腹腔镜结直肠癌手术进展18页PPT
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腹腔镜结直肠癌的治疗进展ppt演示课件
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NCCN指南的变化 11
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腹腔镜结直肠手术的主要适应证和禁忌证
• 适应证：
– 腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似。包括结肠良恶性 肿瘤、炎性疾病、多发性息肉等；
N Engl J Med 2004;350:2050-9. 7
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腹腔镜与结肠癌
❖COLOR的结果
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Less blood loss
Radicality of resection not
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腹腔镜面临的质疑
❖ Lancet. 1994 344(8914):58. Subcutaneous metastases after laparoscopic colectomy. Berends FJ, Kazemier G, Bonjer HJ, Lange JF.
腹腔镜辅助结直肠癌根治术
主要内容
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1
腹腔镜结直肠癌根治是否可行？
2
如何行腹腔镜结直肠癌根治术？
2
腹腔镜发展史 3
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腹腔镜结直肠手术发展
❖ 1991年 Flower和Jacobs行腹腔 镜乙状结肠切除术
10
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NCCN指南的变化 11
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腹腔镜结直肠手术的主要适应证和禁忌证
• 适应证：
– 腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似。包括结肠良恶性 肿瘤、炎性疾病、多发性息肉等；
N Engl J Med 2004;350:2050-9. 7
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腹腔镜与结肠癌
❖COLOR的结果
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Less blood loss
Radicality of resection not
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腹腔镜面临的质疑
❖ Lancet. 1994 344(8914):58. Subcutaneous metastases after laparoscopic colectomy. Berends FJ, Kazemier G, Bonjer HJ, Lange JF.
腹腔镜辅助结直肠癌根治术
主要内容
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1
腹腔镜结直肠癌根治是否可行？
2
如何行腹腔镜结直肠癌根治术？
2
腹腔镜发展史 3
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腹腔镜结直肠手术发展
❖ 1991年 Flower和Jacobs行腹腔 镜乙状结肠切除术
腹腔镜直肠癌根治术 ppt课件
❖ 随着微创理念的不断深入、腹腔镜技术的蓬勃发 展，腹腔镜手术有望成为治疗结直肠癌的下一个 “金标准”。
腹腔镜直肠癌根治术
❖ 结直肠癌的治疗和预后与诊断时的分期密切相关。 ❖ 目前国内外公认的分期标准是2003年修改的国际
抗癌联盟（international union against cancer ，UICC）和美国肿瘤联合会（american joint committee on cancer，AJCC）联合制定的 TNM分期法和改良版Dukes分期法。 ❖相较之下， TNM分期法的运用更为广泛。
❖ 对于直肠高或中分化腺癌，若肿瘤下切线距肛管 直肠环近端小于1cm，且T1、T2及肛门外括约肌 未受侵犯的T3病例，可考虑行经内外括约肌间切 除术（intersphlncteric resection, ISR）。
❖ 若癌肿距肛缘≥4cm，且局限于肠壁或直径≤3cm， 占≤1/2周肠壁，无膀胱、前列腺、阴道浸润，可 选择行拖出式直肠癌切除术。
腹腔镜直肠癌根治术
腹腔镜直肠癌根治术
❖ 为方便记忆及指导治疗，人们将其总结为如下的 最终分期：
腹腔镜直肠癌根治术
❖ Dukes A期 癌肿浸润深度限于直肠壁内，未穿出深 肌层，且无淋巴结转移。 Dukes B期 癌肿侵犯浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠 外周围组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移。 Dukes C期 癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴 有淋巴结转移。 Dukes C1期 癌肿伴有癌灶附件肠旁及系膜淋巴结转 移。 Dukes C2期 癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚能根 治切除。 Dukes D期 癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润 或淋巴结广泛转移，不能根治性切除。
