脊髓损伤的康复

运动检查
运动检查必查项目：运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10
对肌节 中的关键肌。检查顺序为从上向下。除下面这些肌肉的两侧检查外， 还查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或 缺失（即在图上填有或无），这一检查只用于判断是否为完全性损 伤。
C5-屈肘肌（肱二头肌，肱肌）
脊髓休克评定

脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内损 伤平面以下的脊髓神经功能完全丧失。 休克期结束：远端骶反射出现或损伤平面以 下出现肌张力升高或病理征出现。

SCI平面评定

神经平面：身体双侧正常感觉+运动功能的最 低脊髓节段。（总损伤平面） 感觉平面：感觉完全正常的最低脊髓节段 运动平面：肌力>3级且该节段以上节段肌 力≧4级的神经节段。
常见的康复问题

压疮：最常见的合并症 感觉障碍、身体活动障碍、血液循环障碍、 营养障碍等相关。
定时翻身、气垫床、合理体位、个人卫生活 动
常见的康复问题

膀胱和直肠功能障碍： 沉重的心理压力 动
社会交往和日常活
膀胱训练、清洁导尿、功能性电刺激 饮食结构调整、各类通便药物
常见的康复问题

疼痛：中枢性和躯体性 质量
脊髓损伤的康复
脊髓损伤与“死亡”

脊髓损伤最早描述见于公元前2500年古埃及的医生 记载，直到1940年前脊髓损伤仍是“死亡”的同义 词，在第一次世界大战中，80%的脊髓损伤患者于 伤后2周内死亡。 1940年以后，由于磺胺类抗菌素及抗生素应用于临 床，脊髓损伤的并发症得到了有效的控制，使脊髓 损伤患者的存活率明显提高，平均存活时间延长。
其他评定
ROM Ashworth Barthel FIM 心理功能测定 生活质量评定
针对病因治疗
1.外伤性脊髓损伤的急救处理 A B C S 2.院后急救：避免掩盖 4.外伤性脊髓损伤药物治疗：MP应于伤 后8h内开始，第1h15min内一次性静脉 输入30mg/KG,间隔45min后按5.4mg/ （Kg.h）维持23h。其他可能的药物： GM—1等。 5.非外伤性：去除病因。 6.外科手术







正确的体位： 下肢：
仰卧位：髋关节伸直（可轻度外展），膝关节伸 直，踝关节背伸，足趾伸展位 侧卧位：髋关节20度屈曲，膝关节屈曲60度，踝 关节背伸，足趾伸展位


上肢：
仰卧位：肩关节外展90度，肘关节伸直，手臂旋 后， 侧卧位：下侧肩关节前屈90度，肘关节屈曲90度， 上侧肩关节肘关节伸直，手及前臂中立位
感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不 同。
SCI平面评定

神经平面的综合判断以运动平面为主要 依据。 T2—L1损伤无法评定运动平面，所以主 要依赖感觉平面来确定。


C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主 要参考依据。 感觉关键点+关键肌
感觉检查

感觉检查必查项目：感觉检查包括身体两侧各自的28 个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺 觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：①0＝ 缺失；②1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过 敏）；③2=正常；④NT＝无法检查。
早期康复训练
急性不稳定期（卧床期）：伤后2-4周
床上ROM训练
床上肌力加强训练 呼吸功能训练 膀胱功能训练 床上体位变换训练

急性稳定期（轮椅期）：伤后4-8周以后
ROM训练和肌力加强训练 膀胱功能训练 坐位平衡训练
斜床站立训练
轮椅使用训练（C6以上用电动轮椅） 初步转移训练（床-轮椅） 初步生活自理训练（进食、洗漱、穿衣、排便）
C6-伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌） C7-伸肘肌（肱三头肌） C8-中指屈指肌（固有指屈肌）
L2-屈髋肌（髂腰肌）
L3-伸膝肌（股四头肌） L4-踝背伸肌（胫前肌） L5-长伸趾肌（拇长伸
肌）
T1-小指外展肌（小指外展肌）
肌）
S1-踝跖屈肌 （腓肠肌、比目鱼
运 动 功 能 评 分
脊髓损伤康复目标基本确定
需用支具轮椅种类
电动轮椅、平地可用手 动轮椅 手动电动轮椅、多种自 助具 手动轮椅、残疾人专用 汽车 同上、骨盆长支具，双 拐 同上 轮椅、长下肢支具，双 拐
L1
L2 L3 L4 L5-S1
同上、家庭内支具功能性步行
同上、社区内支具功能性步行 同上、肘拐社区内支具功能性步行 同上、可驾驶汽车不需轮椅 无拐足托功能性步行及汽车驾驶
T9-12 L1 L2 L3 L4
同上，可应用支具治疗性行走
同上，长下肢支具治疗性行走 同上，家庭内支具功能性行走 同上，社区内支具功能性行走 同上，肘拐社区内支具功能行走 同上，可驾驶汽车可不需轮椅
同上
轮椅，长下肢支具，双拐 同上 同上 短下肢支具，肘拐 同上
L5-S1
无拐足托功能步行及驾驶汽车
足托或短下肢支具

