防人因失误工具.ppt
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防人因失误工具应用规定课件
各处室责任
培训管理处
1、组织防人因失误工具使用训练 ； 2、提供防人因失误工具使用训练所需的各类教材、教具、设施等培训需求 ；
各处室
1、各处室、科室及班组负责人在实际工作中倡导并督促工作人员使用防人因失误工具； 2、各处室、科室负责人在观察指导活动中指导工作人员正确使用防人因失误工具； 3、各处室每一名员工都应正确理解和自觉使用防人因失误的工具； 4、各处室应该组织处内开展防人因失误工具的使用培训。
防人因失误工具应用规定
防人因的流程和规定
1、防人因失误工具内容及称呼规范 公司使用的防人因失误工具有以下十个：自检、他检、监护、独立验证、三向交流、使用规程、工前会、工后会、 质疑的态度、不确定时暂停。
2、防人因失误工具使用 自检
使用条件：所有活动中都必须使用自检 使用方法：自检工具的使用依据STAR原则 第一步：停(STOP) 工作开始前，停止手头的其它一切工作； 将注意力集中到当前的工作对象。 第二步：思(THINK) 目前在执行什么工作，工作对象是什么，将要对其进行如何处理 ；手中使用的 规程或者参考资料或者工具等是否适用于当前的工作； 工作条件是否已经具备；如此执行后的预期 响应是什么，我的工作目标是什么,可能会出现什么异常状况，工作错误的可能后果是什么，应该如 何避免或者应对。 第三步：行(ACTION) 确认操作对象，手指对象，念出工作对象的名称（及编号）；大声地说出操作 内容，确认内容正确； 停顿约两秒钟； 执行操作。 第四步：审（REVIEW） 确认系统、设备暂态结束，状态稳定；核实操作结果符合预期；如果出现异 常，及时进行汇报，按照预想方案进行响应。
•Байду номын сангаас
检查人确认要执行的行动和操作对象是正确的。如果检查人不同意操作人的意见，则终止操作；
防错法(质量管理类工具)ppt课件
技术难题与解决方案
管理问题与改进措施
问题一
管理层对防错法的重视程度不足
改进措施
通过培训、宣传等方式，提高管理层对防错法的认识和重视程度，使其成为企业文化的一部分。
问题二
缺乏完善的防错法实施流程和规范
改进措施
建立完善的防错法实施流程和规范，明确各部门的职责和权限，确保防错法的顺利实施。
问题三
缺乏有效的监督和考核机制
THANKS
防错法(质量管理类工具)ppt课件
目录
CONTENTS
防错法概述 防错法原理与核心思想 防错法实施步骤与方法 常见防错技术及应用案例 防错法在质量管理中的应用价值 实施防错法面临的挑战与解决方案 总结与展望
01
防错法概述
定义：防错法，又称为“愚巧法”，是一种预防错误发生的方法，通过设计、装置、程序等手段，使操作变得简单、直观，减少或避免人为错误。
条形码/二维码识别
利用OCR技术对产品上的文字、数字等进行识别，确保信息的准确性和一致性。
字符识别
视觉识别防错技术
数据挖掘与分析
利用数据挖掘和分析技术，对历史数据进行分析和挖掘，找出潜在的问题和改进点，为质量改进提供决策支持。
质量追溯系统
建立质量追溯系统，对产品的生产、检验、销售等全过程进行记录和追踪，便于问题的查找和原因分析。
难题一
如何准确识别潜在错误
解决方案
借鉴行业内的最佳实践，结合自身的生产流程和设备特点，定制化设计防错装置，确保其与生产线的完美融合。
解决方案
采用先进的数据分析技术，对历史数据进行深入挖掘，找出可能引发错误的模式和趋势。
难题三
如何确保防错装置的可靠性
难题二
如何设计有效的防错装置
如何防范人因失误(41页,人因失误所造成的事故数据,减少避免人因造成安全事件方法,预防人因,减少人因)
知识型失误 （1/10）
无章可循（如第一次从事某项工作时，采取猜测，判断是非）
❖ 决定做某项事时，当事人不清楚有没有“程序”而盲目行事； ❖ 由于没有具体的程序可遵从，且不能正确运用逻辑思维进行分析如何进
行工作。
人因失误的10大陷阱
① 时间压力 ② 环境干扰 ③ 任务繁重 ④ 面临新情况 ⑤ 休假后第一个工作日 ⑥ 醒来、餐后半小时 ⑦ 指令含糊或有误 ⑧ 过于自信 ⑨ 沟通不准确 ⑩ 工作压力过重
• “将电源从１段切至2段”
• 其他电站的实例？
应如何予以澄清?