腹腔镜直肠癌根治术
建立通路_Trocar位置
腹腔镜直肠癌根治术
❖ 结直肠癌的治疗和预后与诊断时的分期密切相关。 ❖ 目前国内外公认的分期标准是2003年修改的国际
抗癌联盟（international union against cancer ，UICC）和美国肿瘤联合会（american joint committee on cancer，AJCC）联合制定的 TNM分期法和改良版Dukes分期法。 ❖相较之下， TNM分期法的运用更为广泛。
❖ 对于直肠高或中分化腺癌，若肿瘤下切线距肛管 直肠环近端小于1cm，且T1、T2及肛门外括约肌 未受侵犯的T3病例，可考虑行经内外括约肌间切 除术（intersphlncteric resection, ISR）。
❖ 若癌肿距肛缘≥4cm，且局限于肠壁或直径≤3cm， 占≤1/2周肠壁，无膀胱、前列腺、阴道浸润，可 选择行拖出式直肠癌切除术。
腹腔镜直肠癌根治术
腹腔镜直肠癌根治术
❖ 为方便记忆及指导治疗，人们将其总结为如下的 最终分期：
腹腔镜直肠癌根治术
❖ Dukes A期 癌肿浸润深度限于直肠壁内，未穿出深 肌层，且无淋巴结转移。 Dukes B期 癌肿侵犯浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠 外周围组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移。 Dukes C期 癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴 有淋巴结转移。 Dukes C1期 癌肿伴有癌灶附件肠旁及系膜淋巴结转 移。 Dukes C2期 癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚能根 治切除。 Dukes D期 癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润 或淋巴结广泛转移，不能根治性切除。
腹腔镜直肠癌根治术
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腹腔镜下直肠癌根治术PPT课件
吻合口出血 吻合口漏 输尿管损伤 切口脂肪液化 切口感染 中转开腹
例数 7 20 1 4 4 1
发生率（%） 5.2 14.4 1.0 3.1 3.1 1.0
并发症的防治
• 低位直肠癌根治术主要并发症是吻合口漏 • 可能导致吻合口漏的因素：
➢ 病人一般情况：高龄、肥胖、全身营养状况差、合并糖尿病、 术前应用类固醇、术前肠道准备不理想、肿瘤分期 ➢ 手术相关因素：吻合技术不熟练导致吻合口存在缺陷、吻合口 张力大、吻合口血运差、手术时间长、术中无菌操作不严、引流 管放置不当压迫吻合口、盆腔引流不畅、术后早期腹泻
张浩，张云生，金雄伟，李满志，樊竟生，杨祚豪. 完全经肛单孔腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌. 中国内镜杂志. 2012 年,第18 卷第4 期: 379-383.
适应症？手术技术的完善和规范。
直肠癌新辅助放化疗
• 目前NCCN推荐T3或T4直肠癌患者术前行新辅助放化疗 • 放化疗的方案：
➢ 5-Fu ±LV（ 5-氟脲嘧啶及甲酰四氢叶酸钙）方案：常用的盆腔 放疗剂量为45-50Gy；5-FU持续静脉输注300mg/m2/天x 5-7天/周x 5 周；或350 mg/m2/d 静脉推注加LV 20 mg/m2/d增敏 d1-5 ；或持 续输注5-FU 1000 mg/m2 /日 d1-5，在放疗第1周和第5周使用 ➢ 含奥沙利铂（L-OHP）的方案 ➢ 含伊立替康（CPT-11）的方案 ➢ 含其它新药的方案
时间的全胃肠道外营养 5. 原置引流管已拔除，局部处理有困难
低位瘘冲洗引流
吻合口漏的预防措施
1. 围手术期积极治疗其它并发疾病 2. 良好的肠道准备，肠梗阻者术中肠道灌洗 3. 保证吻合口无张力和良好的血供 4. 减少对组织的牵拉和挫伤 5. 并存两种以上相关易发因素的患者，术中
腹腔镜全结肠切除术PPT课件
编辑版ppt
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腹腔探查
常规全腹腔探查，目的是了解腹内脏器情况，明确结 肠疾病性质、程度和范围；
若为肿瘤应注意有无明显转移、肿瘤部位浆膜是否受 侵以及有无腹腔种植等。
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全结肠直肠的游离
逆时针：
乙状结肠、直肠－ 降结肠－ 横结肠－ 升结肠、盲肠
顺时针：
与上相反 直肠-左半-右半-横结肠会师
突变； 患HNPCC的人一生中患结直肠癌的可能性约为80 ％，平均诊断年龄
约45岁； 其他癌症(如子宫内膜癌、胃癌)的遗传易感性； 患子宫内膜癌的可能性约为20％～60％，平均诊断年龄约46-62岁。
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结肠直肠多原发肿瘤:发病率占原发结直肠癌的 1.2％～ 12.4％；
诊断：肠镜+病理，漏诊率较高。
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Trocar位置
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病人体位
取改良的截石位，双腿置于架上，外伸并适当放平； 髋部和膝部最大弯曲15 度以方便腹腔镜设备的操作； 必须强调大腿应低于腹壁，这样不会干扰设备的使用； 体位变化。
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术中体位变化
根据手术进程调整头低足高 左半及脾曲：左高右低 右半及肝曲：右高左低
(laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc.1991
1(3):144-50.
