正常分娩[1]

（理论教学）
课程名称：妇产科学
课程类型：（1 ）1、必修；2、选修；3、其它
授课对象：临床医学专业（本、专科）04级1,2,4,5,6班授课时间：07 至08 学年下学期
计划学时：103 学时（其中：理论55，实验：48 任课教师：
所属学院：临床医学院
课程管理部门（教研室）：妇产科
大理学院课程教案（教学要求）
课程名称：妇产科
教材：妇产科学，人卫出版（出版社），乐杰编著，2004年第六版
讲授人：专业技术职务：教授
学历：研究生学位：硕士
讲授题目：正常分娩
所属章节：第五章计划学时：4
教学目的和要求：
1、掌握决定分娩的四个因素、临产的定义。

2、熟悉分娩的临床经过及处理。

3、了解枕先露的分娩机转。

教学重点：
影响分娩的四因素；临产，产程分期、各产程的临床经过及处理。

教学难点：
1、分娩机转（衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、外旋转、胎儿娩出）。

2、各产程的临床经过及处理。

教学方法：
大课教学
1、概述(10分钟)
2、决定分娩的四项因素。

(40分钟)
产力、产道（骨产道及软产道）、胎儿、精神生理因素。

3、枕先露的分娩机制。

(20分钟)
4、先兆临产、临产的诊断。

(10分钟)
5、分娩的临床经过及处理 (40分钟)
产程分期及三个产程的临床经过及处理。

使用教具：
多媒体
思考题：
1、决定分娩的因素有哪些？
2、试述临产开始的诊断标准。

临产后的正常分娩子宫收缩的特点？
3、何谓总产程？临床分为几个产程？ 6. 正常分娩胎盘剥离的征象有哪些？参考资料：
1、乐杰主编，妇产科学（第六版），人卫出版社，2004年。

2、曹泽毅主编.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社,1999.427
3、李大慈主编.现代产科治疗学.广州：广东科技出版社.1997.34
正常分娩
何谓分娩：妊娠≥28周，胎儿及附属物，从母体娩出的过程。

不同时期妊娠的终止有不同名称→流产、早产、足月产、过期产？
早产（满28周→<37周）、足月产（满37周→<42周）、过期产（≥42周）。

→→足月分娩：
分娩动因影响分娩的四因素枕先露的方面机转先兆临产及临产的诊断总产程及产程分期三产程经过及处理
一、分娩动因复杂，为多因素综合作用的结果。

⒈机械理论
⒉内分泌控制胎儿方面
胎儿-胎盘单位→→E
3→→PGF
2α
↑。

⒊神经介质理论
自主神经通过肾上腺素及乙酰胆碱→宫缩↑（？）。

二、影响分娩的四因素产力、产道、胎儿、精神心理因素。

⒈产力将胎儿及附属物从产道逼出的力量。

①子宫收缩力最重要的产力四特点
节律性：宫缩（进行期、极期、退行期）及间歇期。

30s/5-6m→60s±/1-2m。

25-30mmHg（一产程初）→40-60 mmHg（一产程末）→100-150
mmHg（二产程）；间歇期6-12 mmHg。

对称性：两侧宫角→宫底中线→下段（2cm/s）。

总15s。

极性：宫缩以宫底最强、最持久，向下渐弱。

相差2倍±。

缩复作用：子宫体肌纤维收缩时变短，收缩后放松，但不恢复原来的长度（短于原长度）。

有利于产程进展。

与横纹肌不同。

②腹肌、膈肌收缩力（腹压）
是第二产程娩出胎儿的重要辅助产力。

③肛提肌收缩力
⒉产道胎儿娩出的通道。

有骨产道、软产道。

①骨产道较重要，与分娩是否顺利有关。

A）骨盆平面及径线
a 入口平面（pelvic inlet plane）
b 中骨盆平面（mid plane of pelvic）
横径：平均10cm。

c 出口平面
横径（坐骨结节间径）：平均9cm。

出口前矢状径：平均6cm。

出口后矢状径：平均8.5cm。

前后矢状径之合>15cm，一般可顺娩。

B）骨盆轴及骨盆倾斜度
骨盆轴（axis of pelvic）：为连接骨盆各平面中点的假想曲线。

上段向下后，中段向下，下段向下前。

胎儿即沿此轴娩出。

骨盆倾斜度（inclination of pelvic）：
骨盆类型（略）
②软产道由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成。