• _____________________ • _____________________
• _____________________
Top Ten Traps
#10
工作压力过重
• 时间压力
失误诱因
• 干扰过多
• 任务繁重
• 监督不力
• 挫折感 • 精疲力竭 • 生理疲劳 • 情绪化
表现
头一次工作时的人因失误率 （1994年，43起因头一次工作产生的人因失误）
100% 常规任务的底线
400%
700%
头一次工作（无时间压力） 状况
头一次工作（有时间压力）
Top Ten Traps
#5
休假后第一个工作日
• 周末 • 长假
失误诱因
Top Ten Traps
#8
过于自信
• 目光短浅
失误诱因
• 带偏见的决定
• 自满（大脑状态）
• 面临新情况
• 二手经验
• 短期行为
• 时间压力
• 想当然
表现
• 不花时间验证
• 不按规矩办事
《防人因失误工具》课件
案例二：某航空公司的应用实践
总结词
全面推广防人因失误工具，提升飞行安全
详细描述
某航空公司注重飞行安全，通过引入防人因失误工具，如飞行员操作检查单和机组协作 评估表，显著提高了飞行员的规范操作意识和团队协作能力，进一步保障了飞行安全。
案例三：某铁路企业的应用实践
总结词
创新应用防人因失误工具，优化铁路运 输安全
通过预防和减少人因失误，可以降低事故造成的损 失和伤害。
促进技术进步
防人因失误工具的发展将促进相关技术的进步和创 新，推动各行业的安全和效率提升。
THANK YOU
心理因素
情绪波动、注意力不集中 、习惯性思维等心理因素 也可能导致人因失误。
外部环境干扰
环境变化、噪音干扰等因 素可能影响人的判断和操 作，导致失误。
防人因失误工具的设计原理
基于行为分析
通过对人的行为模式进行分析，设计出符合人类行为 习惯的工具，减少失误的可能性。
强化反馈机制
通过及时的反馈和提示，引导操作者正确操作，减少 失误。
应用范围
防人因失误工具不仅适用于个体工作，也适用于团队和组织 层面的管理和运作。这些工具可以帮助个体提高工作效率和 准确性，同时也可以帮助组织优化管理流程，降低失误风险 。
02
防人因失误工具的原 理
人因失误产生的原因
01
02
03
认知局限性
人类认知世界的能力有限 ，容易受到信息不完整、 判断偏差等因素影响，导 致决策失误。
简化操作流程
通过优化操作流程，降低操作难度，减少因操作复杂 导致的失误。
防人因失误工具的运作机制
实时监控
01
工具实时监控操作者的行为，及时发现并纠正错误。
防人因失误工具PPT演示课件
– STOP -排除杂念，将注意力集中到眼前的工作中，明确 一步只进行一个操作。
– THINK –操作前准确的理解要进行的操作，确定系列和设 备正确，明确预期的结果。明确熟悉出现异常或结果不满 足预期要求时的应对措施。
– ACT – 锁定要操作的设备，大声说出要进行的操作和设备， 进行操作。
– REVIEW – 检查操作结果是否满足要求，确认是否有异常 出现。
-
2019年11月9日
江苏核电有限公司
自检
• 自检对于操作时的细节进行了要求，严格执行这些 细节能有效的防止人因失误。STAR对这些细节进 行了如下要求： • 指定或接触到要操作的对象； • 大声说出设备标签； • 大声说出程序中规定的操作； • 延迟一两秒后进行如下操作： – 执行操作； – 检查结果是否正确。
造成跳步。
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2019年11月9日
江苏核电有限公司
质疑的态度
– 什么?
• 由于很难认识到自身的错误，所以让同事、 老板、甚至下属都可以在不了解你的行为和 决定时对你提出质疑。质疑的工作态度要求 工作人员时刻警惕工作中可能出现的问题并 在执行下一步操作前解决它。
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2019年11月9日
江苏核电有限公司
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2019年11月9日
江苏核电有限公司
同行检查
– 什么?
• 同行检查是项协作性很强的工作。通过邀请 有经验的人员来观察工作人员在一个关键步 骤或多个步骤的工作行为来确定一个正确的 行为。
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2019年11月9日
江苏核电有限公司
同行检查
– 怎么做?
• 当某项操作可能会立刻带来不利的后果时，需要执行如下 的同行检查步骤： – 开工前执行者向检查者介绍预订的操作。 – 检查者以书面/口头方式确定正确的操作要求和步骤。 – 检查组确定操作条件满足要求并取得相关批准授权。 – 检查者必须就操作的相关事项与操作者进行充分的沟通 交流。 – 执行。 – 检查者确定达到预期的效果。
– THINK –操作前准确的理解要进行的操作，确定系列和设 备正确，明确预期的结果。明确熟悉出现异常或结果不满 足预期要求时的应对措施。
– ACT – 锁定要操作的设备，大声说出要进行的操作和设备， 进行操作。
– REVIEW – 检查操作结果是否满足要求，确认是否有异常 出现。
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2019年11月9日
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自检
• 自检对于操作时的细节进行了要求，严格执行这些 细节能有效的防止人因失误。STAR对这些细节进 行了如下要求： • 指定或接触到要操作的对象； • 大声说出设备标签； • 大声说出程序中规定的操作； • 延迟一两秒后进行如下操作： – 执行操作； – 检查结果是否正确。
造成跳步。
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2019年11月9日
江苏核电有限公司
质疑的态度
– 什么?
• 由于很难认识到自身的错误，所以让同事、 老板、甚至下属都可以在不了解你的行为和 决定时对你提出质疑。质疑的工作态度要求 工作人员时刻警惕工作中可能出现的问题并 在执行下一步操作前解决它。
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2019年11月9日
江苏核电有限公司
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2019年11月9日
江苏核电有限公司
同行检查
– 什么?
• 同行检查是项协作性很强的工作。通过邀请 有经验的人员来观察工作人员在一个关键步 骤或多个步骤的工作行为来确定一个正确的 行为。
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2019年11月9日
江苏核电有限公司
同行检查
– 怎么做?