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3
经过LC、阑尾以及一系列动物实验后，启动腔镜结直肠 手术
年龄43岁---88岁（平均年龄57岁）20例
右半结肠切除 乙状结肠切除
Dixon
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1
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腹腔镜下直肠癌根治术PPT课件
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手术配合
3. 保持导尿管通畅,术中定时观察尿量及其颜色。 4.术中配合 检查各种仪器处于备用状态。正确连接 摄像显示系统，调节各种仪器参数，CO2流量设置 压力为12~14mmHg。术中注意调节冷光源的亮度 使术野保持清晰明亮，以便医生操作，观察手术进 展，随时调整手术体位，及时提供术中所需用物。
❖ 1.敷料包：腹包、衣包、二人包 ❖ 2.器械包：胃肠包 荷包钳 腔镜器械 homloek钳 ❖ 3.其它：彭氏电刀 吸引皮管 有带纱布 大垫子 22#
刀片 11#尖刀片 棉球若干 手套若干 3-0、2-0、0丝 线若干 石蜡油 超声刀 敷贴 ❖ 4.吻合器 直线型切割缝合器 ❖ 5.缝线类： 荷包线 VCP603 VCP359 ❖ 6.止血材料 ：斯泰可 德纳泰等 ❖ 7.仪器准备：腹腔镜仪器1套 超声刀1台 电刀1台
❖ 最近大量的临床病理学研究提示，直肠癌向 远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有不到 3%的直肠癌向远端浸润超过2cm。这是手术 方式选择的重要依据。
5
直肠癌改良的Dukes分期法分期
（1）A期：癌肿局限于粘膜。 （2）B期：又分为B1和B2期。B1期癌肿侵入肌层而
无淋巴结转移；B2期癌肿穿透肌层而无淋巴结转移 （3）C期：分为C1期和C2期。C1期癌肿在肠壁内，
（3）拉下式直肠癌切除术：适用于直肠癌下缘距肛门7-10cm 之间者。手术经肛门在齿线切断直肠，保留肛管将乙状结肠 从肛门拉下，固定于肛门。
7
手术的适应症
❖ 经腹直肠癌切除术(直肠前切除术，Dixon手术)：是 目前应用最多的直肠癌根治术。过去只限于上段直 肠癌(癌灶下缘距肛门缘12～15cm以上者)。近年研 究发现，直肠癌向下浸润极少超过2cm，故要求下 切缘距肿瘤下缘3cm即可。近期直肠吻合器的广泛 应用，使部分距肛缘6～7cm的直肠癌切除后也能成 功地进行超低位吻合，扩大了前切术的适应证，提 高了保肛率。
手术配合
3. 保持导尿管通畅,术中定时观察尿量及其颜色。 4.术中配合 检查各种仪器处于备用状态。正确连接 摄像显示系统，调节各种仪器参数，CO2流量设置 压力为12~14mmHg。术中注意调节冷光源的亮度 使术野保持清晰明亮，以便医生操作，观察手术进 展，随时调整手术体位，及时提供术中所需用物。
❖ 1.敷料包：腹包、衣包、二人包 ❖ 2.器械包：胃肠包 荷包钳 腔镜器械 homloek钳 ❖ 3.其它：彭氏电刀 吸引皮管 有带纱布 大垫子 22#
刀片 11#尖刀片 棉球若干 手套若干 3-0、2-0、0丝 线若干 石蜡油 超声刀 敷贴 ❖ 4.吻合器 直线型切割缝合器 ❖ 5.缝线类： 荷包线 VCP603 VCP359 ❖ 6.止血材料 ：斯泰可 德纳泰等 ❖ 7.仪器准备：腹腔镜仪器1套 超声刀1台 电刀1台
❖ 最近大量的临床病理学研究提示，直肠癌向 远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有不到 3%的直肠癌向远端浸润超过2cm。这是手术 方式选择的重要依据。
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直肠癌改良的Dukes分期法分期
（1）A期：癌肿局限于粘膜。 （2）B期：又分为B1和B2期。B1期癌肿侵入肌层而
无淋巴结转移；B2期癌肿穿透肌层而无淋巴结转移 （3）C期：分为C1期和C2期。C1期癌肿在肠壁内，
（3）拉下式直肠癌切除术：适用于直肠癌下缘距肛门7-10cm 之间者。手术经肛门在齿线切断直肠，保留肛管将乙状结肠 从肛门拉下，固定于肛门。
