多囊卵巢综合征

：
单纯雌激素
优点:能迅速改善因雌激素缺乏所致 的各种病症. 问题:对乳腺和内膜有刺激作用. 特点:有效但不安全,不宜长期使用. 适应证:已切除子宫的妇女.
合用雌孕激素
特点：有效、较安全。 适应证：有完整子宫的妇女。 方法： 序贯合用：适于年轻、绝经早，愿意有周 期出血的妇女。 联合合用：周期性：适应证同序贯合用。 连续使用：适于年龄大或不愿意有周期出 血的妇女。
临床表现
高度的异质性，以排卵功能障碍为主要标志。 月经失调 --闭经、月经稀发或过少、不规则出血或月经 过多。 不孕 --排卵障碍所致，异常的激素环境影响卵子的质量、 子宫内膜的容受性、甚至胚胎的早期发育，即使妊娠 也易发生流产。 高雄激素症状 ：多毛、痤疮及其他男性化体征：肌肉发 达，乳房萎缩，声调低沉，出现喉结、阴蒂肥大等。 肥胖；40—60%体重指数》25。 黑棘皮症 远期合并症：肿瘤、心血管疾病和糖尿病
围绝经期的内分泌变化
雌激素：波动：升高—逐渐减少。 孕酮：减少 雄激素：下降。 促性腺激素：FSH升高，LH正常—升高， FSH/LH从《1—》1。 GNRH：增加。
临床表现
月经改变—绝经过渡期功血（不规则阴道出血、月经量的改变） 或闭经。 雌激素下降相关症状 血管舒缩症状—潮红、出汗，是妇女进入围绝经期的特征性症状， 在绝经前和绝经早期较严重。 心血管症状—心悸、胸闷、心前区 不适、假性心绞痛。 神经精神症状—烦躁、易怒、失眠、焦虑、疲劳、记忆减退、头 痛、行动迟缓等。 泌尿生殖症状--反复发作的尿路感染和排尿障碍。 反复发作的阴道炎和性交痛。 生殖道脱垂（子宫脱垂、阴道前后壁膨出等）。 骨骼及肌肉—腰背、腿、关节及肌肉酸痛、骨折等。 皮肤及其他—皮肤变薄、干燥、弹性丧失、面部皱纹增多变深、 乳房干瘪、腋毛和阴毛稀疏等。
绝经综合征（menopausl syndrome,MPS)
又称更年期综合征或绝经期综合征。 围绝经期：指围绕绝经的一段时期，包括从接 近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临 床特征起至最后一次月经后1年。即妇女自生 殖年龄过渡到无生殖能力年龄的生命阶段。 绝经综合征：是指妇女绝经前后由于性激素波 动或减少所致的一系列躯体及神经心理症状。 分为自然绝经和人工绝经（单纯切除子宫而保 留一侧或双侧卵巢者除外）。
组织特异性HRT
即组织选择性雌激素活性调节剂（STEAR） 即在不同的组织器官中产生不同的激素活性.如在血管 系统、脑组织、骨组织和生殖道、泌尿系统可兴奋雌 激素受体，起到雌激素样作用；在乳腺和子宫内膜， 则通过组织选择性酶活性调节作用，发挥雌激素拮抗 作用和孕激素样作用。在下丘脑又以雄激素活性为主。 特点：疗效更全面、更安全可靠、出血率低、可接受 性好，为绝经后老年妇女长期HRT的首选。 适应证：有完整子宫，并需加用雄激素
多囊卵巢综合征的诊断
临床表现：月经失调、不孕、多毛、肥胖、痤疮等。 基础体温--单相 孕激素试验—阳性 B型超声：增大的卵巢，多个凸出的囊状卵泡（项链征或“轮辐 状”） 诊断性刮宫：增生期或增生过长（月经前数日或月经来潮6小时 内）。判断有无排卵及排除恶性病变。 腹腔镜检查：卵巢增大或正常大（28—40%），包膜增厚，表面光 滑，呈灰白色，有新生血管，包膜下显露多个卵泡，但无排卵迹 象。 辅助检查 ：血清FSH值偏低；LH值升高（>10U/L)；LH/FSH》2—3； 雄激素高；血清E2正常或稍升高，无周期性变化，E1/E2>1， 胰岛素升高；糖耐量试验异常。
个体化用药方案
考虑的因素： 是否有子宫 年龄 卵巢功能衰退程度 风险因素
监测及注意事项
监测的目的： 判定应用目的是否达到 个体风险与受益比是否发生改变 评价是否需要继续应用HRT或是否需调整 方案 注意事项： 因疾病或手术需要长期卧床者酌情停用， 以预防血栓形成。
高催乳素血症
hyperprolactinemia
多囊卵巢综合征的鉴别诊断
卵巢的多囊样改变：超声显象卵巢表现出类似PCOS的改变，但临床表现及各 项检查无PCOS改变。 卵泡膜细胞增殖症 临床和内分泌征象与PCOS相仿，且两者均有家族史。但 肥胖和男性化更明显，但更严重，LH/FSH可正常；促排卵及卵巢楔形切 除术常无效、发病年龄偏大。常需卵巢组织活检确认。 分泌雄激素的卵巢肿瘤 如睾丸母细胞瘤、门细胞瘤等，常引起男性化和慢 性无排卵。该类肿瘤男性化表现较重，血雄激素水平接近男性，超声等 影象学检查可见盆腔内实质性或囊性占位性病变。 肾上腺皮质增生或肿瘤 有肾上腺皮质功能紊乱的临床表现，增生者：尿17羟、17酮明显增高，ACTH兴奋试验反应亢进；影象学检查可提供帮助。 高催乳素血症 该病催乳素的升高、FSH和LH的低下和雌激素的低水平，影 象学检查有时可检测到垂体瘤。 甲状腺功能异常 TSH试验和FT3、FT4即可鉴别。 多毛 多囊卵巢综合征中的多毛与全身多毛的主要不同点是：全身多毛在青 春期 后无明显的发展，毛发在出生时就已存在或与药物治疗有关。