• 当某项操作可能会立刻带来不利的后果时，需要执行如下 的同行检查步骤： – 开工前执行者向检查者介绍预订的操作。 – 检查者以书面/口头方式确定正确的操作要求和步骤。 – 检查组确定操作条件满足要求并取得相关批准授权。 – 检查者必须就操作的相关事项与操作者进行充分的沟通 交流。 – 执行。 – 检查者确定达到预期的效果。
防人因失误工具使用规范
防人因失误工具使用规范——并行验证（Concurrent Verification）1.工具介绍并行验证指在同一时间和地点一起工作的两个人实施的一系列活动，当不正确的行动将对电厂或个人产生立即的和可能无法逆转的伤害时，独立的确认操作前、操作期间、操作后的设备状态。
并行验证过程帮助使用者对高风险设备的改变保持有效的控制。
并行验证支持设备条件的改变、确认和记录与程序的一致性。
由于建立正确的设备条件非常重要，所以程序验证记录采用每个人签字的方式，表明设备处在程序步骤中描述的状态。
验证的基本目的是确认最终的设备状态。
然而，并行验证通常对那些具有关键特性的操作才有价值，这里所说的具有关键特性的操作是指操作的错误将产生立即的和不可逆转的伤害。
当仔细和严格使用时，并行验证提供了建立新的设备或部件状态的操作中防止发生错误的手段。
并行验证与同行检查非常相似的地方是其目的都是为了防止任务执行过程中的主动错误。
执行者和验证者试图创建他们之间的“独立思考”。
“独立思考”要求验证者尽可能在思想上保持客观，不依赖于其他人员做了什么或没做什么。
并行验证要求两个人员并肩一起工作，所以真正意义上的独立是不可能达到。
但是，每个人在并行验证过程中每一步都要试图尽可能客观和无偏见。
2.使用条件对那些可能产生不可逆转的下列活动考虑使用并行验证：●核安全相关：燃料损坏、丧失安全功能、丧失反应性控制等；●工业安全或辐射安全：可能造成人员伤亡、伤害、过量照射；●环境安全相关：不可控的有害物质排放或释放；●电厂安全（包括可用率）相关：电厂停堆或意外的功率大的下降、设备损坏或/和财产损失。
3.使用方法1)执行前，分别参考指导文件和要达到的设备状态，执行者和验证者互相同意采取的行动。
执行者自检正确的部件；2)验证者独立自检正确的部件；3)验证者对正确的部件进行独立的自检；4)执行者和验证者关于在哪个部件上、要采取什么样的行动以及部件的最终状态取得了一致；5)验证者在执行前和执行期间观察执行者，以确认执行者在正确的部件上采取了正确的行动；6)执行者在正确的部件上执行正确的行动；7)如果执行者的行动与指导文件不一致，验证者直接终止执行者的行动，执行者将设备置于安全的状态，并通知主管；8)通过一次或多次使用以下方法，执行者和验证者分别确认条件和预期的响应是正确的：●现场检查（推荐）●远程指示：——如果多个远程指示器可用，尽可能多的使用；——如果可能，至少执行一个现场检查以确认远程指示的有效性；●系统响应9)执行者和验证者在指导文件上签字以记录验证。
防人因失误工具应用规定课件
详细描述
某消防部门在进行灭火训练时采用模拟操作方式。模拟 火灾现场的环境和条件，让消防员在实际操作前进行模 拟演练。通过模拟操作，消防员能够熟悉操作流程和提 高应对紧急情况的能力，从而在实际灭火时更加迅速和 准确地进行操作。
操作监护制度案例分析
总结词
操作监护制度是通过安排专人监护操作过程，及时纠 正操作人员的错误和疏漏，确保操作的正确性和安全 性。
防人因失误工具的未来发展趋势
智能化发展
随着人工智能和大数据技术的进步， 防人因失误工具将更加智能化，能够 自动识别和纠正人因失误，提高工作 效率和安全性。
集成化发展
定制化发展
针对不同行业和企业的需求，防人因 失误工具将更加定制化，能够提供个 性化的解决方案，满足不同企业的实 际需求。
未来防人因失误工具将更加集成化， 能够整合多种功能于一体，方便用户 管理和使用。
03
防人因失误工具的应 用规定
核查表的应用规定
核查表是用于预防人因失误的重要工 具，应在使用前进行详细审查和修改 ，确保其完整性和准确性。
核查表应在操作前进行核查，确保所 有相关人员都清楚了解操作步骤和要 求。
核查表应包括操作步骤、注意事项、 安全要求等内容，以便操作人员在使 用过程中进行参考和检查。
操作人员的技能水平和安全意识。
操作监护制度
操作监护制度是指在进行重要或危险的操作时，必须由专人进行监护，监督操作过程并确保安全。
操作监护制度可以确保在重要或危险的操作过程中有专人进行监督和指导，及时发现和纠正操作过程中的失误和问题。监护 人员通常需要具备相应的专业知识和经验，能够应对各种突发情况和问题，确保操作过程的安全性和可靠性。
操作后复查
操作后复查是指在操作完成后对设备、工具等进行复查，确保操作结果符合预期要求，及时发现和纠 正操作过程中的失误。
防止人失误的技术措施PPT课件
Page 12
确定职业合适性
工作定向分析
人员定向分析
包括确定 工作条件、 工作空间
等等
包括对人员 生理、心理 特征进行的
分析
Page 13
四、作业审批和安全确认 （1）作业审批 在进行操作之前由有关管理部门进行作业审批，可பைடு நூலகம்保证
操作者的资格、能力等个人特征在符合作业要求，保证作 业在有充分准备、足够的安全措施的情况下进行操作。 （2）安全确认 通过安全确认可以在操作之前发现及纠正异常或其他不安 全问题，防止发生操作失误。
3种方式： ①利用不同形状或不同尺寸防止连结操作失误。 ②采取强制措施使人员不能行为失误。 ③使失误后果无害。
