中国急性肺栓塞指南2015版
《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)》要点汇编
150.《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）》要点肺栓塞（PE）是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞症（PTE）是最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，占肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即PTE。
深静脉血栓形成（DVT）是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE 常为DVT的并发症。
静脉血栓栓塞症（VTE）由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为VTE。
二、流行病学三、易患因素VTE的易患因素包括患者自身因素（多为永久性因素）与获得性因素（多为暂时性因素）。
6周到3个月内的暂时性因素或可逆性危险因素可诱发VTE。
不同的易患因素有着不同的相对危险度（OR）。
常见的易患因素中，强易患因素（OR>10，S）包括重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等；中等易患因素（OR2～9，M）包括膝关节镜手术、自身免疫性疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成；弱易患因素（OR3d、久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）老龄、静脉曲张。
随着研究深入，不断发现新的危险因素，如吸烟、肥胖（W）、高脂血症、高血压、糖尿病（W）等。
3个月内发生过心肌梗死或因心力衰竭（S）、心房颤动或心房扑动住院（S）等心内科常见临床情况的患者VTE发现显著增加。
VTE风险贯穿妊娠全程。
除了肿瘤本身，化疗（M）及应用促红细胞生成因子（M）等肿瘤相关治疗也增加VTE 风险。
感染是住院期间VTE的常见诱因，一些临床操作如输血（M）和腹腔镜手术也增加VTE风险。
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）中华医学会心血管病学分会肺血管病学组急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。
PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型。
近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。
2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。
在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。
为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。
为了便于读者了解诊疗措施的价值或意义，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式：I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。
Ⅱ类：指那些有用／有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类：有关证据／观点尚不能充分证明有用／有效，可以考虑应用。
Ⅲ类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
对证据来源的水平表达如下：证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
2015年肺栓塞指南
急性期治疗
2.1.1 肝素 抗凝必须充分，否则将严重影响 疗效，导致血栓复发率明显增高。 24h内
首先给予肝素负荷量20005000IU或80IU/kg静脉注射
4-6h测定APTT1次，并据此调整肝 素剂量，每次调整后3小时再次测定
APTT维持于正常值的1.5-2.5倍，稳定后每日测 定APTT1次。
急性期治疗
2.抗凝 急性PE患者推荐抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和VTE复 发。 2.1肠外抗凝剂 对于高或中等临床可能性PE患者，在等待诊断结果的同时 应给予肠外抗凝剂（I，C）。 肠外抗凝剂普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即 刻抗凝作用。 初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素， 发生大出血和肝素诱导血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)的风险也低。
流行病学
静脉血栓栓塞症（VTE）年发病率为100-200/10万人
我国急性肺栓塞防治项目1997-2008年全国60多家三甲医 院住院患者中肺栓塞发生率0.1%。
急性肺栓塞发生风险与年龄相关，40岁以上，每增加10岁， 发生风险增加约1倍。
肺栓塞引起血流动力学紊乱的 病理生理学
肺血管阻力 肺动脉高压
急性期治疗
普通肝素具有半衰期短、抗凝效应容易监测、可迅速被鱼 精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及 严重肾功能不全（肌酐清除率<30mL/min），或重度肥胖者。 低分子量肝素和普通肝素主要依赖抗凝血酶系统发挥作用， 如有条件，建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性，如果 抗凝血酶活性下降，需考虑更换抗凝药物。
急性肺栓塞危险分层及处理策略
河北医科大学第二医院 心血管内五科
谷新顺
急性肺栓塞的诊断与治疗
基本概念
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT)：
纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血 块（血栓），多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入 肺动脉及其分支，引起PTE的主要血栓来源。
静脉血栓栓塞症（venous thrombolism，VTE):
③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全
放射性核素肺通气/灌注扫描
Biello’s评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度 可能。 高度可能性肺扫描 – 多段的灌注缺损并与通气不匹配 正常肺扫描：
– 结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞
不能诊断性肺扫描 – 需要进行进一步检查
肺 动 脉 造 影----金标准
右心室和（或）右心房扩大
室间隔左移和运动异常
近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张
超 声 心 动 图
排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动 脉、心包填塞等。 对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可 探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可 达80～90%。 主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。 栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的 血栓。
不治疗或进一步检查
治疗
诊断策略2
可疑非高危急性肺栓塞患者诊断流程
急性PTE的治疗策略
临床疑诊PE 是 休克或低血压 指南推荐的非高危 PE的诊断策略 PE确诊 评估临床风险 PESI或sPESI PE确诊 中危 进一步危险分层 双阳性 右心室形态与功能 生物标志物 高危 直接再灌注 治疗 中高危 抗凝；监测； 补救性再灌注 PESI分级III-IV 或sPESI≥1 PESI分级I-II或 sPESI=0 否