7
手术的适应症
❖ 经腹直肠癌切除术(直肠前切除术，Dixon手术)：是 目前应用最多的直肠癌根治术。过去只限于上段直 肠癌(癌灶下缘距肛门缘12～15cm以上者)。近年研 究发现，直肠癌向下浸润极少超过2cm，故要求下 切缘距肿瘤下缘3cm即可。近期直肠吻合器的广泛 应用，使部分距肛缘6～7cm的直肠癌切除后也能成 功地进行超低位吻合，扩大了前切术的适应证，提 高了保肛率。
腹腔镜结直肠癌手术进展PPT课件
结直肠癌的研究进展
• 新辅助化疗 • 靶向治疗 • 病理的新概念 • TME手术规范 • 腹腔镜手术
第1页/共17页
新辅助化疗
• NCCN2008指南明确推荐
• T3N0或任何T N1~2期直肠癌 • 常规行新辅助放疗联合5-FU为基础的新辅助化疗
以奥沙利铂、依立替康、卡培它滨为代表的新一代化疗药物延长了患者 的生存期
第4页/共17页
TME手术原则
▪ 直视下在骶前间隙中进行锐性分离 ▪ 保持盆筋膜脏层的完整无破损 ▪ 肿瘤远端直肠
第5页/共17页
TME的理论基础
• 65％－80％直肠癌有直肠周 围局部病变
• 直肠系膜的残留与局部复发 有关
• 盆腔脏层和壁层之间有一个 外科平面
Arch Surg 1998,133:894Ann med 1997,29:127-
TME疗效评价
• TME能够增加保肛率 • Williams：直肠远侧断端距肿瘤下缘1-2cm • 这一改进提高了低位直肠癌的保肛率 • Heald：TME可以使保肛率升至77% • Enker：TME能使保留肛门括约肌的可能性增加20%-25%。
*N Engl J Med,2004,350:2335-2342
第3页/共17页
何谓TME ?
（Total Mesorectal Excision）
• 直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠背侧脂肪组 织及其结缔组织、血管和淋巴组织。是直肠后2/3的 半月状潜在系膜结构，后方以骶前间隙为界，下方 达提肛肌。
11% 11%-16% 8%
第13页/共17页
•解 决 途 径
• 临时预防性造瘘 • 临床医师专业培训 • 保证末端肠管血运 • 吻合口无张力 • 提高手术技巧，缩短手术时间
• 新辅助化疗 • 靶向治疗 • 病理的新概念 • TME手术规范 • 腹腔镜手术
第1页/共17页
新辅助化疗
• NCCN2008指南明确推荐
• T3N0或任何T N1~2期直肠癌 • 常规行新辅助放疗联合5-FU为基础的新辅助化疗
以奥沙利铂、依立替康、卡培它滨为代表的新一代化疗药物延长了患者 的生存期
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TME手术原则
▪ 直视下在骶前间隙中进行锐性分离 ▪ 保持盆筋膜脏层的完整无破损 ▪ 肿瘤远端直肠
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TME的理论基础
• 65％－80％直肠癌有直肠周 围局部病变
• 直肠系膜的残留与局部复发 有关
• 盆腔脏层和壁层之间有一个 外科平面
Arch Surg 1998,133:894Ann med 1997,29:127-
TME疗效评价
• TME能够增加保肛率 • Williams：直肠远侧断端距肿瘤下缘1-2cm • 这一改进提高了低位直肠癌的保肛率 • Heald：TME可以使保肛率升至77% • Enker：TME能使保留肛门括约肌的可能性增加20%-25%。
*N Engl J Med,2004,350:2335-2342
第3页/共17页
何谓TME ?
（Total Mesorectal Excision）
• 直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠背侧脂肪组 织及其结缔组织、血管和淋巴组织。是直肠后2/3的 半月状潜在系膜结构，后方以骶前间隙为界，下方 达提肛肌。
11% 11%-16% 8%
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•解 决 途 径
• 临时预防性造瘘 • 临床医师专业培训 • 保证末端肠管血运 • 吻合口无张力 • 提高手术技巧，缩短手术时间
腹腔镜直肠癌根治术88043ppt课件
.
