遗传性肾炎诊疗指南

遗传性肾炎诊疗指南

遗传性肾炎(即Alport综合征，AS) 是一种主要表现为血尿、肾功能进行性减退、感音神经性耳聋和眼部异常的遗传性肾小球基底膜疾病，是由于编码肾小球基底膜的主要胶原成分-IV胶原基因突变而产生的疾病。

【诊断】

目前诊断Alport综合征主要依据临床表现、家族史、组织基膜IV胶原ɑ链免疫荧光学检查、肾组织活检电镜以及基因分析。

1.临床表现临床上表现为血尿及进行性肾功能不全，同时伴有耳病变(高频感音神经性耳聋)和眼部病变(圆锥形角膜、前球形晶状体、黄斑中心凹微颗粒等)肾外表现。

2.家族史应具有阳性的家族史。应尽可能绘制详细、客观的系谱图，尤其注意调查家系成员的尿检结果、肾功能情况、是否伴有耳聋及眼部异常等。

3.组织基膜IV型胶原ɑ链免疫荧光检查应用抗IV胶原不同ɑ链单克隆抗体，在肾活检以及简单易行的皮肤活检组织进行免疫荧光检查，可用于诊断X连锁遗传型Alport综合征患者、筛选基因携带者以及判断遗传型(见下表)。

4.肾活检组织电镜检查根据电镜下肾小球基膜典型病变可以确诊。然而年幼小的男性患者、任何年龄的女性杂合

子以及个别成年男性患者的肾组织病变仅仅为肾小球基膜弥漫性变薄或以该病变为主。

5.基因分析对于确定遗传型、基因携带者进行产前诊断十分重要，也有助于临床和病理检查结果均不确定病例诊断。

Gregory的10项诊断指标：(1)血尿家族史；(2)肾衰家族史；(3)持续性血尿，排除薄基底膜肾病，多囊肾，肾病等；

(4)双侧2000-8000Hz范围的感音神经性耳聋，为进行性，婴儿期可没有但多于30岁前出现；(5)眼部疾病，包括前圆锥型晶体，后囊下白内障，视网膜黄白色斑点；(6)肾小球基底膜超微结构显示广泛异常，尤其是增厚变薄和劈裂分层；(7)免疫组化显示肾小球和(或)皮肤基底膜上IV型胶原链完全或部分缺失；(8)巨血小板减少症或白细胞包涵体；(9)食管和(或)女性生殖道的弥漫性平滑肌瘤；(10)COL4An(n=)基因突变。项中满足4项可确诊。

【治疗】

迄今，没有药物可以改善Alport综合征患者组织基膜中IV型胶原的损伤。对于Alport综合征出现终末期肾病患者，有效治疗措施之一是实施肾移植手术。

1.药物干预

(1)环孢素

(2)血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂

(3)醛固酮受体阻断剂

2.肾脏替代治疗：血液净化，肾移植

3.基因治疗(探索中)

【疾病预后】

X连锁显性遗传型Alport综合征男性患者肾脏预后极差，几乎全部发展至终末期肾病。进展速度各家系间有差异，通常从肾功能异常开始至肾功能衰竭为5-10年。许多常染色体隐性遗传型的患者于青春期出现肾功能衰竭，30岁前所有患者几乎均出现肾功能衰竭。常染色体显性遗传型的患者临床表现相对较轻，在50岁后才进展到终末期肾病。

第六节肾小管酸中毒

【肾小管酸中毒的分型和临床表现】

目前按肾小管功能障碍的部位不同，将RTA分为4型，即低血钾型(I型，经典型dRTA)、近端型(Ⅱ型)、混合型(Ⅲ型)和高血钾型(Ⅳ型)。以下对各型RTA的临床特点作简单的介绍。

1．I型肾小管酸中毒

I型RTA主要是由于远端肾小管氢离子分泌障碍引起。远端肾小管分泌氢离子的功能，主要靠氢泵(氢离子一三磷腺苷酶，电压依赖性)和氢离子一钾离子．三磷腺苷酶(三磷腺苷依赖性)来完成。近年研究发现，远端肾小管细胞内氢离子

一钾离子一三磷腺苷酶的活性显著下降，可能是I型RTA发病的主要原因，而氢离子一三磷腺苷酶则变化较小。由于远端肾小管分泌氢离子减少，尿内铵离子、可滴定酸的排出也减少；由于钠离子．氢离子的交换减少，故钠离子一钾离子的交换增强，尿钾排出增多，常引起低钾血症。虽然远端肾小管碳酸氢盐离子重吸收量的影响远较近端肾小管小，但由于血碳酸氢盐离子的降低，一般可出现高氯血症。实验室检查结果示：①高血氯性代谢性酸中毒，血碳酸氢盐离子浓度低于21 mmoL/L，阴离子间隙正常；②酸中毒时，尿pH大于5．5；③尿与血PacO2：差值低于20mmHg(10 mmHg=1．33 kPa)；④滤过碳酸氢盐离子排泄分数一般正常或轻度增高。

2 . Ⅱ型肾小管酸中毒

与I型RTA比较，该型RTA的临床发生率相对较低，发病机制也不同。该型RTA主要由于近端肾小管对碳酸氢盐离子的重吸收障碍所致。如近端肾小管上皮细胞受损，或钠离子一钾离子．三磷腺苷酶活性下降，或碳酸酐酶缺乏，均可引起碳酸氢盐离子重吸收显著减少和滤过碳酸氢盐离子排泄分数增高，致血浆碳酸氢盐离子显著下降。尿pH值常在5．5以下。实验室检查示：①高血氯性代谢性酸中毒，血碳酸氢盐离子低于2l mmoL/L，阴离子间隙正常；②滤过碳酸氢盐离子排泄分数明显增高，超过0．15；③该型RTA 可同时伴有肾陛糖尿、磷酸盐尿、尿酸盐尿(伴有低尿酸血

症)、全氨基酸尿。

3 。Ⅲ型肾小管酸中毒

即肾功能不全型RTA，也称为混合型RTA，兼有I型和Ⅱ型RTA的特点，即远端RTA伴碳酸氢盐离子尿(滤过碳酸氢盐离子排泄分数为0．05~0．10)。该型RTA在临床并无特殊重要性。也有的学者认为，Ⅲ型RTA并不独立存在，而可以看成为I型RTA的1种特殊表现。

4 。Ⅳ型肾小管酸中毒

该型是最常见的1种RTA，多数患者伴有慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病等。该型RTA的实验室检查主要特点是：①高血氯性代谢性酸中毒；②常伴有高钾血症；③常伴有低肾素、低醛固酮血症，少数病人可表现为肾小管对醛固酮的反应减弱(此时称为假性醛固酮缺乏症)，后者往往有醛固酮受体或受体后障碍；④尿与血Pac0：差值低于20 mmHg；

⑤滤过碳酸氢盐离子排泄分数正常或轻度增高；⑥尿pH值可大于5．5，也可小于5．5，即当酸中毒明显时，尿氢离子的排出可大致正常。故该型也属于有阈性RTA。

根据上述几个特点，Ⅳ型RTA的诊断并不困难。

【治疗原则】

病因明确的RTA设法去除病因，积极对症治疗。4种类型RTA的治疗方法相似，仅某些用药类型或剂量稍有不同，现介绍如下。