全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册

2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册
卫生部医政司
2012年10月
目录
第一章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表
专家点评意见表
典型病历登记表
第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法
第三章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法
第四章附件
附1：I类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码
附2：按医院类别抽样的手术名称及分类
附3：按照手术部位抽样的具体手术名称
附4：2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题
格式
第一章 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表
（加分制，总分300分）
省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：总分
2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查专家点评意见表
__________省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人： _____
2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查典型病历登记表
__________省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人： _____
第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法
注：1、本次督查抗菌药物范围：是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，以下药物不包括：用于
治疗结核病、寄生虫病、麻风病的抗菌药物，抗病毒药物，具有抗菌作用的
中药制剂，局部使用抗菌药物。

2、打分：整数分。

一、医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（总分100分)
抗菌药物临床应用管理基本情况（22分）（药学专家负责）
1.1.1 设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展（4分）。

a. 抗菌药物管理工作组(1分)：
检查方法：查看设立抗菌药物管理工作组的文件。

检查要点：1.工作组设在药事管理与药物治疗学委员会下。

2.成员包括医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染
管理等部门负责人，以及相关专业（如呼吸、ICU、外科等）高级
专业技术职务任职资格医师。

3.工作组组长由院长担任。

以上任何1项不符合不得分。

b. 医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性(1分)：
检查方法：查看医院文件及工作记录。

检查要点：1.有明确的工作制度（应包括参与管理的部门，牵头部门，各部门
的职责及分工，定期召开会议的规定等）。

2.医务、感染管理、药学、临床微生物、信息等多部门共同参与抗
菌药物应用管理。

3.各部门职责明确，有具体分工。

4.有明确的管理工作牵头部门。

以上任何1项不符合不得分。

c. 组织开展工作并有详细记录(1分)：
检查方法：查看工作组的工作记录，并询问有关人员核实开展工作情况。

检查要点：1.根据制度规定定期开展工作、召开会议。

2.有具体工作记录。

3.工作记录有明确时间、参加人员签到、主题和汇报内容、决议等
佐证材料。

以上任何1项不符合不得分。

d. 将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、
收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法(1分)：
检查方法：查看文件、制度，以及工作组工作记录，或医院其它有关工作记录或会议记录。

检查要点：1.有相关制度。

2.有具体落实（体现在职称晋升、评先评优、年度考核、奖金分配、
绩效考核、处方权限、医院表彰、经济处罚等方面，至少2项）。

以上任何1项不符合不得分。

1.1.2 医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状 (5分)。

a. 所有临床科室均已签署责任状(1分)：
检查方法：查看2012年抗菌药物合理应用责任状。

检查要点：1.有2012年抗菌药物合理应用责任状。

2.包括所有涉及抗菌药物使用的科室。

3.包括专项整治要求的主要指标（至少6项）。

4.责任状由院长和科主任签名。

以上任何1项不符合不得分。

b. 责任状指标设定科学，能够结合2011年责任状情况持续改进(1分)：
检查方法：查看2012年抗菌药物合理应用责任状，查看2011年度医院及科室各项指标数据。

检查要点：1.各科室指标差异化设定，与科室收治病人结构相符。

2.各科室各指标设定参照2011年度全年或某时段医院及科室各项指
标数据。

3.与2011年各项指标数据相比，能体现出持续改进。

以上任何1项不符合不得分。

c. 对各临床科室2011年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施（3分）：
检查方法：查看医院年度目标考核有关材料。

检查要点：1.医院对科主任年度考核中包含抗菌药物合理应用考核。

2.对考核结果有分析。

3.根据考核结果有奖励、有处罚。

以上每条1分，无第1条该项不得分（3分）。

1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理 (8分)
a. 对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资
格（1分）：
检查方法：查看2012年的培训记录和考核资料，从人力资源部门调取全院医师、药师名单，与签到、刷卡记录或参加考试总人数核对。