背景介绍
❖ 结、直肠癌术后，患者的5年生存率分别为70%和 50%左右。且随着分期的增加，其术后5年生存率 越低。
❖ 据统计，1期患者的5年生存率接近100%，2期患 者的5年生存率约为80%，3期患者的5年生存率 约为50%，4期患者的5年生存率则甚低。
.
手术优势
❖开腹手术的难点
（1）肠系膜下血管的游离； （2）盆底的游离；
.
直肠癌根治术腹壁穿刺部位
.
腹腔镜直肠癌根治术 手术体位
患者仰卧，取头低足高30°的膀胱结石位。术者 位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，持镜者 位于术者同侧。
腹腔镜直肠癌根治术的临床运用
.
提纲
1
背景介绍
2
手术介绍
3
术后评价
4
我院现状
.
背景介绍
❖ 结直肠癌是继肺癌、胃癌和乳腺癌之后，发病 率位居全球第四位的恶性肿瘤，每年新发病例 数高达94万。同时，每年近50万人死于该病， 居癌症死因第三位。在我国，结直肠癌已成为 发病率上升最快的恶性肿瘤之一，并以ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ年约 4%的速度不断攀升，严重威胁人类的生命和健 康。
❖ 随着微创理念的不断深入、腹腔镜技术的蓬勃发 展，腹腔镜手术有望成为治疗结直肠癌的下一个 “金标准”。
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结直肠癌的分期
❖ 结直肠癌的治疗和预后与诊断时的分期密切相关。 ❖ 目前国内外公认的分期标准是2003年修改的国际
抗癌联盟（international union against cancer ，UICC）和美国肿瘤联合会（american joint committee on cancer，AJCC）联合制定的 TNM分期法和改良版Dukes分期法。 ❖相较之下， TNM分期法的运用更为广泛。
背景介绍
❖ 结、直肠癌术后，患者的5年生存率分别为70%和 50%左右。且随着分期的增加，其术后5年生存率 越低。
❖ 据统计，1期患者的5年生存率接近100%，2期患 者的5年生存率约为80%，3期患者的5年生存率 约为50%，4期患者的5年生存率则甚低。
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手术优势
❖开腹手术的难点
（1）肠系膜下血管的游离； （2）盆底的游离；
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直肠癌根治术腹壁穿刺部位
.
腹腔镜直肠癌根治术 手术体位
患者仰卧，取头低足高30°的膀胱结石位。术者 位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，持镜者 位于术者同侧。
腹腔镜直肠癌根治术的临床运用
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提纲
1
背景介绍
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手术介绍
3
术后评价
4
我院现状
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背景介绍
❖ 结直肠癌是继肺癌、胃癌和乳腺癌之后，发病 率位居全球第四位的恶性肿瘤，每年新发病例 数高达94万。同时，每年近50万人死于该病， 居癌症死因第三位。在我国，结直肠癌已成为 发病率上升最快的恶性肿瘤之一，并以ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ年约 4%的速度不断攀升，严重威胁人类的生命和健 康。
❖ 随着微创理念的不断深入、腹腔镜技术的蓬勃发 展，腹腔镜手术有望成为治疗结直肠癌的下一个 “金标准”。
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结直肠癌的分期
❖ 结直肠癌的治疗和预后与诊断时的分期密切相关。 ❖ 目前国内外公认的分期标准是2003年修改的国际
抗癌联盟（international union against cancer ，UICC）和美国肿瘤联合会（american joint committee on cancer，AJCC）联合制定的 TNM分期法和改良版Dukes分期法。 ❖相较之下， TNM分期法的运用更为广泛。
结直肠癌外科治疗进展PPT【26页】
VS
机器人辅助手术
机器人辅助手术能够通过远程控制技术， 实现医生对手术过程的精确操控，提高手 术的精准度和安全性。这种技术尤其适用 于复杂和高风险的结直肠癌手术。
免疫疗法与外科手术的结合
免疫疗法
免疫疗法是一种新型的治疗方法，通过激活 患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。在结 直肠癌治疗中，免疫疗法已经成为一种重要 的辅助手段。
提高患者生活质量的措施
疼痛管理
01
通过有效的疼痛控制措施，如药物治疗和物理治疗，减轻患者
的疼痛感，从而提高生活质量。
心理干预
02
提供心理咨询和支持，帮助患者应对心理压力，调整心态，增
强信心。
康复训练与社会支持
03
鼓励患者进行适当的康复训练，提高体能，同时提供社会支持
，减轻患者的经济负担。
结直肠癌患者的康复与心理支持
康复计划
心理支持
根据患者的具体情况制定个性化的康复计 划，包括体能训练、营养指导、工作与学 习调整等方面的指导。
提供专业的心理辅导和支持，帮助患者调 整心态，增强战胜疾病的信心。
家属支持
定期随访与评估
鼓励家属参与患者的康复过程，给予患者 情感上的支持和日常生活的照顾。
定期对患者进行随访和评估，了解康复进 展和存在的问题，及时调整康复计划。
诊断
结直肠癌的诊断主要依靠临床表现、体格检查、实验室检查和影像学检查，确诊需要进行病理组织学检查。
分期
结直肠癌的分期是根据肿瘤侵犯的深度和范围来确定的，常用的分期方法是TNM分期系统，分为I期、II期、III期 和IV期。
02
结直肠癌外科治疗的历史与现 状
传统手术方法
01
02
03
(优选)腹腔镜下直肠癌根治术Ppt
张浩，张云生，金雄伟，李满志，樊竟生，杨祚豪. 完全经肛单孔腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌. 中国内镜杂志. 2012 年,第18 卷第4 期: 379-383.