A）子宫下段由非孕时长约1cm的子宫峡部组成。

峡部在孕12周→宫腔一部分，孕末期→子宫下段（长7-10cm）。

宫缩时→生理性缩复环（physiologic retraction ring）。

其位置随产程进展而相应上升，宫颈开全时，约在耻联上6cm。

若分娩受阻→明显上移→病理性缩复环。

B）宫颈评分。

a 宫颈管消失（effacement of cervix）：临产前宫颈管长约2-3cm，临产后→漏斗状→消失。

→宫口扩张。

初产妇与经产妇不同。

b 宫口扩张：宫颈管消失→宫口扩张。

0→10cm。

C）阴道、会阴及骨盆底软组织
临产后阴道腔加宽，粘膜皱襞展平；肛提肌向下及两侧扩展；会阴体由5cm厚变成2-4mm。

血运↑。

⒊胎儿
①大小
A）胎头颅骨
由顶骨、额骨、颞骨各两块及一块枕骨组成。

矢状缝、冠状缝及人字缝。

大小囟门。

（与胎方位有关）。

B）胎头径线：
双顶径（biparietal diameter，BPD）：足月，平均9.3cm。

枕额径：平均11.3cm。

枕下前囟径：平均9.3cm。

枕颏径：平均13.3cm。

②胎位：不同胎位、胎方位在分娩是否顺利方面不同。

③胎儿畸形：胎儿某一部分发育异常，体积过大，可→难产。

必要时穿颅、毁胎、剖宫产。

⒋精神心理因素
新内容。

三、枕先露的分娩机制
⒈衔接（engagment）：
定义：
经产妇多在临产后衔接，初产妇在预产期前1-2周衔接。

⒉下降（decent）：
胎头沿骨盆轴下降的动作，贯穿在方面全过程。

间歇性。

4因素（羊水、宫底、胎体伸直及腹压）。

⒊俯屈（flexion）：
胎头降至骨盆底时。

受肛提肌作用，胎头俯屈，由枕额径变成枕下前囟径。

周径由34.8cm →32.6cm。

以最小径线通过产道。

⒋内旋转（internal rotation）：
⒌仰伸（extention）：
胎头枕骨下部达耻骨联合下，以耻骨弓为支点，胎头逐步仰伸。

顶、额、鼻、口、颏相继娩出。

此时，胎双肩沿左斜径入骨盆。

⒍复位及外旋转（restitution external rotation）：
胎头娩出后为恢复头肩关系，胎头向左旋转450→复位；胎肩下降，前肩向中线转450，胎头继续向左旋转450→外旋转；
⒎胎儿娩出（fetal delivery）：前肩→后肩→胎体→胎下肢娩出。

四、先兆临产及临产的诊断
⒈先兆临产（threatened labor）：预示不久临产的征象。

①假临产（false labor）：
②胎儿下降感（lightening）：
③见红（show）：
⒉临产（in labor）的诊断：
规律宫缩30s/5-6m，渐强；伴宫颈管消失，宫口扩张；胎先露下降。

三、总产程及产程分期
⒈总产程（total stage of labor）：分娩全过程，由规律宫缩到胎儿胎盘娩出。

分三产程。

一般<24h。

若>24h→滞产。

<3h→急产。

⒉产程分期：
①第一产程（first stage of labor）：→→宫颈扩张期。

规律宫缩→宫口开全。

初产妇约11-12h，经产妇约6-8h。

②第二产程（second stage of labor）：→→胎儿娩出期。

宫口开全→胎儿娩出。

初产妇约1-2h，经产妇数分钟-1h。

③第三产程（third stage of labor）：→→胎盘娩出期。

胎儿娩出→胎盘娩出。

约5-15m，<30m。

四、三产程经过及处理
⒈第一产程的临床经过及处理：
①临床经过：
a规律宫缩：30s/5-6m→50-60s/2-3m→≥1m/1m。

b宫口扩张：→10cm。

c胎先露下降：
d破膜：前羊水囊破裂。

多发生在宫口近开全时。

②处理：
a一般处理：
饮食；大小便；灌肠
活动及休息
血压：
宫缩；
胎心：宫缩间歇期听诊，潜伏期1次/1-2h，活跃期1次/30s。

宫颈扩张及胎头下降：肛查1次/2-4h，肛查不清→阴查。

宫颈扩张：
潜伏期：规律宫缩→宫口3cm，平均8h，>16h→延长。

活跃期：宫口3→10cm，平均4h，>8h→延长。

加速阶段：宫口3→4cm，约需1.5-2h。

最大倾斜阶段：宫口4→9cm，约需2h。

减缓阶段：宫口9→10cm，约需30s。

胎头下降：以坐骨棘为标志。

S0 S+1 S0-1。

潜伏期胎头下降不显，活跃
期0.86cm/h。

破膜：听胎心、看羊水、记录时间。

破膜>12h未临产酌用抗菌素。

⒉第二产程的临床经过及处理：
①临床经过:宫口开全后，随产程进展，胎头拨露→胎头着冠→胎头娩出→胎体娩出。

②处理：
观产程：初产妇2h内，经产妇1h内分娩。

听胎心：1次/5-10分。

指导用腹压。

接生及新生儿处理： a清理呼吸道，b 脐带处理，c Apgar评分，d标记。

⒊第三产程的临床经过及处理：
①临床经过：胎儿娩出→胎盘娩出。

剥离征象4，方式2。

②处理：
a协助胎盘娩出：
b检查胎盘胎膜完整：
c检查软产道：
d预防产后出血：观察2h。