检查要点：1.有2012年培训考核资料（包括签到或刷卡记录、讲义、试卷、
照片）。

2.全院95%以上具有处方权医师和调剂资格药师接受培训，并考核合
格（包括现场和网络培训、考试）。

以上任何1项不符合不得分。

b. 处方权和调剂资格授予有正式文件（1分）：
检查方法：查看处方权和调剂资格授予的医院正式文件，当地省级卫生行政部门颁布的抗菌药物分级管理有关最新文件。

检查要点：1.有处方权和调剂资格授予的正式文件（医院正式文件）。

2.医师的处方权级别明确（包括医师职称及有开具权限的抗菌药物
级别（非限制使用级、限制使用级、特殊使用级）。

3.医师的抗菌药物处方权限与《抗菌药物临床应用管理办法》和当
地省级卫生行政部门的相关规定相符。

以上任何1项不符合不得分。

c. 有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性（1分）：
检查方法：查看处方权和调剂资格授予的医院正式文件，与医疗机构医务人员名单核对，找出未被授予抗菌药物处方权的医师。

检查要点：1.未被授予抗菌药物处方权的医师不能开具抗菌药物处方（抽查2
名医师现场开电子处方，无电子处方的查和检查项所抽查的所有
门急诊处方有无未被授予抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物
处方）。

2.如医院提供资料表明100%医师已获得抗菌药物处方权，则要求
医院提供所有医师名单的纸质资料并加盖医院章（带回督查组），
与培训签到及考试名单对照是否属实。

以上第1条不符合该项不得分（1分），如第2条不符合1.1.3全项不得分（8分）。

d. 抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格（5分）：
检查方法：督查专家从全院医师名单中随机抽取5名临床医师（2名副高以上），结合医院抗菌药物管理制度、相关工作流程、抗菌药物分级管理具
体办法和抗菌药物临床应用常识进行考试。

检查要点：1.进行现场闭卷考试。

2.共10题（从该院抗菌药物管理制度中出3题，药品级别+权限3
题，该院培训考核的试卷中选取3题，随机1题），督查组到被
查医院后现场出卷[试卷格式见附件1]。

3.试卷带回保存。

评分：答对7道题以上合格，每1名医师合格得1分。

1.1.4建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度(5分)
a. 2012年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生
行政部门报告情况(1分)：
检查方法：查看医院上报资料，或从上级卫生行政部门查记录，有即给分。

b. 对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部
公示（1分）：
检查方法：请医院提供相关资料，包括纸质材料、医院网络材料等。

检查要点：1.有合理的公示形式（医院文件、院网公示、书面通告资料、医院醒目处张贴等均可）。

2.公示内容：全院使用量排名前十位抗菌药物；抗菌药物使用率和
使用强度等指标（按科室，至少包括该2项）。

3.科室公示内容要排名：对抗菌药物使用率和使用强度等指标进行
科室排名，全院用量前十位抗菌药物前3位科室排名。

4.公示频率：至少每季度1次。

以上任何1项不符合不得分。

c. 对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施（1
分）：
检查方法：请医院提供相关资料。

检查要点：1.医院能提供通过什么方法或措施发现用药不合理的医师的材料。

2.对有明显不合理使用的医师有干预措施（包括批评教育、诫勉
谈话、全院通报，网上公示或经济处罚等均认可），必要时请当
事医师面谈核实。

3.干预后有明确记录或佐证材料。

以上任何1项不符合不得分。

d. 对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施（2分）：
检查方法：请医院提供相关资料。

检查要点：1.医院管理制度中对合理使用抗菌药物的科室或医师有奖励规
定。

2.对合理使用抗菌药物的科室或医师实施了相应奖励。

3.奖励措施包括全院通报表扬、上网通报表扬、经济奖励，以及在
职称晋升、评先评优、年度考核、奖金分配等中予以体现，不管哪
种奖励形式均认可，必要时请当事医师面谈核实。

2012年以来无以上任何一种奖励措施不得分。

抗菌药物临床应用管理支撑体系建设（16分）
1.2.1感染性疾病科建设（6分）（感染专家负责）
a. 有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责（2
分）：
检查方法：查看医院执业许可证和副本、科主任任命文件、工作制度等，必
要时现场查看，科室人员由人力资源部门提供支持材料。

