呼吸内科咯血--病例分享

[5] 王辰 陈荣昌 胡成平。呼吸病学 。北京：人民卫生出版社，2012
THANKS
云南白药胶囊 2粒 口服 3次/日
患者行上诉治疗后患者仍有反复少量咯血，入院第3天再次出现大咯血
，1次咯血量为150ml.
下一步如何处理？
治疗方案
立即行DSA治疗介入治疗，介入治疗时发现左侧支气管动脉明显迂曲、增粗 、破裂出血，行化疗药物（依托泊苷0.1g +顺铂100mg
）灌注术及PVA颗粒和明胶海绵颗粒栓塞治疗，咯血停止。
病例分享 湖北民族学院附属民大医院呼吸内科 覃仕鹤
目 录
一、病例情况介绍 二、病例分析与诊断 三、治疗方案与效果 四、结论与讨论 五、展望
一、病例情况介绍
病例基本情况
患者信息
姓名：向XX 性别：男 年龄：71岁 退休职工 家庭住址：湖北省恩施市太阳河 主诉：确诊小细胞肺癌9月，间断咯血1月，加 重1天 入院时间：2018年3月13日
• 3、严重恶病质；严重凝血功能障碍；脊髓前动脉显影或 导管位置不固定为栓塞术的禁忌症[5]
讨论
• 对肺癌并发咯血的治疗主要采取保守治疗或手术治疗 但 经保守治疗无效的急性出血一般病情急、重会在短时间内 危及患者的生命 需迅速做出临床评估和治疗 ，特别是小 细胞肺癌及肺癌晚期的患者家属多不同意行手术治疗，药 物止血治疗作用有限，因此对于大咯血介入治疗成为临床 医生可选择的一种治疗方案，并且创伤小，止血快，短期 效果显著，因此应引起临床医师重视。
病例基本情况
既往史 ：既往有"高血压"病史，2016年5月行肠道手术后病检为结肠 原位癌，无其他病史。 体格检查：T36.4℃ R 25次/分 P 63次/分 BP 140/68mmHg，sPO2
96%（吸氧2L/min）。神志清楚，急性病容，胸廓对 称，左肺可闻及湿性罗音，心率63次/分，律齐，各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，余无明显阳性体征
稳，听诊心肺未及明显异常；
4、并于5月3号来院复查肺部CT，随访3月患者未再次出现咯
四、讨论—晚期肺癌大咯血的治疗
咯血常见病因分析
（1）支气管扩张症 （2）结核病 （3）支气管肺癌 支气管肺癌出血量差异很大；7% ~10% 的患者起病时就存在咯血，约20% 的患者在病 程中期出现咯血，仅3%的患者晚期出现大咯血。出现大咯血者通常为肺中央型较大肿瘤患者，以鳞状细 胞癌多见，但其中80%的患者在大咯血前数周即可出现少量的前驱性咯血。 引起咯血的肿瘤主要有原发性支气管肺癌、支气管内转移癌（最常见的是黑色素瘤或乳腺、结肠、 肾癌转移）和支气管类癌。支气管类癌是一种血管相当丰富的肿瘤，目前认为发病与吸烟无关，对于年 轻或中年非吸烟且发生反复咯血者，要考虑到支气管类癌。此外，在艾滋病患者中，累及气道和（或） 肺实质的卡波西肉瘤是咯血的重要病因之一。【1】 应用血管内皮生长因子抑制剂：应用贝伐珠单抗治疗时也可出现咯血，可能与该药抑制血管内皮生 长因子所致的组织破坏有关，尤其是空洞型肺癌患者使用更易导致出血。【2】
二、病例分析与诊断
诊断 1、左肺上叶小细胞癌伴大咯血 2、高血压病
三、治疗方案与效果
治疗方案
1：一般治疗包括吸氧、严格卧床休息、抗感染、积极控制血压等治疗 2：止血治疗 二乙酰胺乙酸乙二胺 0.4 IVGTT Bid； 垂体24U入50ml
0.9%NSE50ML持续静脉泵入8ml/h随咯血血量及血压调整，
讨论
经支气管动脉化疗栓塞(BACE)的疗效
经回顾性分析,肺癌血管介入治疗近期疗效肯定，BACE的缓 解率为72.5%，有效率为95%平均生存14.5月【4】。
经支气管动脉化疗栓塞(BACE)影响疗效的因素 包括肿瘤的血供、组织学类型、临床分期，对抗癌药物的敏 感性及药物的用量、插管技术及治疗次数。同时小细胞癌、 鳞癌的疗效优于腺癌，多次介入优于单次。