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(74页)
六、PE/VTE实验室检查：
1．动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒，但多达40％的患者动脉血氧饱和度正常，20％的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。 检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。
六、PE/VTE实验室检查：
2. 血浆D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。D二聚体检测的阴性预测价值很高，正常D二聚体水平往往可以排除急性PE或DVT。 许多其他情况下也会产生纤维蛋白，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D二聚体水平升高的阳性预测价值很低。因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。 推荐使用高敏（定量ELISA或者ELISA衍生方法）检测方法对门诊/急诊疑诊PE患者进行血浆D二聚体检测。 对D-A二聚体在年龄＞50岁的人群中，需进行年龄矫正，即测定值+加上年龄×10
易患因素及发病机制
VTE易患因素
VTE中危易患因素
VTE低危易患因素
三、PE/VTE自然病程
PE/VTE患者30天全因死亡率为9％-11％，3个月全因死亡率为8.6％-17％。 VTE存在复发的风险。VTE早期复发的累计比例2周时为2.0％，3个月时为6.4％，6个月时为8％。 复发率在前2周最高，随后逐渐下降，活动期肿瘤和抗凝剂未快速达标是复发风险增高的独立预测因素。 VTE晚期复发（6个月后，多数在停用抗凝剂后）的累计比例1年时达13％，5年时达23％，10年时达30％。 有VTE复发史的患者更易反复发作，无明显诱因的VTE较有暂时性危险因素的VTE更易复发。抗凝治疗期间或停药后D二聚体水平升高者复发风险增高。
ESC急性肺栓塞诊治指南64191PPT课件
静脉血栓栓塞易患因素
易患因素 强易患因素（OR＞10） • 下肢骨折； • 3个月内因心力衰竭，心房颤动或心
房扑动入院； • 髋关节或膝关节置换术； • 严重创伤；3月内发生心肌梗死； • 既往VTE；脊髓损伤
• 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞 性肺高压
• 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三 个月内复发
肺栓塞的临床表现
症状 确诊 排除
呼吸困难 80％ 59%
胸痛
52％ 43%
胸骨下疼痛 12% 8%
咳嗽
20％ 25%
咯血
11％ 7%
晕厥
19％ 11%
三联征的发生率不足20%
10
APE诊疗流程
急性肺栓塞危险分层的主要指标
临床特征
休克
低血压a
右心室功能不全
超声心动图示右心扩大
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大
BNP或NT-proBNP升高
右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物
心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外 新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
体征 呼吸加快 心动过速 DVT体征 发热 面色苍白
确诊 排除 70％ 68% 26％ 23% 26％ 10% 7％ 17% 11％ 9%
肺栓塞诊断方法
• D-D二聚体 • 静脉加压超声 (CUS) • 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) • CT扫描: SDCT 和MDCT • 肺动脉造影（或CTPA） • 心脏超声
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南最新版本
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）中华医学会心血管病学分会肺血管病学组急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。
PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE 常为DVT的合并症。
由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。
本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。
近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。
2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。
在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。
为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。
急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)
是常见的三大致死性心血管疾病之一。
肺栓塞是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起
肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺 血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、 肿瘤栓塞等。 thromboembolism， PTE)是最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉 系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致， 以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征 和临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数，通常 所称的急性肺栓塞即PTE。
抗凝蛋白缺陷是中国人群最常见的遗传性
易栓症，建议筛查的检测项目包括抗凝血 酶、蛋白C和蛋白S的活性。凝血因子Ⅴ Leiden突变和PTG20210A突变、血浆同型半 胱氨酸(MTHFR突变)，血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ 和纤溶蛋白缺陷等
参照欧洲心脏病学学会(ESC)2014年急性肺
栓塞诊疗指南，我们推荐对怀疑急性肺栓 塞的患者采取"三步走"策略， 首先迚行临床可能性评估， 然后迚行初始危险分层， 最后逐级选择检查手段明确诊断。
检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动
脉血气分析的测量值为准。
2．血浆D－二聚体： 急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引
起血浆D－二聚体水平升高。D－二聚体检测的 阴性预测价值很高，水平正常多可排除急性肺 栓塞和DVT。但其他情况也会使D－二聚体水 平升高，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手 术等，所以D－二聚体水平升高的阳性预测价 值很低。测定血浆D－二聚体的主要价值在于 排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而对 确诊无益。
肺血栓栓塞症(pulmonary
深静脉血栓(deep
venous thrombosis，DVT)是引 起PTE的主要血栓来源，DVT多収于下肢或骨盆 深静脉，脱落后随血流循环迚入肺动脉及其分 支，PTE常为DVT的合幵症。 thromboembolism， VTE)由于PTE与DVT在収病机制上存在相互关联， 是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现， 因此统称为VTE。
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Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet,1999,353:1386–1389.