常见的康复问题
肌肉痉挛：上运动神经元病变往往合并脊 髓中枢兴奋性失控，导致肌张力过高、活 动过度活跃或痉挛 缺点：①导致较强的皮肤剪力→皮肤损伤或 压疮 ②关节活动限制而影响日常生活活动 ③股内收肌痉挛影响大小便及会阴部 卫生 ④诱发疼痛或不适

肌肉痉挛

优点：①股四头肌痉挛有助于患者的站立和 行走 ②膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿 ③下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低 血压 ④预防深静脉血栓形成 双重性→痉挛处理是康复治疗艺术性体现
影响生活
药物、理疗、作业治疗、心理治疗
ຫໍສະໝຸດ Baidu
常见的康复问题

自主神经调节障碍： 自主神经功能丧失和过度反射 严重高血压
突发性
控制自主神经反射障碍（前提）
常见的康复问题

性生活/生育 不同程度 活质量
严重影响心理和生
其它问题
感觉障碍 平衡障碍 转移障碍 ADL障碍 社会参与障碍 环境改善 就业

体位性低血压的防治



原因：T5或T6以上脊髓损伤，交感神经功能损害 防治： 出现症状时，立即改变体位至卧床或头低位 斜床训练 影响训练者应穿弹力袜和腹带 不能缓解时药物治疗：米多君 收缩压小于70mmHg时应处理
脊柱稳定性的确定



稳定性是开展急性稳定期康复的必要 条件 临床检查：骨折部位有无疼痛和异常 声响 X线检查：骨折复位和内固定，植骨块 位置和融合情况等

ROM训练：近端到远端，每个关节被动活动5-10次，每 日二次。脊柱不稳定时，注意髋关节和肩关节的活动， 前者屈曲不超过90度，肩关节外展不超过90度 肌力训练：能主动运动的肌肉都应当运动
呼吸功能训练：胸式呼吸（胸腰段）、腹式呼吸（颈 段）及体位排痰等 膀胱功能训练：早期输液可留置尿管，以后该为间歇 导尿或反射性排尿训练 体位和体位变换训练：预防压疮，预防痉挛和畸形， 保持关节活动度
中后期康 四肢瘫（T1以上） 复



肌力加强训练 耐力加强训练 轮椅活动、轮椅操纵训练 上肢支具、自助具应用训练


截瘫（T2以下损伤)
肌力加强训练 耐力加强训练 轮椅活动、轮椅操纵训练 治疗性站立、步行训练（T2-T12） 功能性步行训练（L1-L4）
同上
同上 短下肢支具，肘拐 同上 足托或短下肢支具


功能性步行
社区性步行： Ⅰ终日穿戴矫形器并能耐受 Ⅱ能一次连续行走900米左右 Ⅲ能上下楼梯 Ⅳ能独立进行ADL活动 家庭性步行：速度耐力达不到条件（不能连续行走900米）


治疗性步行：Ⅰ和 Ⅳ不具备，但可用KAFO及拐作暂
短步行
康复分期






ASIA残损指数 A：完全损伤：骶段S4、5无任何运动、感觉功 能保留。 B：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段 S4、5无运动功能而有感觉的残留。 C：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功 能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。 D：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功 能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3 级。 E：正常：运动、感觉功能正常。

针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。 在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应 评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。
除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门 指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即 在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是 完全性还是不完全性。