检查要点：1.有独立的感染性疾病科建制（有相应门诊或/和病房）。

2.有专职的感染性疾病专业医师。

3.工作制度明确从事感染诊治、感染会诊、抗菌药物使用管理等
工作，或有从事以上工作的具体支持证据。

评分：以上均符合得2分。

只符合1、2，得1分；只符合1或以上3条均不符合不得分。

b. 感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记录（2分）：
检查方法：查看医院提供2月内有相应会诊和记录的病历至少5份，少1份
不得分。

c. 参与医院抗菌药物的管理工作，有记录（2分）：
检查方法：查看文件、制度和资料，查看病历。

检查要点：1.抗菌药物管理工作组成员中有感染性疾病科医师。

2.工作组会议记录中有感染性疾病科医师参加的证据。

3.医院特殊使用级抗菌药物使用的会诊人员名单中有符合要求的
感染性疾病科医师，并切实参与特殊使用级抗菌药物使用会诊
（从b项5份病历中查看，或由医院另提供2月内相应病历）。

评分：以上均符合得2分。

只符合1、2或只符合3得1分；以上均不符合不
得分。

1.2.2临床药师制建设（6分）（药学专家负责）
a．配备一定数量的专职临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3
名（2分）：
检查方法：查看临床药师排班表、人员配置并临床现场考核；查看药历、病例分析、医嘱审核记录、用药教育等原始记录。

检查要点：1.设有抗菌药物等相关专业（抗菌药物专业、呼吸科、感染科、
ICU、血液科等）临床药师。

2.临床药师专职、专科，人员资质和数量符合卫生部的相关规定医院级别要求。

评分：以上每符合1条得1分。

b. 临床药师参与所在病区抗菌药物临床应用相关专业技术支持和管理，并有记
录（2分）：
检查方法：查看文件、资料和病历。

检查要点：查看针对抗菌药物临床应用的参与治疗方案制订、病例分析、医嘱审核、医护咨询、药物不合理使用干预、对患者用药教育等原
始记录，每位临床药师每月应有参与临床医疗工作的相关记录。

评分：医院与上述抗菌药物治疗相关专业的临床药师全职开展工作并有明确记录，得2分；否则，不得分。

c. 参与医院抗菌药物的相关管理工作（2分）：
检查方法：查看医院管理工作制度、抗菌药物管理工作组工作记录或/和抗菌药物使用的会诊记录，抗菌药物遴选和监督检查、处方点评后的
用药趋势分析记录。

检查要点：1.有临床药师参与医院抗菌药物相关管理的工作制度。

2.有工作记录（如参与抗菌药物品种、品规遴选、处方点评用药趋
势分析，监督检查，会诊等）。

3.每月开展以上相关管理工作（处方点评由调剂药师承担）。

评分：以上均符合得2分，只符合其中2项得1分，均不符合不得分。

1.2.3临床微生物室建设（4分）（感染专家负责）
a. 临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及
时准确地出具报告，检验质量符合质控要求（2分）：
检查方法：请医院提供相关支持材料，必要时实地查看实验室。

检查要点：1.常规开展以上微生物检验工作。

2.检验质量符合质控要求。

3.危急值（特殊病原体检测结果、血培养阳性报警等）及时报告。

4.日常提供分级报告。

评分：以上均符合得2分。

只开展常规检验工作，不能做到危急值报告或/
和日常提供分级报告得1分；不能常规开展检验工作不得分。

b. 有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理
应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记录(2分)：
检查方法：请医院提供相关支持材料，必要时实地查看实验室。

检查要点：1.抗菌药物管理工作组成员中有临床微生物室主任，而且工作组
会议记录中有临床微生物室主任参加的证据。

2.有专人负责与临床沟通（对不合格标本能主动要求重新留送，对
有异义的或医师解读有困难的检测结果主动向主管医师提醒或
解释，危急值结果及时主动通知临床医师等）。

3.及时提供病原学监测资料（病原分布构成、耐药性统计，至少每
半年一次）。

评分：以上均符合得2分。

只符合1或2或3得1分，均不符合不得分。

抗菌药物临床应用管理工作情况（35分）（药学专家负责）
1.3.1严格落实抗菌药物分级管理制度(8分)
a. 制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的
卫生行政部门备案（1分）：
检查方法：查看医院正在执行的抗菌药物分级管理目录以及医院备案资料，或从上级卫生行政部门查备案记录，有备案得1分。

b. 抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求（2分）：
检查方法：查看医院正在执行的抗菌药物分级管理目录，并与当地省级卫生行政部门颁布的抗菌药物分级管理有关最新文件作比较。