Page 5
4.警告
根据所利用的感官不同，警告分为：视觉警告、听觉警告、 气味警告、触觉警告和味觉警告。
警告是提醒人们注意的主要技术措施，它提醒人们注意危 险源的存在和一些操作中必须注意的问题。
Page 3
2.采用冗余系统
构成方式
二人操作
一人操作一人监视，如果一人 失误另一人可以纠正
人机并行
人的缺点由机器来弥补，机器 发生故障时由人员发现故障，
并采取适当措施来克服
审查
在时间比较充裕的场合 通过审查可以发现失误
纠正失误
Page 4
3.耐失误的设计
耐失误（防失误）设计是通过精心设计使得人员操作时不 能发生失误或不易发生失误。
Page 7
4.安全教育的方法 5.安全教育三阶段 （1）进行安全知识教育，使人员掌握有关事故预防的基
本知识。 （2）进行所谓“会”的安全技能教育。经过安全知识教育，
尽管操作者已经充分掌握了安全知识，但是，如果不把这 些知识付诸实践，仅仅停留在“知”的阶段，则不会收到实 际效果。 （3）进行态度教育（最重要的阶段） 目的：使操作者尽 可能自觉地实行安全技能，搞好安全生产。
确定职业合适性
工作定向分析
人员定向分析
包括确定 工作条件、 工作空间
等等
包括对人员 生理、心理 特征进行的
分析
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四、作业审批和安全确认 （1）作业审批 在进行操作之前由有关管理部门进行作业审批，可பைடு நூலகம்保证
操作者的资格、能力等个人特征在符合作业要求，保证作 业在有充分准备、足够的安全措施的情况下进行操作。 （2）安全确认 通过安全确认可以在操作之前发现及纠正异常或其他不安 全问题，防止发生操作失误。
3种方式： ①利用不同形状或不同尺寸防止连结操作失误。 ②采取强制措施使人员不能行为失误。 ③使失误后果无害。
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4.警告
根据所利用的感官不同，警告分为：视觉警告、听觉警告、 气味警告、触觉警告和味觉警告。
警告是提醒人们注意的主要技术措施，它提醒人们注意危 险源的存在和一些操作中必须注意的问题。
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2.采用冗余系统
构成方式
二人操作
一人操作一人监视，如果一人 失误另一人可以纠正
人机并行
人的缺点由机器来弥补，机器 发生故障时由人员发现故障，
并采取适当措施来克服
审查
在时间比较充裕的场合 通过审查可以发现失误
纠正失误
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3.耐失误的设计
耐失误（防失误）设计是通过精心设计使得人员操作时不 能发生失误或不易发生失误。
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4.安全教育的方法 5.安全教育三阶段 （1）进行安全知识教育，使人员掌握有关事故预防的基
本知识。 （2）进行所谓“会”的安全技能教育。经过安全知识教育，
尽管操作者已经充分掌握了安全知识，但是，如果不把这 些知识付诸实践，仅仅停留在“知”的阶段，则不会收到实 际效果。 （3）进行态度教育（最重要的阶段） 目的：使操作者尽 可能自觉地实行安全技能，搞好安全生产。
防错法原始PPT精选课件
一个人一生出现三万二千次心跳异常！
缺陷与失误举例如下表： 有形Poka-Yoke防错模式是针对产品、设备、工具和作业者的物质属性，采用的一种硬件防错模式。
行程开头的工作原理为其被压下时导通(或关断)，驱动外电路动作，示意如下图：
用钻床来钻孔时，常常因为组件置放反向而造成钻洞位置错误，而这种错误往往要等到组装时才发现。
判断型检测是指在通过对产品的检测和挑选，以将不合格品从合格品中挑选出来的检测方法，一般LQC所进行的检验和测试均为判断 型检测。
有形Poka-Yoke防错模式是针对产品、设备、工具和作业者的物质属性，采用的一种硬件防错模式。
11
2021/12/20
防错法简介
12
2021/12。
模装广板入义设 吸 ：计塑如成盒何凹。设型计，一库电个存动东工西、 报具，废 返、而工附使、件错、误说发明生书的及机合会格减证至各最品占低质一的水个程平位度置。提，高在装好后将包消装除吸浪塑费盒扣在模板上作，业反效转率模提板高后，所有东西同时
由于缺乏作业指导或作业指导不当，发生失误的概率是相当大的。
4
2021/12/20
墨菲定律：
➢ 如果坏事有可能发生，不管这种可能性多么小，它总会发 生，并引起最大可能的损失。 ➢ 错误在有可能出现时，就一定会出现。 ➢ 问题总是出现在最坏的时候。
5
2021/12/20
墨菲定律告诉我们：
1、任何事都没有表面看起来那么简单； Nothing is as simple as it seems. 2、所有的事都会比你预计的时间长； All things will be a long time than you expect. 3、会出错的事总会出错； Anything that can go wrong will go wrong. 4、如果你担心某种情况发生，那么它就更有可能发生。 If you are worried about some sort of happens, then it is more likely to occur.