脊 柱 的 结 构
脊髓的长度相当于椎管的2/3，颈 髓节段较相应颈椎高1个椎骨，上、 中段胸髓较相应胸椎高2个椎骨，下 胸段胸髓较胸椎高3个椎骨，腰髓相 当于第10-12胸椎，骶髓相当于第 12胸椎和第1腰椎。
共31对脊神经，颈段8对、 胸段12对、腰段5对、骶段5 对、尾段1对。
概述


脊髓损伤是由于各种伤病导致脊髓结构和功能损害，从而 引起损伤水平以下运动、感觉和植物神经功能障碍的临床 综合征。 脊髓损伤常致严重残疾，并且延续终生，是致残率最高的 疾病之一，也是康复医学的主要对象之一。

脊髓损伤多发于20—40岁中青年人群。
脊髓损伤患者生存期很长，其平均寿命比健全人仅减少 4—5年，康复医疗需求迫切。


脊髓体积较小，主要有神经细胞组成， 神经细胞为永久细胞，目前认为损伤后 尚不能再生。
病因病理

原因：外伤性和非外伤性。
脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞损伤， 出现水肿、缺血和继发性损害，12h后 出现巨噬细胞侵润等炎性反应，72h达 高峰，致使运动神经元坏死、轴突变性 和分解。


脊髓损伤康复基本目 标
增加患者的独立能力 使患者能回归社会 进行创造性的生活
损伤水平
C5 C6 C7 C8-T4 T5-T8 T9-T12
康复目标
桌上动作自立、其他依靠帮助 ADL部分自立、需中等量帮助 ADL基本自立、轮椅活动 ADL自立、轮椅活动支具站立 同上、支具治疗性步行 同上、长支具治疗性步行
脊髓损伤水 平
C5 C6 C7 C8-T4
基本康复目标
桌上动作自立、其他依靠帮助 ADL部分自立、需中等量帮助 ADL基本自立、能乘轮椅活动 ADL自立，轮椅活动支具站立
需用支具轮椅种类
电动轮椅、平地可用手动轮椅 手动电动轮椅、可用多种自助 具 手动轮椅、残疾人专用汽车 同上，骨盆长支具，双拐
T5-8

恢复潜力

脊髓损伤的患者有强大的恢复潜力。一般来说，早 期恢复的过程在数天到6个月内完成。其后的2年左 右患者也可以有进一步恢复的机会。 文献报告有1%左右的完全性损伤的患者有可能恢复 功能肌力。尽管我们不清楚这些恢复的机制，但是 积极参加功能锻炼是最强大的恢复因素。

恢复潜力

每个患者都要为1%的希望而做出100%的努力。 应当指出的是，目前没有公认特殊的药物可以直接 促进神经再生。花费大量的金钱，力图寻求一种灵 丹妙药，其结果可能适得其反。 有一部分患者在早期可以处于脊髓休克阶段，表现 为完全性瘫痪。但是有可能通过早期康复而促使休 克期度过，可能获得极为突出的临床效果。

脊髓损伤程度评定

完全性：脊髓休克结束后骶段感觉、运动功 能仍完全消失。
不完全性：骶段保留部分感觉或/和运动功能. （肛门粘膜皮肤连接处或深部肛门有感觉，或 肛门外括约肌有自主收缩）

不完全性脊髓损伤常出现的脊髓损伤综合征





①脊髓中央综合征：脊髓中央部分损害，其主要临床表现 为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障 碍重，鞍区感觉有残留等。 ②前束综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床表现为损 伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存 在。 ③Brown-Sequard综合征：脊髓半侧损害，临床主要表现 为受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛 觉障碍。 ④圆锥损伤综合征：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害， 临床表现除运动、感觉障碍外，通常为无反射性膀胱和肠 道运动障碍，下肢反射消失。骶段神经反射如球海棉体反 射和排尿反射、肛门反射有时仍可保留。 ⑤马尾综合征：椎管内腰骶神经损害，临床表现除相应的 运动或感觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢 功能包括反射活动的丧失。

脊髓损伤的外科 治疗


外科治疗的基本目标
脊柱骨折的复位 重建脊柱的稳定性 有效的椎管减压 早期康复

外科治疗的适应症：脊柱稳定性受到严重损害， 脊柱既存在机械不稳定，也存在神经性不稳定。
常见的康复问题

肌肉瘫痪：失神经支配和废用性。是运动障 碍的主要原因 功能训练、步行辅助器、 功能电刺激 关节挛缩畸形：肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤 维缩短 牵张训练、关节松动等