检查要点：1.与当地省级分级管理目录比较，是否存在特殊使用级抗菌药物
降级为限制使用级或非限制使用级使用。

2.与当地省级分级管理目录比较，是否存在限制使用级抗菌药物降
级为非限制使用级使用
评分：以上检查要点出现任何1项不得分。

c. 不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好(1
分)：
检查要点：1.有电子处方和电子医嘱的医院，现场抽查门诊处方（限制使用级）、急诊处方和住院医嘱（特殊使用级）各1名医师开具相
应处方或医嘱，对越级使用有无限定设置。

2.无电子处方医院，查看门急诊处方（（二）医疗机构抗菌药物使
用情况和项抽取的所有门急诊处方），有无违反分级管理规定
的处方。

评分：查到任何能越级开具抗菌药物处方或医嘱证据的，该项不得分。

d. 特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，门诊
不使用特殊使用级抗菌药物，落实情况良好（4分）：
检查方法：查看医院文件，以及使用特殊使用级抗菌药物病历的会诊情况（从住院患者抗菌药物使用率检查项抽取的150份病历中选取），并
查门诊处方（（二）医疗机构抗菌药物使用情况和项抽取的所有
门急诊处方）有无特殊使用级抗菌药物，网络会诊要查看实地演
示。

检查要点：1.医院有特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定的正式文件，人
员经抗菌药物管理工作组认定。

2.特殊使用级抗菌药物会诊人员的资质符合《抗菌药物临床应用管
理办法》规定（具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼
吸科、重症医学科、血液科、微生物检验科、药学部门具有高级
专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任
职资格的抗菌药物专业临床药师担任）。

3.有明确的会诊流程（有现场会诊的规定，或网络会诊流程）。

4.会诊流程具有可操作性（医院提供会诊单记录、具体的会诊病程
记录、管理部门批准使用的书面或电子审批单等证明）。

评分：以上每符合1条得1分。

如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，该大项（1.3.1项）不给分（8分）。

1.3.2抗菌药物品种遴选和数量限定情况（11分）
a. 抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。

医疗机构抗菌药物
品规数量超出规定的，应当严格履行备案程序（3分）：
检查方法：从信息系统中导出2012年1月至检查日的所有药品采购入库清单，查看医院抗菌药物品种数。

查看医院向卫生行政部门备案文件，超出品规数经卫生行政部门同意批复的备案表。

检查要点：1.抗菌药物品种数符合规定要求（三级综合性医疗机构不超过50种，二级综合性医疗机构不超过35种，口腔医院不超过35种，
肿瘤医院不超过35种，儿童医院不超过50种，精神病医院不
超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）不超过40种）。

2.确因临床工作需要，抗菌药物品种超过规定的，应当向核发其《医
疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案，详细说明原因和理由，
并获当地卫生行政部门批准。

评分：两项均符合或无超品种情况得3分，以上任何1项不符合，1.3.2大项不给分（共11分）。

b. 抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，符合规定（3分）：
检查方法：查2012年1月至检查日的所有药品采购入库清单。

检查要点：1.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不重复采购。

2.类别要多元化，同类产品选择主流产品，经典品种青霉素G、头孢
唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、克林霉素、SMZ-TMP原则上必须配备。

评分：上述任何1项不符合不得分。

c. 头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮
类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求，任何一项不符合不得分（3分）：
检查方法：查2012年6月以后的药品采购入库清单。

检查要点：1.头霉素类抗菌药物不超过2个品规。

2.三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过
5个品规，注射剂型不超过8个品规。

3.碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。

4.氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。

5.深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

评分：以上任何1项不符合不得分。

d. 目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案（2分）：
检查方法：查看目录外药品临时采购操作程序（制度）和临时采购申请表，
查看药库采购入库清单，对比采购数量是否与临时采购申请表申
请数量相符合。