人因失误及防人因失误工具
人的固有局限性
人能连续工作的时间有限 人的大脑总是试图回避高度集中的思考，习惯以熟知的方法开 展工作，做事的目标通常是满意即可而不是最优。 人在一定的条件下，做事不能超过两件，如果同时进行更多的 工作，很容易出错。 人的最佳工作状态与人的精神和身体状态有关。
精力有限 走捷径 一心不能二用 人的状态波动
二、核电厂人因管理要素
人 因 管 理 与 工 作 环 境 改 进
人员在实施某项任务或行动时，除受到个人因素的制 约外，还受到外部环境因素的影响。某些特定的工作 环境可能引发诱使人员犯错的“失误先兆”。
针对工作环境的改进总体应该包括以下内容：
预测、防止和消除工作现场可能发生的即时型失误， 从而降低事件的发生率； 识别并消除导致即时型失误及其后果的潜在的滞后 型失误，从而降低事件的严重程度；
二、核电厂人因管理要素
• 系统思考
学习型组织
关注的是人际关系而不是线性因果关系链；注重的是过程中的人文因素而不是对某些现 象集合体的研究。
• 自我超越
• 思维模式
包括根深蒂固的假设思考习惯，有时这样的假设性思维模式可以影响我们对世界看法。
是继续对个人愿景分解和深化的内在动力，它关注我们的精力、耐性和怎样客观看待现实。
人因失误及防人因失误工具
2014年7月
中国核电安全质量部
培训要求
用心
守时
静音
互动
CONTENTS
一、人因问题概述 二、核电厂人因管理要素 三、减少人因失误的方法
CONTENTS
一、人因问题概述
二、核电厂人因管理要素
三、减少人因失误的方法
一、人因问题概述
世界 核电 行业 及航 空航 天领 域发 生的 几起 重大 人因 事故
人因失误及防人因失误工具
凭主观推断，认为事情大概是或应该是这样。
思维的倾向性 当局者迷 想当然
仅根据自己掌握的一部分信息去判断和做决定。
片面看问题
故意寻找支持内心观点的事实，对那些和自己观点不符的事实 只关注自己想关注的
视而不见。
一、人因问题概述 二、核电厂人因管理要素 三、减少人因失误的方法
二、核电厂人因管理要素
核电厂人因管理的基本理念和核心内容
二、核电厂人因管理要素
预防人因失误、减少和避免重大人因事件、保证机组的安全 稳定运行是开展核电厂人因管理的主要目的
预防人因事件、提升人员绩效的两个主要措施是：
1
预见、防止工作现场的即时失误，从即时失误引发 的后果中尽快恢复
2
认别和消除诱发人因失误和使各类防范措施失效的 潜在组织缺陷，以及失误带来的后果
会议内容要求：工前会的详细和正规程度取决于活动复杂性和重要程度，但每次工前会 都必须要求做到“SAFER”（Summary综述－Anticipate预测－Foresee预计－ Evaluate评估－Review审查）。
工前会结束要以明确的结束语结束
三、减少人因失误的方法
防 人
工后会
工具定义
因 失
在一项任务/工作执行完后，工作人员之间进行的面对面的总结会，以清楚地总结出 工作执行过程中的良好实践、经验教训、有待改进的方面以及其它需关注的事项。
二、核电厂人因管理要素
人 人员在实施某项任务或行动时，除受到个人因素的制
因 约外，还受到外部环境因素的影响。某些特定的工作
管 环境可能引发诱使人员犯错的“失误先兆”。
理
与 工
针对工作环境的改进总体应该包括以下内容：
作 环 境
预测、防止和消除工作现场可能发生的即时型失误， 从而降低事件的发生率；
思维的倾向性 当局者迷 想当然
仅根据自己掌握的一部分信息去判断和做决定。
片面看问题
故意寻找支持内心观点的事实，对那些和自己观点不符的事实 只关注自己想关注的
视而不见。
一、人因问题概述 二、核电厂人因管理要素 三、减少人因失误的方法
二、核电厂人因管理要素
核电厂人因管理的基本理念和核心内容
二、核电厂人因管理要素
预防人因失误、减少和避免重大人因事件、保证机组的安全 稳定运行是开展核电厂人因管理的主要目的
预防人因事件、提升人员绩效的两个主要措施是：
1
预见、防止工作现场的即时失误，从即时失误引发 的后果中尽快恢复
2
认别和消除诱发人因失误和使各类防范措施失效的 潜在组织缺陷，以及失误带来的后果
会议内容要求：工前会的详细和正规程度取决于活动复杂性和重要程度，但每次工前会 都必须要求做到“SAFER”（Summary综述－Anticipate预测－Foresee预计－ Evaluate评估－Review审查）。
工前会结束要以明确的结束语结束
三、减少人因失误的方法
防 人
工后会
工具定义
因 失
在一项任务/工作执行完后，工作人员之间进行的面对面的总结会，以清楚地总结出 工作执行过程中的良好实践、经验教训、有待改进的方面以及其它需关注的事项。
二、核电厂人因管理要素
人 人员在实施某项任务或行动时，除受到个人因素的制
因 约外，还受到外部环境因素的影响。某些特定的工作
管 环境可能引发诱使人员犯错的“失误先兆”。
理
与 工
针对工作环境的改进总体应该包括以下内容：
作 环 境
预测、防止和消除工作现场可能发生的即时型失误， 从而降低事件的发生率；
防人因失误ppt
MY12-02型防人因失效系统简介
思维变革
传统的防人因失误手段，通常都是强调要我们的工作人员有责任 心、有安全意识、要培训、要教育、要集中精神等等，就是要求我们 的当事人要有很高的自律性和主动性！但是，我们在PPT第3讲已经 得出结论：在工业安全的“人-机系统”中，人的可控制性和可靠性 都是最差！因此传统的手段显得心有余而力不足！----效果欠佳； 防人因失误系统，则颠覆了传统理念：无论你有责任心也好，还 是无责任心也罢，无论你精神集中也好，还是精神欠佳也罢…，我通 通说给你听、通通显示给你看，怕你忘记犯糊涂，就通通告诉你第1 该做什么，第2该做什么…。因此防人因失误系统是一种模式的转变： 变“我要你主动”为“无论你主不主动，你按我要求而动”，即变主 动为被动。 防人因失效的手段产品化是对传统防人因失效方式的发展和完善。
