，47岁，既往22岁曾患四肢关节疼痛病史，未治疗（ 风湿热？）
治疗原则
• 并发症处理
• 1、大量咯血 坐位，镇静剂，静脉使用利尿剂
• 2、急性肺水肿 选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药 • 3、房颤 静脉注射洋地黄药物；效果不满意，可静脉注射地尔硫卓或艾司 洛尔 • 4、预防栓塞
长期服用华法林抗凝
治疗原则
治疗原则
• 手术治疗
• 1、经皮球囊二尖瓣成形术
）
•ห้องสมุดไป่ตู้
内科学，人民卫生出版社第8版
诊断依据（辅助检查）
• 胸片：普大型心（左、右心室增大；扩张性心肌病） • 心电图：1.心房颤动 2.右室肥大 3.心肌劳损 • 风湿三项：CRP,RF,ASO均在正常范围内（无活动风湿热） • 彩超：符合慢性风湿性心脏瓣膜病声像，二尖瓣狭窄（中重度）并轻度关
闭不全，主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全，左房右房增大，肺动脉 明显增宽，肺动脉高压。
病例四
患者，女，47岁
• 心脏杂音20年，气促5年，加重两年入院 • 患者于20年前体查发现心脏杂音，在当地诊断“风心病” • 5年前出现活动后气促，上一楼时出现，休息缓解 • 近两年气促加重，轻微活动即出现，间有咳嗽，无痰，偶有夜间不能
平卧 • 无夜间阵发性呼吸困难及咳粉红样泡沫痰，在当地就诊服用“地高辛”
• 2、 5年前出现活动气促，上一楼出现，休息后能缓解。近两年气促 加重，轻微活动即出现；间有咳嗽无痰、偶有夜间不能平卧（心衰 Ⅲ级），无夜间阵发性呼吸困难及咳粉红色泡沫痰（无急性肺水肿 ）
• 3、 于20年前诊断“风心病”未治疗。两年加重于当地就诊服用“地 高辛”，症状反复
诊断依据（体格检查）
• 二尖瓣面容（提示严重二尖瓣狭窄）口唇发绀 • 心前区无隆起，无震颤，心界向左扩大 • 房颤律 • 心尖舒张期3/6级隆隆样杂音（二尖瓣狭窄特征性杂音）， • 主动脉瓣第二听诊区舒张期3/6级哈气样杂音（主动脉关闭不全
畴 • 结论 可以排除 • 3、肺源性心脏病 • 支持点：咳嗽、气促、活动后呼吸困难、发绀、右心室肥厚、肺动脉
高压 • 不支持点：肺心病继发于肺部疾患 • 结论 可以排除
治疗原则
• 一般治疗
• 1、预防性抗风湿热治疗，长期使用苄（bian）星青霉素120万U ，每月肌注一次。
• 2、减少体力活动，限制钠盐摄入，预防感染
• 3、人工瓣膜置换术
适应症：严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做经皮球囊二尖瓣成形术或分离术者；二尖瓣狭窄合 并明显二尖瓣关闭不全者
阿里嘎多O(∩_∩)O
诊断依据
鉴别诊断
• 1、支气管哮喘 • 支持点：活动后呼吸困难，咳嗽 • 不支持点：无伴哮鸣音的呼气性呼吸困难，无过敏史，无家族史 • 结论 可以排除 • 2、心肌疾病（扩张型心肌病&肥厚型心肌病） • 支持点：活动后呼吸困难、心室肥厚 • 不支持点：由其他心血管疾病继发的心肌病理性改变不属于心肌病范
治疗，症状反复 • 既往22岁时曾有四肢关节疼痛病史，未治疗。 • 个人史，家族史无异常
体格检查
• T37℃，R24次/分，P76次/分，BP120/70mmHg • 二尖瓣面容，口唇稍发绀， • 心前区无隆起，无震颤，心界向左扩大 • 心率80次/分，房颤率 • 二尖瓣舒张期3/6级隆隆样杂音， • 主动脉瓣第二听诊区舒张期3/6级哈气样杂音
实验室及辅助检查