适应症？手术技术的完善和规范。
吻合口漏的预防措施
6. 术中近端放置肠内导管 7. 吻合器吻合后手工缝合加固吻合口 8. 术后扩肛以保持肛门括约肌松弛 9. 吻合后行吻合口漏气试验
低位吻合口加强
通过学习交流，今后有待开展的工作：
对现有资料进行总结，认真随访，分层统计 分析，找出不足之处，不断加以改进。
完全经肛单孔腹腔镜全直肠系膜切除术
吻合口漏的诊断要点
（1）体温变化：术后体温已正常，5～7d后体温 再度升高或术后持续高热不退 （2）血象变化：白细胞及中性粒细胞均增高 （3）体征变化：直肠刺激征及腹膜炎体征均提示 漏已发生 （4）引流情况：盆腔引流量增加,混浊或呈粪水样, 排气时引流管亦引出气体 （5）重症患者可出现麻痹性肠梗阻、感染中毒性 休克、急性肾功能衰竭等
低位直肠癌保肛手术的基本原则
• TME原则（肿瘤远端肠管2 cm；切除平面远端的直肠系 膜3 cm ） • Tis、I、II期肿瘤可考虑行手术治疗；III期需进行术前或 术后放化疗治疗（重视术前TNM分期） • 根据具体情况选择适宜的吻合术 • Miles术是最后的选择术式
直肠远端游离
病例资料——术后并发症
时间的全胃肠道外营养 5. 原置引流管已拔除，局部处理有困难
低位瘘冲洗引流
吻合口漏的预防措施
1. 围手术期积极治疗其它并发疾病 2. 良好的肠道准备，肠梗阻者术中肠道灌洗 3. 保证吻合口无张力和良好的血供 4. 减少对组织的牵拉和挫伤 5. 并存两种以上相关易发因素的患者，术中
行保护性结肠造口
适应症？手术技术的完善和规范。
吻合口漏的预防措施
6. 术中近端放置肠内导管 7. 吻合器吻合后手工缝合加固吻合口 8. 术后扩肛以保持肛门括约肌松弛 9. 吻合后行吻合口漏气试验
低位吻合口加强
通过学习交流，今后有待开展的工作：
对现有资料进行总结，认真随访，分层统计 分析，找出不足之处，不断加以改进。
完全经肛单孔腹腔镜全直肠系膜切除术
吻合口漏的诊断要点
（1）体温变化：术后体温已正常，5～7d后体温 再度升高或术后持续高热不退 （2）血象变化：白细胞及中性粒细胞均增高 （3）体征变化：直肠刺激征及腹膜炎体征均提示 漏已发生 （4）引流情况：盆腔引流量增加,混浊或呈粪水样, 排气时引流管亦引出气体 （5）重症患者可出现麻痹性肠梗阻、感染中毒性 休克、急性肾功能衰竭等
低位直肠癌保肛手术的基本原则
• TME原则（肿瘤远端肠管2 cm；切除平面远端的直肠系 膜3 cm ） • Tis、I、II期肿瘤可考虑行手术治疗；III期需进行术前或 术后放化疗治疗（重视术前TNM分期） • 根据具体情况选择适宜的吻合术 • Miles术是最后的选择术式
直肠远端游离
病例资料——术后并发症
时间的全胃肠道外营养 5. 原置引流管已拔除，局部处理有困难
低位瘘冲洗引流
吻合口漏的预防措施
1. 围手术期积极治疗其它并发疾病 2. 良好的肠道准备，肠梗阻者术中肠道灌洗 3. 保证吻合口无张力和良好的血供 4. 减少对组织的牵拉和挫伤 5. 并存两种以上相关易发因素的患者，术中
行保护性结肠造口
腹腔镜下直肠癌手术的配合ppt课件
腹腔镜下直肠癌手术的护理
汇报人：李海琴
2016年7月20日
·
1
目录
直肠癌的简介 直肠癌手术发展的趋势 直肠癌手术步骤演示 护理配合要点
·
2
1.直肠癌的简介
直肠癌是指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界 部的肿块。
肿块表面高低不平，质地坚硬，由粘膜和粘膜下层发生，
生长迅速,容易转移，术后容易复发，肠癌是一种生活方式病，
• 对盆腔植物神经丛的识别及保护更确切 • 锐性解剖 完整切除直肠系膜（TME） • 对肿瘤的挤压明显减少
·
25
穿刺孔选择
A 10.5cm B5.5cm C5.5cm· D10.5cm E5.5cm
26
4.手术护理配合
·
27
术前—手术体位
• 取Trendelenburg体位 头低足高约30度，并且右外侧倾斜20度 最大限度的将小肠等腹腔脏器向患者腹腔
（2）保肛手术 Dixon术：距肛缘5-7cm的手术方式 Parks术：距肛缘5cm的手术方式 拖出术TTME：（尚未开展）