Kyrle PA, Rosendaal FR, Eichinger S. Risk assessment for recurrent venous ncet,2010,376:2032–2039.
病理生理
• 轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突 然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致 右心室衰竭，是PE死亡的主要原因
中国急性肺栓塞指南2015版
前言
• 急性肺血栓栓塞症（APTE）已成为我国心血管常 见、多发疾病，其年发病率100—200/10万人， 具有高发病率、高死亡率、高致残率、高误诊率、 高漏诊率、低检出率、低治疗率的特点①。
• 肺栓塞（PE）可以没有症状，有时偶然发现才得 以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死
确诊手段
• 血气动脉分析：血气分析的检测指标不具有特异 性
• D-D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时 激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。血浆D二 聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，而对确 诊PE无益。
• 心电图：急性PE的心电图表现无特异性。
• 超声心动图：提供急性PE的直接征象和间接征象， 直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓；间接 征象多是右心负荷过重的表现
• 下肢骨折；
• 膝关节镜手术；自身免疫疾病；
• 3个月内因心力衰竭，心房颤动或心 输血；
房扑动入院；
• 中心静脉置管；化疗；
• 髋关节或膝关节置换术；
• 充血性心力衰竭或呼吸衰竭；
• 严重创伤；3月内发生心肌梗死； • 促红细胞生成素剂；
• 既往VTE；脊髓损伤
• 激素替代治疗；感染（尤其呼吸
系统、泌尿系统感染或HIV感染）；
PE治疗—溶栓
• 机制：溶栓药物可直接或间接地将纤维蛋白溶酶原转变成 纤维蛋白溶酶，迅速降解纤维蛋白，使血栓溶解；通过清 除和灭活纤维蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及纤维蛋白溶 酶原，干扰凝血功能；纤维蛋白原降解产物增多，抑制纤 维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合。溶栓 治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭， 增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。
体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频 率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下 降及发绀，下肢水肿应高度怀疑VTE，其他呼吸系统体 征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。肺动脉瓣 区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂 音
辅助检查
• 血气动脉分析 • D-D二聚体 • 心电图 • 超声心动图 • 胸部X片检查 • CT肺动脉造影 • 放射性核素肺通气灌注扫描 • 肺动脉造影（金标准） • 下肢深静脉检查
PE治疗—急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证
绝对禁忌证
相对禁忌证
• 任何时间出血性或不明原因
的脑卒中
• 6个月内缺血性脑卒中
• 6个月内短暂性脑缺血发作TIA • 口服抗凝药 • 妊娠或分娩1周内 •不能压迫的血管穿刺
• 中枢神经系统损伤或肿瘤 • 创伤性心肺复苏
• 3周内大创伤、外科手术、头 • 难治性高血压(收缩压>180
PE与肿瘤
• 肿瘤患者VTE的总体风险是普通人群的4倍，肺癌 、结肠癌和前列腺癌发生VTE的绝对数量最大， 而多发性骨髓瘤、脑部肿瘤和胰腺癌的VTE相对 风险最高，分别为正常对照人群的46、20和16倍 ，转移阶段的胃癌、膀胱癌、子宫癌、肾癌和肺 癌亦是VTE的高发人群。肿瘤术后最初6周VTE的 风险较健康对照人群增高90倍以上，仅次于髋关 节或膝关节置换术，且在术后4-12个月仍维持较 高水平，可达30倍。
PE治疗—溶栓治疗时间窗
• 肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、 肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低。
• PE溶栓治疗的目的主要是尽早溶解血栓疏通血管， 减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压 的发生危险。因此,在急性PE起病48小时内即开始 行溶栓治疗,能够取得最大的疗效，但对于那些有 症状的急性PE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有 一定作用。
• 肺动脉造影：诊断PE的“金标准”，其敏感性为98%， 特异性为95%～98%。
• 下肢深静脉检查：CUS诊断DVT的敏感性为90%， 特异性为95%，必备检查。
PE治疗—急性期治疗
• 一般处理 • 呼吸循环支持治疗 • 抗凝治疗 • 溶栓治疗 • 肺动脉血栓摘除术 • 经静脉导管破碎和抽吸血栓 • 静脉滤器
• PE的发生风险与年龄增加有关，40岁以上人群， 每增龄10岁PE增加约1倍。
Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Arterioscler Th
. romb Vasc Biol,2008,28:370–372
• 系列结果表明，术后患者存活率、WHO功能分级 和生活质量均获得提高。
PE治疗—经皮导管介入治疗
• 对于有溶栓绝对禁忌症的患者，介入方法包括： （1）猪尾导管或球囊导管进行血栓碎裂；（2） 液压导管装置进行血栓流变溶解；（3）抽吸导管 进行血栓抽吸；（4）血栓旋切。