• 胸片：普大型心，考虑风湿性心脏病联瓣膜病变 • 心电图：1、心房颤动 2、右室肥大 3、心肌劳损 • 风湿三项：CPR、RF、ASO均在正常范围内 • 彩超：符合慢性风湿性心脏瓣膜病声像，二尖瓣狭窄（中重度）并轻
度关闭不全，主动脉瓣，三尖瓣，肺动脉瓣关闭不全，左房右房增大 ，肺动脉明显增宽，肺动脉高压
• 适应症 • 1．以单纯肺动脉瓣狭窄伴有狭窄后扩张者效果最佳。 • 2．狭窄的程度以跨瓣压差为标准，过去以≥50mmHg为介入指征，由于技术的进展，手术安全性提高
，目前已趋向于将介入指征降为≥30mmHg。 • 禁忌症 • 1．肺动脉瓣下狭窄即右室流出道漏斗部狭窄者。 • 2．肺动脉瓣上型狭窄瓣膜发育不良，无肺动脉狭窄后扩张者。
诊断
• 1.慢性风湿性心脏病联瓣膜病（病因诊断） • 2二尖瓣狭窄（中重度）并轻度关闭不全，主动脉瓣，三尖瓣，肺动脉瓣关
闭不全（病理形态学诊断） • 3.全心扩大? • 4. 心房纤颤 • 5.心衰Ⅲ级（病理生理学诊断） • 6.肺动脉高压（并发症）
诊断依据（病史）
• 1、 患者，女，47岁，既往22岁曾患四肢关节疼痛病史，未治疗（ 风湿热？）
治疗原则
• 并发症处理
• 1、大量咯血 坐位，镇静剂，静脉使用利尿剂
• 2、急性肺水肿 选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药 • 3、房颤 静脉注射洋地黄药物；效果不满意，可静脉注射地尔硫卓或艾司 洛尔 • 4、预防栓塞
长期服用华法林抗凝
治疗原则
治疗原则
• 手术治疗
• 1、经皮球囊二尖瓣成形术
）
•ห้องสมุดไป่ตู้
内科学，人民卫生出版社第8版
诊断依据（辅助检查）
• 胸片：普大型心（左、右心室增大；扩张性心肌病） • 心电图：1.心房颤动 2.右室肥大 3.心肌劳损 • 风湿三项：CRP,RF,ASO均在正常范围内（无活动风湿热） • 彩超：符合慢性风湿性心脏瓣膜病声像，二尖瓣狭窄（中重度）并轻度关
闭不全，主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全，左房右房增大，肺动脉 明显增宽，肺动脉高压。
病例四
患者，女，47岁
• 心脏杂音20年，气促5年，加重两年入院 • 患者于20年前体查发现心脏杂音，在当地诊断“风心病” • 5年前出现活动后气促，上一楼时出现，休息缓解 • 近两年气促加重，轻微活动即出现，间有咳嗽，无痰，偶有夜间不能
平卧 • 无夜间阵发性呼吸困难及咳粉红样泡沫痰，在当地就诊服用“地高辛”
• 2、 5年前出现活动气促，上一楼出现，休息后能缓解。近两年气促 加重，轻微活动即出现；间有咳嗽无痰、偶有夜间不能平卧（心衰 Ⅲ级），无夜间阵发性呼吸困难及咳粉红色泡沫痰（无急性肺水肿 ）
• 3、 于20年前诊断“风心病”未治疗。两年加重于当地就诊服用“地 高辛”，症状反复
诊断依据（体格检查）
• 二尖瓣面容（提示严重二尖瓣狭窄）口唇发绀 • 心前区无隆起，无震颤，心界向左扩大 • 房颤律 • 心尖舒张期3/6级隆隆样杂音（二尖瓣狭窄特征性杂音）， • 主动脉瓣第二听诊区舒张期3/6级哈气样杂音（主动脉关闭不全
畴 • 结论 可以排除 • 3、肺源性心脏病 • 支持点：咳嗽、气促、活动后呼吸困难、发绀、右心室肥厚、肺动脉
高压 • 不支持点：肺心病继发于肺部疾患 • 结论 可以排除
治疗原则
• 一般治疗
• 1、预防性抗风湿热治疗，长期使用苄（bian）星青霉素120万U ，每月肌注一次。
• 2、减少体力活动，限制钠盐摄入，预防感染