腹腔镜结直肠癌手术进展18页PPT
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20%-25%。
TME疗效评价
保留性功能和膀胱功能
传统手术50%有性功能丧失，很多患者排尿功 能严重受损
Enker：TME术后性功能受损者只有约15%，很 少有排尿功能受损
Maurer(2019):TME 能够明显提高病人的术后 生活质量
Br J Surg 2019,88:1501
靶向治疗
血管内皮生长因子（VEGF）及其受体（VEGFR） 贝伐单抗是一种重组抗VEGF单克隆抗体
*925例晚期结直肠癌患者
缓解率 中位生存 P
依立替康+CF+5FU
35% 15.6月 <0.01
依立替康+CF+5FU+贝伐单抗 45% 20.3月 <0.01
2019年FDA批准作为一线药物与5FU联合治疗转移性结直肠癌
*N Engl J Med,2019,350:2335-2342
何谓TME ?
（Total Mesorectal Excision）
直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠背侧脂肪组织 及其结缔组织、血管和淋巴组织。是直肠后2/3的半月 状潜在系膜结构，后方以骶前间隙为界，下方达提肛 肌。
“直肠系膜”概念纠正了直肠在腹膜折返以下没有系 膜，进而对直肠癌病人的系膜切除不完整，导致肿瘤 复发率高的传统看法与做法。
高于传统手术的平均生存率
Arch Surg 2019,133:894-899 Ann med 2019,29:127-133
TME疗效评价
TME能够增加保肛率
Williams：直肠远侧断端距肿瘤下缘1-2cm 这一改进提高了低位直肠癌的保肛率 Heald：TME可以使保肛率升至77% Enker：TME能使保留肛门括约肌的可能性增加
TME疗效评价
术中骶前出血的发生率大大降低
TME强调在盆腔脏壁层腹膜之间锐性分离 骶前出血的概率明显减少 更仔细的解剖和电刀，超声刀等器械的应用可
能使TME出血量非常少
TME手术的 优点
各期综合TME手术5年生存率由48％～50 ％提高到68％～74％
淋巴结转移的5年生存率由30％～40％提 高到60％～68％
腹腔镜结直肠癌手术进展
结直肠癌的研究进展
新辅助化疗 靶向治疗 病理的新概念 TME手术规范 腹腔镜手术
新辅助化疗
NCCN2019指南明确推荐
T3N0或任何T N1~2期直肠癌 常规行新辅助放疗联合5-FU为基础的新辅助化疗
以奥沙利铂、依立替康、卡培它滨为代表的新一代化疗 药物延长了患者的生存期
TME的理论基础
65％－80％直肠癌有直肠周 围局部病变
直肠系膜的残留与局部复发 有关
盆腔脏层和壁层之间有一个 外科平面
直肠癌浸润通常局限于此范 围
TME能够切除直肠癌及其局部 浸润病灶
TME手术的解剖基础
直肠及其系膜与周围组织分界明显
骶前间隙分离时透见直肠系膜呈蓝色
切除的标本上直肠筋膜 囊完整，淋巴结蓝染
陈远光等，直肠上动脉灌注美蓝指导全直肠系膜切除, 世界华人消化杂 志 2019;11(1):117-119
TME疗效评价
TME降低直肠癌术后局部复发率 提高生存率
Heald（2019）：519例直肠癌TME手术
术后五年局部复发率仅为6% 十年局部复发率8%
Enker(2019)：TME术后Dukes B及C期直肠癌患者5年生 存率为75%
局部复发率由30％降至5％～8％ 远处转移由65％降至23％ 性功能障碍50％～95％降至15％～25％ 排尿障碍由20％降至5％ 永久性结肠造口率由高变低
TME存在的问题
吻合口瘘
原因：更低位的吻合 发生率：
Norgren： Carlsen： 非TME 组
11% 11%-16% 8%
解 决 途 径
临时预防性造瘘 临床医师专业培训 保证末端肠管血运 吻合口无张力 提高手术技巧，缩短手术时间
腹腔镜结直肠癌手术
几个问题 可行性？ 安全性？ 根治性？ 远期疗效？
腹腔镜结直肠癌手术
可行性 设备的进步 高清晰的摄像系统 超声刀、 Ligasure、 腔内吻合器
1982年，Heald教授指出盆筋膜的脏层和壁层之间存 在着间隙，沿着这个间隙手术就可以完整切除系膜， 保留自主神经，最大限度切除肿瘤，降低复发率，并 尽可能保留肛门。此即TME
Biblioteka Baidu
TME手术原则
直视下在骶前间隙中进行锐性分离 保持盆筋膜脏层的完整无破损 肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5.0cm 肠管切除至少距肿瘤2.0cm
TME疗效评价
保留性功能和膀胱功能
传统手术50%有性功能丧失，很多患者排尿功 能严重受损
Enker：TME术后性功能受损者只有约15%，很 少有排尿功能受损
Maurer(2019):TME 能够明显提高病人的术后 生活质量
Br J Surg 2019,88:1501
靶向治疗
血管内皮生长因子（VEGF）及其受体（VEGFR） 贝伐单抗是一种重组抗VEGF单克隆抗体
*925例晚期结直肠癌患者
缓解率 中位生存 P
依立替康+CF+5FU
35% 15.6月 <0.01
依立替康+CF+5FU+贝伐单抗 45% 20.3月 <0.01
2019年FDA批准作为一线药物与5FU联合治疗转移性结直肠癌
*N Engl J Med,2019,350:2335-2342
何谓TME ?