2、检查指标
辅助检查： 1、癌胚抗原:45.020 ng/ml角蛋白十九片段 11.860 ng/ml 2、凝血功能未见异常 3、血常规示WBC 11.28*10^9 PLT 225*10^9 HGB 122g/l 4、CRP 53.68g/l
2、检查指标 肺部CT
2018年02月26日CT示1、左肺上叶部分支气管壁增厚，管腔狭窄，左肺上 叶占位性病变并阻塞性肺炎，两肺内见散在小片状及小结节影，
病例基本情况
病史回顾：患者家属代诉9月前因肺部占位在武汉肿瘤医院行肺穿刺后病 检提示：左上肺小细胞低分化癌，未予以放化疗等积极治疗，1月来无 明显诱因开始出现咳嗽、咳痰、痰中带血，偶有白色粘痰，无明显喘 息，无畏寒、发热，无心前区紧缩及压榨感，无心悸、心慌，无腹痛 、腹泻，无恶心、呕吐等，咯血后分别于2月11日，2月25日在我院住 院咯血量约1520ml/d,行药物（速止、云南白药）止血治疗后好转出院，并在此治疗 期间患者家属仍拒绝行放化疗，1天前无明显诱因再次出现咯血，咯血 量约200ml/次，为鲜红色，立即到我院急诊科行止血等对症治疗，仍 有反复出血，门诊以"咯血"收入住院。
DSA操作视频
结论
• 通过本例的实践，对肺癌咯血内科保守治疗效果 差不愿意手术治疗的患者，行介入栓塞术及局部 化疗对咯血的治疗具有高效、安全,可作为常规的 治疗手段。
展望
• 对于肺癌咯血的治疗，介入治疗可有效缓 解临床症状，改善生活质量，安全微创， 拥有广阔的临床应用前景，然而，肺癌的 介入治疗仍以局部治疗为主，属于姑息性 治疗近期疗效显著，但远期的生存价值有 限，如何和分子靶向治疗、基因治疗结合 到一起需进一步通过实践去探索。
讨论
• 肺癌咯血介入治疗的适应症 • 1、肺癌急性大咯血，危及生命，暂时不具备手术 条件者； • 2、肺癌反复咯血，内科治疗无效，肺功能低下不 宜手术切除者； • 3、肺癌经手术治疗后复发者； • 4、拒绝手术治疗的肺癌大咯血病人；
讨论
• 肺癌咯血介入治疗的禁忌症
• 1、碘剂过敏者； • 2、支气管动脉与脊髓动脉共干者；
检查指标 DSA
治疗前
治疗后
检查指标 肺部CT对比纵膈窗
2月26日 治疗前
5月3日治 疗后
肺部CT肺窗
2月26栓塞治疗前 栓塞治疗后5月3号复查
治疗效果
1. 出院时间：2018年3月20日。 （介入治疗4天后出院）
出院诊断：1、左上肺小细胞癌大咯血支气管动脉化疗栓塞
2、高血压病
3.
出院时情况：患者无咯血，无咳嗽及喘息，精神可，呼吸平
讨论
• 肺癌合并咯血行血管介入治疗（经支气管动脉化疗栓塞 BACE）的原理
BACE是选择性插管到肿瘤供血的支气管动脉，常规行选择 性支气管动脉造影对适宜栓塞者，先行局部灌注化疗，再经 导管注入栓塞剂。 BACE不仅可使灌注在肿瘤组织内的化疗药物较长时间保持 高浓度，还可阻断肿瘤血液供应，使肿瘤细胞缺血坏死。 BACE尤其适用于肺癌并咳血者，可起到抗肿瘤及止血的双重 效果【3】。
参考文献
[1]蔡柏蔷，李龙芸，主编.协和呼吸病学[M].北京：中国协和医科大学出 版社，2011. [2]孟庆义.咯血病因诊断的五部思维[J].临床误诊误治.2017;30(7):1-5. 【3】王洪武。金发光，柯明耀。支气管镜介入治疗。北京：人民卫生出 版社，2012 【4】Nakanishi M,DemuraY,Umeda et al,Muliti-arterial infusion chemotherapy for non-small cell lung carcinoma-significance of detect feeding arterices and tumor staining .lung Cancer,2008,61:227-234