应用流程
HRT前评估 权衡利弊 个体化用药方案 HRT过程中的检测及注意事项
HRT前评估
目的： 是否有适应证 是否有禁忌证 是否存在慎用情况 评估项目： 病史 检查：常规妇科、乳腺、子宫，及根据需要的 其他检查
权衡利弊
必要性 年龄 卵巢功能衰退的程度（绝经过渡期、绝经早期或绝经 晚期） 应用HRT前的评估结果 结果判断： 无适应证或存在禁忌证时不应用HRT 有适应证同时合并其他疾病时，在排除禁忌证后，控制 其他疾病的同时，应用HRT。 有适应证无禁忌证时，建议应用HRT。 症状的出现不能确认是否与绝经有关上，并且无禁忌证 时，可短期试用。
概念
因各种原因导致的血清催乳素异常升高达 1.14nmol/L(25ug/L)以上。
病 因
下丘脑疾患：肿瘤、炎症、外伤、放疗等—影响下丘 脑分泌或传递催乳素抑制因子。 垂体疾患：最常见。垂体肿瘤、空蝶鞍综合征、垂体 腺细胞增大等 其他：甲低、PCOS、肾上腺瘤等 药物：氯丙嗪、利血平、吗啡、西米替丁、避孕药、 抗抑郁药 脑部疾患：外伤、手术、烧伤、带状疱疹（反射性） 特发性高催乳素血症：无明确原因。排除其他原因。
HRT的适应证
绝经期综合征、自然绝经、手术绝经及 卵巢早衰的妇女。 生殖泌尿系萎缩症状 预防绝经后骨质疏松 性欲低下，E可改善症状，T提高性欲更 有效； 改善绝经妇女总体的生活质量
HRT禁忌证
已知或怀疑妊娠； 雌激素依赖性肿瘤; 原因不明的阴道出血; 严重肝肾疾病; 静脉血栓（深静脉血栓、肺梗塞）急性期 活动性的或近期内发作的动脉梗塞（如心绞痛、心肌 梗死）； 未控制的高血压； 肝肾疾病活动期； 迟发性血卟啉症； 对药物过敏。
PCOS的病理变化
卵巢的变化 双侧卵巢增大，为正常妇女的2—5倍。表面 光滑，色灰发亮，白膜增厚硬化，包膜下隐约 可见许多囊性卵泡，呈珍珠串样。但无成熟卵 泡生成，无排卵迹象。 子宫内膜变化 无排卵性子宫内膜。其组织学变化因卵巢分 泌的雌激素水平不同而呈增生期、增生过长， 甚至由于长期单一无对抗的雌激素作用而导致 子宫内膜癌的发生。
诊 断
主要根据病史、临床表现和实验室检查 FSH 测 定 ： 》10U/L— 卵 巢 储 备 功 能 下 降；》40U/L—卵巢功能衰竭。 B 型超声 子宫内膜病理
治疗
是否需要因人而异。 不需任何治疗 只需一般治疗 需要激素替代治疗 一般治疗包括；调整心态、体育锻炼、饮 食调整、对症等
HRT副作用及危险性
子宫出血； 乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着 子宫内膜癌； 乳腺癌； 血栓
HRT的最佳剂量
为临床效应的最低有效量： 能达到治疗目的，并阻止子宫内膜增生， 血E2含量为绝经前卵泡早期水平（40— 50pg/ml,E2/E1>1)。
用药时间
短期用药：《5年。目的：缓解围绝经期 症状，1个月内起效，4个月内达到稳定 缓解。 长期用药：用于防止骨质疏松，至少持 续3—5年以上。
月经失调
主要由于卵巢功能减退导致的激素水平的变化和 频发的无排卵所致。 闭经：突然，以后不再来潮，直至进入绝经后 期（10—15%）。 月经稀少：月经周期逐渐延长，经期缩短，经 量减少，逐渐停止（65%）。 不规则出血：月经不规则，或经期延长，或经 量增多，淋漓不断或大量出血不止，又称绝经 过渡期功血。
发病的相关因素
肾上腺功能初现时功能过盛—月经初潮之前2 年，肾上腺开始分泌雄激素，肾上腺功能初现， 标志着生长发育的开始。如持续不便或功能加 强—PCOS。 胰岛素抵抗或高胰岛素血症—高水平的胰岛素 与卵巢内的胰岛素样生长因子系统协同作用— 卵泡膜细胞产生雄激素增多—高雄激素血症。 遗传因素—常染色体显性遗传。
慎 用
子宫肌瘤、子宫内膜异位症 尚未控制的糖尿病和严重的高血压 血栓栓塞史及血栓形成倾向者 胆囊疾病、哮喘、癫痫、偏头痛、高泌 乳素血症等 乳腺癌家族史 乳腺良性疾病
HRT 的 种 类
（一）单纯雌激素（ERT） （二）单纯孕激素 （三）合用雌孕激素（EPRT） （四）组织特异性HRT HRT的总体原则：以补充天然雌激素为中心，要 求E2水平达到育龄妇女早卵泡期水平 (50pg/ml).