深圳市铭宇科技发展有限公司
MY12-02型防人因失误系统简介
MY12-02型防人因失效系统简介
不该发生的故事
1987年5月3日22时10分，红光化工厂TNT硝化车间 发生爆炸，爆炸药量约19吨，当场死亡7人，重伤8人，轻 伤52人。整个硝化工房和设备被炸成一片废墟，炸毁房屋 面积4281平方米。 发生事故的当班是5月3日16时45分接班，17时许， 程序规定应控制4号、5号两机的硝化温度。按操作要求， 应打开4、5号机冷却阀，由于工人疏忽，打开成了3、4号 机冷却阀，约21时50分，5号硝化机上盖各观察孔冒出少 量硝烟，随即硝烟增大，硝化温度急速上升，硝化机孔盖 被冲开，喷出火焰，发生爆炸。 由于一个疏忽，产生了误操作，酿成的是惨剧。
MY12-02型防人因失效系统简介
位置确认器和任务确认器联动工作方式
位置确认器安装在关键路径上，比如，重要设备房门入口
防止人失误与不安全行为培训课件
防止人失误与不安全行 为培训课件
路漫漫其悠远 2020/4/3
第一节 防止人失误
路漫漫其悠远
•
防止人失误
从三个阶段采取措施防止人失误： 控制、减少可能引起人失误的各种原因
因素，防止出现人失误；
在一旦发生了人失误的场合，使人失误
不至于引起事故，即使人失误无害化；
在人失误引起了事故的情况下，限制事
故的发展、减小事故损失。
可以采用调查法、观察法或关键事件法
等方法进行。
路漫漫其悠远
•
人员定向分析
在工作定向分析的基础上确定从事该职业人员
应该具备的基本条件。
人员应该具备的基本条件包括所负责任，知识
水平，技术水平，创造性，灵活性，体力消耗 ，训练和经验等八个方面的情况。
定性地和定量地确定人员的生理、心理特征。
在生理方面分析人员的性别、年龄、健康状
性质等特征，确定职业对人员的具 体要求。
分析人员的生理、心理特征，确定
人员适合于什么职业。
职业适合性分析包括工作定向分析
和人员定向分析两方面的工作。
路漫漫其悠远
•
工作定向分析
确定职业的特性，如工作条件，工作空
间，物理环境，使用的设备、工具，操 作特点，训练时间，判断难度，安全状 况，作业姿势，体力消耗等特性。
路漫漫其悠远
•
防止人失误的技术措施
用机器代替人 冗余系统
二人操作，核对系统(Check System) 人机并行 审查
耐失误设计（Foolproof）
利用不同的形状或尺寸防止安装、连接操作失误 采用联锁装置防止人员误操作 采用联锁装置使人失误无害化
路漫漫其悠远Байду номын сангаас
路漫漫其悠远 2020/4/3
第一节 防止人失误
路漫漫其悠远
•
防止人失误
从三个阶段采取措施防止人失误： 控制、减少可能引起人失误的各种原因
因素，防止出现人失误；
在一旦发生了人失误的场合，使人失误
不至于引起事故，即使人失误无害化；
在人失误引起了事故的情况下，限制事
故的发展、减小事故损失。
可以采用调查法、观察法或关键事件法
等方法进行。
路漫漫其悠远
•
人员定向分析
在工作定向分析的基础上确定从事该职业人员
应该具备的基本条件。
人员应该具备的基本条件包括所负责任，知识
水平，技术水平，创造性，灵活性，体力消耗 ，训练和经验等八个方面的情况。
定性地和定量地确定人员的生理、心理特征。
在生理方面分析人员的性别、年龄、健康状
性质等特征，确定职业对人员的具 体要求。
分析人员的生理、心理特征，确定
人员适合于什么职业。
职业适合性分析包括工作定向分析
和人员定向分析两方面的工作。
路漫漫其悠远
•
工作定向分析
确定职业的特性，如工作条件，工作空
间，物理环境，使用的设备、工具，操 作特点，训练时间，判断难度，安全状 况，作业姿势，体力消耗等特性。
路漫漫其悠远
•
防止人失误的技术措施
用机器代替人 冗余系统
二人操作，核对系统(Check System) 人机并行 审查
耐失误设计（Foolproof）
利用不同的形状或尺寸防止安装、连接操作失误 采用联锁装置防止人员误操作 采用联锁装置使人失误无害化
路漫漫其悠远Байду номын сангаас
《防错法原始版》ppt课件 共121页PPT资料
防错法（Poka-Yoke） 防错法（Poka-Yoke）
1
2019/10/13
防错法（Poka-Yoke）
目录
1、前言
墨菲定律 防错法的精髓
2、防错法简介 3、防错法的原理
对待失误的两种方式 Poka-Yoke的特点 Poka-Yoke的四种模式
4、防错法的技术和工具
防错法五大思路 防错法十大法则
防错法（Poka-Yoke）
三类检测方法和区别： 3、溯源型检测：
溯源型检测是对过程的作业条件进行检测和确认，以保 证在作业之前即满足高质量生产所需的条件。如新产品开发 设计过程的设计数据审查及测量系统评估即为溯源型检测。
33
2019/10/13
防错法（Poka-Yoke）
三类检测方法和区别：
1、判断型检测： 判断型检测是一种事后补救方式，它不能防止缺陷的产生，只可以
18
2019/10/13
防错法（Poka-Yoke）
产生失误的一般原因： 2、对过程/作业不熟悉：
由于不熟悉作业过程或步骤，产生失误就很难避免，如 让一个刚经过培训的新手去做焊接工序，产生失误的概率比 熟手肯定大得多。
19
2019/10/13
防错法（Poka-Yoke）
产生失误的一般原因：
3、识别错误： 识别错误是对工作指令或程序判断或理解错误所致。如