• 对于没有溶栓禁忌症的患者，可同时经导管溶栓 或者机械捣栓基础上药物溶栓。
部损伤
mmHg)
• 近一月内胃肠道出血 • 已知的活动性出血
• 严重肝功不全 • 感染性心内膜炎 • 活动性消化性溃疡
对于危及生命的高危PE患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症
PE治疗—外科血栓清除术
• 1924年成功实施了第一例外科肺动脉血栓清除术 。近来，包括心脏外科医生在内的多学科综合团 队再次将血栓清除术引入治疗高危PE、选择性的 中高危PE，尤其对于溶栓禁忌或失败的患者。
弱易患因素（OR＜2） • 卧床休息大于3天； • 糖尿病；高血压；
• 炎症性肠道疾病；癌症； • 口服避孕药；卒中瘫痪；产后； • 浅静脉血栓；遗传性血栓形成倾
向
• 久坐不动（如长时间乘车或飞机旅 行）；年龄增长；
• 腹腔镜手术；肥胖；
• 妊娠；静脉曲张
注：OR= odds ratio，相对危险度
PE治疗—下腔静脉滤器植入适应证
• 肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者 • 充分抗凝治疗后肺栓塞复发者 • 高危患者的预防：①广泛、进行性静脉血栓形成；
②行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；③严重 肺动脉高压或肺心病者。
• 因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤 器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成
– 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管 插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右 心衰
– 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大 出血
PE治疗—呼吸循环支持治疗
• 循环支持---右心功能不全，心排血量降低 • 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力 作用的多巴酚丁胺和多巴胺； • 血压下降者，使用去甲肾上腺素通过直接正性肌力作用 能改善右心室功能，同时通过刺激外周血管α 受体升高 体循环血压，也能改善右心室冠状动脉灌注 • 肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无 体循环扩血管效应，可能对PE伴休克患者有益。 • 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用 ，液体负荷量控制在500ml内
基本概念
• 深静脉血栓形成（DVT): 纤维蛋白、血小板、 红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝 血块（血栓）
• 静脉血栓栓塞症（VTE): PTE 和DVT是同一 疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE
血栓的形成和栓塞
静脉血栓栓塞易患因素
易患因素
易患因素
强易患因素（OR＞10）
中等易患因素（OR 2－9）
• 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。
PE治疗—抗凝治疗时程
• 急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少 需要3个月。
• 如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）发展成慢性 血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。
• 如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右 心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根 据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。
血流动力学改变 心室间相互作用
右心功能不全 呼吸衰竭
病理生理
右心室后负荷 压力增高
RV扩张 RV室壁张力 神经因子激活 心肌炎症 RV氧耗量 RV心肌缺血
死亡
心源性休克
RV收缩性 RV输出量 LV前负荷 低CO 体 循环血压 RV冠状动
脉灌注 RV02供应
临床表现
症状： PE的症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子 的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等 器官的基础疾病。 多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯 血可被疑诊PE。咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后 24h内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。
PE治疗—抗凝
• 急性PE患者推荐抗凝治疗，目的在于预防 早期死亡和VTE复发。
• 怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过 程中即应开始抗凝治疗。
• 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。 • 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施
PE治疗—抗凝治疗
• 常用的抗凝药物 • 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺 达肝葵钠 • 口服抗凝药：华法林；利伐沙班、阿哌沙班， 达比加群和依度沙班
• 胸片：胸片缺乏特异性，但有助于排除血栓外其 他原因导致的呼吸困难和胸痛。