·
9
Dixon手术
• Dixon手术保留了部分下段直肠和完整的肛管 、 肛门内外括约肌及其支配神经和肛提肌
• 是目前各种直肠癌根治术中，保留肛门后控制排 便功能最为满意的手术
上方移动，显露盆腔
·
28
手术体位
·
29
术前—合理化布局
·
30
合理化布局
·
31
术前—物品准备
• 常规器械 • 1号包 骨科布巾（备长巾）胃钳包 腹腔镜手术
器械一套 备齐中转器械及物品
·
32
一次性物品准备
吸引器皮条2根，头1个，短电刀1个，24#菌管2根，引流袋2个，腔镜套3 个，电钻套1个，中大号敷贴1个，小敷贴2个1 4 7号线各1个，大小圆针，大 三角1个，冲洗器1个，小纱布10块，Y型管1个。
汇报人：李海琴
2016年7月20日
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目录
直肠癌的简介 直肠癌手术发展的趋势 直肠癌手术步骤演示 护理配合要点
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1.直肠癌的简介
直肠癌是指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界 部的肿块。
肿块表面高低不平，质地坚硬，由粘膜和粘膜下层发生，
生长迅速,容易转移，术后容易复发，肠癌是一种生活方式病，
• 对盆腔植物神经丛的识别及保护更确切 • 锐性解剖 完整切除直肠系膜（TME） • 对肿瘤的挤压明显减少
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穿刺孔选择
A 10.5cm B5.5cm C5.5cm· D10.5cm E5.5cm
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4.手术护理配合
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术前—手术体位
• 取Trendelenburg体位 头低足高约30度，并且右外侧倾斜20度 最大限度的将小肠等腹腔脏器向患者腹腔
（2）保肛手术 Dixon术：距肛缘5-7cm的手术方式 Parks术：距肛缘5cm的手术方式 拖出术TTME：（尚未开展）
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Dixon手术
• Dixon手术保留了部分下段直肠和完整的肛管 、 肛门内外括约肌及其支配神经和肛提肌
• 是目前各种直肠癌根治术中，保留肛门后控制排 便功能最为满意的手术
上方移动，显露盆腔
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手术体位
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术前—合理化布局
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30
合理化布局
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术前—物品准备
• 常规器械 • 1号包 骨科布巾（备长巾）胃钳包 腹腔镜手术
器械一套 备齐中转器械及物品
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一次性物品准备
吸引器皮条2根，头1个，短电刀1个，24#菌管2根，引流袋2个，腔镜套3 个，电钻套1个，中大号敷贴1个，小敷贴2个1 4 7号线各1个，大小圆针，大 三角1个，冲洗器1个，小纱布10块，Y型管1个。
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陈远光等，直肠上动脉灌注美蓝指导全直肠系膜切除, 世界华人消化杂 志 2019;11(1):117-119
TME疗效评价
TME降低直肠癌术后局部复发率 提高生存率