爽，故意不打螺丝、不放垫片等。 6、疏忽：
这类失误是由于作业者不小心所造成，失误的很大一部分是由此类 原因造成，如晚上没有休息好，精神状态差。 7、行动迟缓：
由于作业人员判断或决策能力过慢而导致的失误，如锡槽焊接时间 为3秒之内，而作业员5秒后才将漆包线从锡槽内拿出，而导致绝缘不良。
1
2019/10/13
防错法（Poka-Yoke）
目录
1、前言
墨菲定律 防错法的精髓
2、防错法简介 3、防错法的原理
对待失误的两种方式 Poka-Yoke的特点 Poka-Yoke的四种模式
4、防错法的技术和工具
防错法五大思路 防错法十大法则
防错法（Poka-Yoke）
三类检测方法和区别： 3、溯源型检测：
溯源型检测是对过程的作业条件进行检测和确认，以保 证在作业之前即满足高质量生产所需的条件。如新产品开发 设计过程的设计数据审查及测量系统评估即为溯源型检测。
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2019/10/13
防错法（Poka-Yoke）
三类检测方法和区别：
1、判断型检测： 判断型检测是一种事后补救方式，它不能防止缺陷的产生，只可以
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2019/10/13
防错法（Poka-Yoke）
产生失误的一般原因： 2、对过程/作业不熟悉：
由于不熟悉作业过程或步骤，产生失误就很难避免，如 让一个刚经过培训的新手去做焊接工序，产生失误的概率比 熟手肯定大得多。
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2019/10/13
防错法（Poka-Yoke）
产生失误的一般原因：
3、识别错误： 识别错误是对工作指令或程序判断或理解错误所致。如
爽，故意不打螺丝、不放垫片等。 6、疏忽：
这类失误是由于作业者不小心所造成，失误的很大一部分是由此类 原因造成，如晚上没有休息好，精神状态差。 7、行动迟缓：
由于作业人员判断或决策能力过慢而导致的失误，如锡槽焊接时间 为3秒之内，而作业员5秒后才将漆包线从锡槽内拿出，而导致绝缘不良。
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• 三段式交流是指命令发出者与接收者之间为保证信 息传递准确而进行的交流确认活动。
-19-
充分的交流
– 怎么做?
• 三段式交流是确保信息传递准确，防止人因失误的 有效工具。三段式交流包括命令发出者陈述命令， 接收者复述命令，发出者确认命令三个环节。
• 例如： – 发出者, “John, can you isolate 3 alpha dosing pump for permit to work this evening?” – 接收者, “ you want 3 alpha dosing pump isolated” – 发出者, “ That’s correct”
-24-
工后会
– 时间?
• 任何工作后都要召开工后会，尤其在程序有了修改， 以前出过错和工作环境比较差的工作后要召开。
-25-
管理者巡视与指导
– 什么?
• 管理者巡视和指导是制定工作标准和改善工作行为的一 个工具。其目的是更正不良的工作行为，推广良好实践， 减少人因失误，减少事件，提高运行可靠性。此外，管 理者巡视和指导可以激励管理者/监督者深入工作现场， 为工作管理提供必要的支持。
• 例如：
• 如果决定出错会造成较大后果时要进行独立验证。 • 如果决定是罕见的也要进行验证。 • 反应堆保护设置时要进行验证。
-18-
充分的交流
– 什么?
• 良好的交流有以下特征： • 明确姓名 (利用无线电时要明确工作地点)； • 清晰的复述工作信息； • 逐字的复述术语和数据； • use of phonetic alpha-numeric
• 独立验证与同行检查不同。 • 独立验证(I.V.)是独立的由其他人员在执行人员进行
下一步操作前对上一步的操作进行确认并找出可能 存在的问题。
– 怎么做?
• 独立验证的本质是验证人员依照程序检查程序的执 行情况。
-17-
独立验证
– 时间?
• 当一个失误会影响到核安全或者发电损失时，要通 过独立验证来对决策过程或工作过程进行验证检查。
-6-
严格执行程序
– 怎么做?
• 使用前要核实程序 • 执行程序的同时要有质疑的工作态度。 • 受质疑的程序不能偏离其基础。 • 将新编制的程序和升版后程序的细节分发给所有相关
的人员。 • “步骤确认”是一个很好的严格执行程序的工具。执
行程序时，执行人员要对每一步操作进行打勾确认， 如此既能提高工作效率又能有效的防止误操作和跳步。 • 所执行的程序必须是最新版的。
-4-
应用运行经验
– 怎么做?
• 运行经验有很多种形式，可以来自正式的事 件报告，可以来自事件简报，也可以来自其 他做过类似工作的人员。
– 什么时间应用?
• 任何工作前，工作人员都应该收集已有的运 行经验。工前会所必有的一项内容就是讨论 利用已有的经验
-5-
严格执行程序
– 什么?
• 程序是安全可靠高质量的完成某项工作而编 制的需要工作人员遵守的文件。严格执行程 序能有效的减少人因失误。
-15-
同行检查
– 时间?
• 依照以下准则来确定是否需要进行同行检查： – 工作的繁杂程度； – 工作的罕见性； – 潜在的不利后果； – 潜在的可能出错的步骤及其相关的后果； – 操作的不可逆性。
• 只要是影响到到核安全、人身安全或发电量损失的工 作或任务都要进行同行检查。
-16-
独立验证
– 什么?