（Total Mesorectal Excision）
直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠背侧脂肪组织 及其结缔组织、血管和淋巴组织。是直肠后2/3的半月 状潜在系膜结构，后方以骶前间隙为界，下方达提肛 肌。
“直肠系膜”概念纠正了直肠在腹膜折返以下没有系 膜，进而对直肠癌病人的系膜切除不完整，导致肿瘤 复发率高的传统看法与做法。
高于传统手术的平均生存率
Arch Surg 2019,133:894-899 Ann med 2019,29:127-133
TME疗效评价
TME能够增加保肛率
Williams：直肠远侧断端距肿瘤下缘1-2cm 这一改进提高了低位直肠癌的保肛率 Heald：TME可以使保肛率升至77% Enker：TME能使保留肛门括约肌的可能性增加
TME疗效评价
术中骶前出血的发生率大大降低
TME强调在盆腔脏壁层腹膜之间锐性分离 骶前出血的概率明显减少 更仔细的解剖和电刀，超声刀等器械的应用可
能使TME出血量非常少
TME手术的 优点
各期综合TME手术5年生存率由48％～50 ％提高到68％～74％
淋巴结转移的5年生存率由30％～40％提 高到60％～68％
腹腔镜结直肠癌手术进展
结直肠癌的研究进展
新辅助化疗 靶向治疗 病理的新概念 TME手术规范 腹腔镜手术
新辅助化疗
NCCN2019指南明确推荐
T3N0或任何T N1~2期直肠癌 常规行新辅助放疗联合5-FU为基础的新辅助化疗
以奥沙利铂、依立替康、卡培它滨为代表的新一代化疗 药物延长了患者的生存期
TME的理论基础
65％－80％直肠癌有直肠周 围局部病变
直肠系膜的残留与局部复发 有关
盆腔脏层和壁层之间有一个 外科平面
直肠癌浸润通常局限于此范 围
TME能够切除直肠癌及其局部 浸润病灶
TME手术的解剖基础
直肠及其系膜与周围组织分界明显
骶前间隙分离时透见直肠系膜呈蓝色
切除的标本上直肠筋膜 囊完整，淋巴结蓝染
陈远光等，直肠上动脉灌注美蓝指导全直肠系膜切除, 世界华人消化杂 志 2019;11(1):117-119
TME疗效评价
TME降低直肠癌术后局部复发率 提高生存率
Heald（2019）：519例直肠癌TME手术
术后五年局部复发率仅为6% 十年局部复发率8%
Enker(2019)：TME术后Dukes B及C期直肠癌患者5年生 存率为75%
局部复发率由30％降至5％～8％ 远处转移由65％降至23％ 性功能障碍50％～95％降至15％～25％ 排尿障碍由20％降至5％ 永久性结肠造口率由高变低
TME存在的问题
吻合口瘘
原因：更低位的吻合 发生率：
Norgren： Carlsen： 非TME 组
11% 11%-16% 8%
解 决 途 径
临时预防性造瘘 临床医师专业培训 保证末端肠管血运 吻合口无张力 提高手术技巧，缩短手术时间
腹腔镜结直肠癌手术
几个问题 可行性？ 安全性？ 根治性？ 远期疗效？
腹腔镜结直肠癌手术
可行性 设备的进步 高清晰的摄像系统 超声刀、 Ligasure、 腔内吻合器
1982年，Heald教授指出盆筋膜的脏层和壁层之间存 在着间隙，沿着这个间隙手术就可以完整切除系膜， 保留自主神经，最大限度切除肿瘤，降低复发率，并 尽可能保留肛门。此即TME
Biblioteka Baidu
TME手术原则
直视下在骶前间隙中进行锐性分离 保持盆筋膜脏层的完整无破损 肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5.0cm 肠管切除至少距肿瘤2.0cm