Heald（2019）：519例直肠癌TME手术
术后五年局部复发率仅为6% 十年局部复发率8%
Enker(2019)：TME术后Dukes B及C期直肠癌患者5年生 存率为75%
1982年，Heald教授指出盆筋膜的脏层和壁层之间存 在着间隙，沿着这个间隙手术就可以完整切除系膜， 保留自主神经，最大限度切除肿瘤，降低复发率，并 尽可能保留肛门。此即TME
TME手术原则
直视下在骶前间隙中进行锐性分离 保持盆筋膜脏层的完整无破损 肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5.0cm 肠管切除至少距肿瘤2.0cm
TME的理论基础
65％－80％直肠癌有直肠周 围局部病变
直肠系膜的残留与局部复发 有关
盆腔脏层和壁层之间有一个 外科平面
直肠癌浸润通常局限于此范 围
TME能够切除直肠癌及其局部 浸润病灶
TME手术的解剖基础
直肠及其系膜与周围组织分界明显
骶前间隙分离时透见直肠系膜呈蓝色
切除的标本上直肠筋膜 囊完整，淋巴结蓝染
20%-25%。
TME疗效评价
保留性功能和膀胱功能
传统手术50%有性功能丧失，很多患者排尿功 能严重受损
Enker：TME术后性功能受损者只有约15%，很 少有排尿功能受损
MauSurg 2019,88:1501
高于传统手术的平均生存率
Arch Surg 2019,133:894-899 Ann med 2019,29:127-133
TME疗效评价
TME能够增加保肛率
Williams：直肠远侧断端距肿瘤下缘1-2cm 这一改进提高了低位直肠癌的保肛率 Heald：TME可以使保肛率升至77% Enker：TME能使保留肛门括约肌的可能性增加
*N Engl J Med,2019,350:2335-2342
何谓TME ?
（Total Mesorectal Excision）
直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠背侧脂肪组织 及其结缔组织、血管和淋巴组织。是直肠后2/3的半月 状潜在系膜结构，后方以骶前间隙为界，下方达提肛 肌。
“直肠系膜”概念纠正了直肠在腹膜折返以下没有系 膜，进而对直肠癌病人的系膜切除不完整，导致肿瘤 复发率高的传统看法与做法。
解 决 途 径
临时预防性造瘘 临床医师专业培训 保证末端肠管血运 吻合口无张力 提高手术技巧，缩短手术时间
腹腔镜结直肠癌手术
几个问题 可行性？ 安全性？ 根治性？ 远期疗效？
腹腔镜结直肠癌手术
可行性 设备的进步 高清晰的摄像系统 超声刀、 Ligasure、 腔内吻合器
靶向治疗
血管内皮生长因子（VEGF）及其受体（VEGFR） 贝伐单抗是一种重组抗VEGF单克隆抗体
*925例晚期结直肠癌患者
缓解率 中位生存 P
依立替康+CF+5FU
35% 15.6月 <0.01
依立替康+CF+5FU+贝伐单抗 45% 20.3月 <0.01
2019年FDA批准作为一线药物与5FU联合治疗转移性结直肠癌
局部复发率由30％降至5％～8％ 远处转移由65％降至23％ 性功能障碍50％～95％降至15％～25％ 排尿障碍由20％降至5％ 永久性结肠造口率由高变低
TME存在的问题
吻合口瘘
原因：更低位的吻合 发生率：
Norgren： Carlsen： 非TME 组
11% 11%-16% 8%
腹腔镜结直肠癌手术进展
结直肠癌的研究进展
新辅助化疗 靶向治疗 病理的新概念 TME手术规范 腹腔镜手术
新辅助化疗
NCCN2019指南明确推荐
T3N0或任何T N1~2期直肠癌 常规行新辅助放疗联合5-FU为基础的新辅助化疗
以奥沙利铂、依立替康、卡培它滨为代表的新一代化疗 药物延长了患者的生存期
TME疗效评价
术中骶前出血的发生率大大降低
TME强调在盆腔脏壁层腹膜之间锐性分离 骶前出血的概率明显减少 更仔细的解剖和电刀，超声刀等器械的应用可
能使TME出血量非常少
TME手术的 优点
各期综合TME手术5年生存率由48％～50 ％提高到68％～74％
淋巴结转移的5年生存率由30％～40％提 高到60％～68％