检查要点：1.有目录外药品临时采购操作程序或制度。

2.采购管理符合规定（由临床科室提出申请，经本机构抗菌药物
管理工作组审核同意，或经药学和医务共同审核同意后，由药
学部门临时一次性购入使用）。

3.同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年不超过5例
次。

4.目录外药品临时采购应当每半年向卫生行政部门备案。

评分：以上任何1项不符合不得分，无目录外药品临时采购得2分。

1.3.3提高临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用
管理（7分)（感染专家负责）
a. 使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本
送检率不低于50% (3分)：
检查方法：从住院患者抗菌药物使用率检查项抽取的150份病历中，抽出所有使用限制使用级抗菌药物的病例数为分母，使用前（采样时间在抗菌药物执行医嘱时间前，采样时间可从检验医嘱执行时间、护理记录，或微生物检验报告单的标本接收时间中确定，夜间血培养标本采集时间可以报告单标本接收时间+12小时确定）有微生物标本采样送检的病例数为分子，送检率=抗菌药物使用前微生物检验样本送检的病例数/使用限制使用级抗菌药物病例数×100%。

评分：送检率≥50%得3分，＜50%不得分。

【备注：按照感染性疾病病原诊断与管理要求，以下各项检查可作为计算微生物标本送检率：1.无菌体液细菌涂片；2.合格标本细菌培养；3.肺炎链球菌尿抗原；4.军团菌抗原/抗体检验；5.真菌涂片及培养；6.血清真菌G实验或GM试验；7.血清降钙素原检验（PCT）】
b. 使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不
低于80% (3分)：
检查方法：随机抽查治疗使用特殊使用级抗菌药物的住院病历20份（2月内出院病例或运行病历），按以上相同检查方法检查。

评分：送检率≥80%得3分，＜80%不得分。

c. 越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好（1分）：
检查方法：查阅医院相关规章制度和工作流程；从以上a和b项检查的病历
中，查看是否有越级使用，如有则分析越级使用有无具体工作流程以及是否
具有可操作性（如有电话授权方式、不超过24小时临时医嘱或处方的限定，
24小时内补办越级使用手续的具体病程记录等均可），有无未执行流程越
级使用现象。

检查要点： 1.管理制度中有越级使用相关规定。

2.越级使用有具体工作流程。

3.工作流程具有可操作性。

4.无越级开具抗菌药物长期医嘱。

5.无未执行流程越级使用现象。

评分：以上任何1项不符合不得分。

1.3.4落实抗菌药物处方点评制度（6分）
a. 定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点
评，有记录（1分）：
检查方法：查抗菌药物处方、医嘱专项点评记录。

检查要点：1.有抗菌药物处方点评制度。

2.应包括门急诊处方点评及住院医嘱点评。

3.每月开展点评。

评分：以上任何1项不符合不得分。

b. 每个月组织对本机构25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进
行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱（3分）：
检查方法：医院提供有抗菌药物处方权医师总数，计算2012年6月份以来每月点评的门急诊处方数和住院医嘱数，求出每月平均数。

检查要点：1. 每月平均门急诊处方点评数达到或超过规定数（有处方权医师
总数×25%×50）
2. 每月平均住院医嘱点评例数（每条长期医嘱按1例次计）达到
或超过规定数（有处方权医师总数×25%）。

评分：以上均符合得3分，只符合第1条得1分，只符合第2条得2分。

c. 对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效
干预措施。

严格执行限制处方权、取消处方权和调剂资格有关规定（2分）：检查方法：查看处方点评资料、抗菌药物管理工作组记录及医院其它相关记
录。

检查要点：1.对抗菌药物处方、医嘱专项点评结果有分析。

2.对存在的不合理用药有反馈机制（向不合理用药医师反馈，书面、
电话（有记录）、短信、网络反馈均可）。

3.对明显不合理用药进行通报（全院口头通报、网络公示、张贴。