治 疗
药物治疗 降低LH水平 口服短效避孕药或达英35—反馈作用—降低LH，作用或直接-雄激素降低。醋酸甲羟孕酮—治疗多毛症 促性腺激素释放激素类似物 GnRHa—有生育要求而难于控制的 高水平LH患者。通过降调节垂体GN分泌—LH分泌减少。 降低血雄激素水平 如螺内酯—醛固酮竞争抑制剂 改善胰岛素抵抗状态：提高胰岛素靶细胞的敏感性，降低胰岛素 水平，控制糖代谢紊乱（降低体重、双胍类—治疗非胰岛素型糖 尿病、二氮嗪—直接降低胰岛素、格列酮类—胰岛素增效剂） 促排卵 手术治疗—在药物治疗无效时选择 手术治疗 在药物治疗无效时选择 卵巢楔形切除术 腹腔镜下手术 （卵泡烧灼术和激光打孔、多点穿刺术）。问题： 卵巢或盆腔粘连或卵巢功能早衰。
多囊卵巢综合征 (polycystic ovarian syndrome PCOS)
吉林大学第二医院妇产科 崔满华
概
念
PCOS是一种发病多因性、临床表现多态性的综 合征，是妇科内分泌临床最常见的疾病。 又称为Stein-- Leventhal综合征。 以雄激素过多和持续无排卵或胰岛素抵抗为特 征，以闭经、不孕、多毛和肥胖为主要表现的 一组内分泌紊乱的症候群。 涉及到下丘脑、垂体、卵巢、肾上腺、胰腺和 遗传等诸多因素。 育龄妇女中PCOS的患病率为5%--10%，占妇科 内分泌临床的20%--60%，占闭经妇女的25%。
何为HRT？
机体性激素缺乏 已经发生或将会发生健康问题 外源性地给予性激素或具有性激素活性的药物 纠正与性激素不足有关的健康问题 即补充人体所需的性激素或类似性激素样作 用的药物至生理需要量之内的一种疗法
HRT对象
HRT对象：围绝经期和绝经后期的妇女或 因某些原因造成的女性激素水平低下所 引起的一系列病症。 目的：是缓解绝经期症状，调整月经， 预防老年性疾病的发生。
Hale Waihona Puke Baidu
PCOS的内分泌特征
雄激素过多； 雌酮过多； 促性腺激素比例失常； 胰岛素过多。
病理生理
下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱：雄激素过多—雄 烯二酮在外周脂肪组织转化为E1，而卵巢内多个小卵 泡而无主导卵泡形成，持续分泌较低水平的E2-E1》E2， 下丘脑GNRH脉冲分泌亢进--LH过量—刺激卵泡膜细胞 和间质细胞产生过量的雄激素。异常的激素微环境和 FSH的相对不足—卵抛发育到一定程度即停止—多囊卵 巢形成—特征性的生殖内分泌改变和高雄激素临床表 现。 胰岛素抵抗 肾上腺分泌功能异常
HRT用药途径和剂型
口服（经肠道）—片剂。方便、可靠、易接受。 有胃肠反应和肝的首过效应。 经皮—贴剂、霜、胶、针剂、喷剂、皮下埋置。 储存角质层内，慢慢深入表皮与真皮层的血管 内，不经肝脏，适于有肝、胆及胃肠疾病者。 生殖道局部—片、霜、栓、环等。用于以局部 生殖泌尿道症状为主。引起内膜增生的作用较 弱。