• 管理者巡视和指导能： • 督促工作人员利用防人因失误工具； • 评价工作准备情况； • 核实工业安全措施执行的情况； • 监督辐射防护规定执行的情况； • 检查工作人员对工作关键部分的理解情况。
-26-
管理者巡视与指导
– 怎么做?
• 编制公司级程序来指导管理者的巡视和指导 工作。
– 时间?
• 关于巡视的最基本的要求要在程序中体现。 • 程序中未作规定的巡视项目可以随时进行并
-2-
Байду номын сангаас 工前会
• 要明确以下几点： • 此项工作以前是否做过? • 关键步骤是什么? • 会出现什么问题? • 最坏的情况是什么？ • 需要采取哪些防范措施?
– 什么时间开工前会? • 任何活动前都要开工前会。对于危急危险的工作要
召开专门的工前会。
-3-
应用运行经验
– 什么?
• 应用运行经验是防止事件重发和收集类似故 障处理知识的有效工具。应用运行经验包含 两部分，一是应用自身和其他人员的经验， 一是及时给其他人反馈自己的经验以供他人 利用。
-7-
自检
– 什么?
• 自检是工作人员在操作前有意识的审查要执行的操 作和预期的结果。自检与“注意细节”不同。自检 有明确的思路和要求，这些都能提高人员注意细节 的工作态度。
-8-
自检
– 怎么做?
• 自检有诸如STAR等多种工具来指导我们的工作。STAR解释 如下： – STOP -排除杂念，将注意力集中到眼前的工作中，明确 一步只进行一个操作。 – THINK –操作前准确的理解要进行的操作，确定系列和设 备正确，明确预期的结果。明确熟悉出现异常或结果不满 足预期要求时的应对措施。 – ACT – 锁定要操作的设备，大声说出要进行的操作和设备， 进行操作。 – REVIEW – 检查操作结果是否满足要求，确认是否有异常 出现。
-9-
自检
• 自检对于操作时的细节进行了要求，严格执行这些 细节能有效的防止人因失误。STAR对这些细节进 行了如下要求： • 指定或接触到要操作的对象； • 大声说出设备标签； • 大声说出程序中规定的操作； • 延迟一两秒后进行如下操作： – 执行操作； – 检查结果是否正确。
-10-
自检
– 什么时间?
造成跳步。
-11-
质疑的态度
– 什么?
• 由于很难认识到自身的错误，所以让同事、 老板、甚至下属都可以在不了解你的行为和 决定时对你提出质疑。质疑的工作态度要求 工作人员时刻警惕工作中可能出现的问题并 在执行下一步操作前解决它。
-12-
质疑的态度
– 怎么做?
• 员工对于熟悉的工作很难保持质疑的工作态度。此 时应该鼓励别人来给你提问题。
及时反馈效果。
-27-
谢谢支持！
• 如果你不确信或不清楚时，要寻求帮助直到确信清 楚。
• 即使导致工作必须停下来，也要提出你的疑问。
– 时间?
• 当你对状态、工作要求不十分清楚时，要提出来并 解决掉。
• 当有让你感到犹豫的顾虑或疑问时。
-13-
同行检查
– 什么?
• 同行检查是项协作性很强的工作。通过邀请 有经验的人员来观察工作人员在一个关键步 骤或多个步骤的工作行为来确定一个正确的 行为。
-22-
• 广播 • 只利用手势 • 利用预设的信号 • 自满 • 装懂 • 带有情绪 • 保留意见
工后会
– 什么?
• 工后会是讨论总结工作中的成功与失败，其 目的是为了提炼经验教训以提高以后的工作。
-23-
工后会
– 怎么做?
• 提问，例如 • 有哪些意外? 工作圆满完成了吗? • 程序正确吗? 今后这项工作怎么做？ • 管理者清楚那些如果不更正下次同样会出错的地方吗? • 为了减少潜在的人因失误，计划或方案得到了优化吗? • 工作所需资源和信息是否充分? • 就这项工作所进行的培训合适充分吗? • 工作步骤和有效吗? • 经验教训得到记录并传达给其他人了吗? • 管理层及时的提供了所需的支持和指导吗?
防人因失误工具
工前会
– 什么是工前会?
• 工前会是工作人员在开展某项工作前所进行的讨 论交流。其目的是明确工作任务，收集工作人员 关于此项工作过程中可能出现的问题和解决措施 的意见。
– 怎么开?
• 作为组织者，要充分调动参会者的积极性，鼓励 参会者提问并采纳有益的意见。作为参会者，要 主动提出自己所关注的问题或疑问，要确认自己 清楚与己相关的工作任务。
• 简单的说，自检必须应用在任何对电站设备或人员有潜在 影响的任务或工作中。重点包含以下方面：
– 常规但紧急的工作－由于是常规工作，很熟悉，容易形 成过分自信的心理。
– 疲劳或乏味的工作－由于注意力不能全面集中，结果会 影响到你的工作能力。
– 时间紧迫 – 工作中断－你的思路也会因此中断。 – 繁杂难懂的程序－程序中含有很多深层次的信息，容易
-20-
充分的交流
– 时间?
• 不管是面谈还是通过电话/无线电沟通交流， 只要是发工作命令或传达紧急/危险的信息， 都要采用三段式交流。
-21-
充分的交流
• 利用三段式交流
• Use the Phonetic Alphabet
• 清楚的表达你的目的 • 保持质疑的工作态度 • 摒弃分心的事 • 集中注意力 • 尽可能的面谈 • 用心的听 • 提出你的疑问
-14-
同行检查
– 怎么做?
• 当某项操作可能会立刻带来不利的后果时，需要执行如下 的同行检查步骤： – 开工前执行者向检查者介绍预订的操作。 – 检查者以书面/口头方式确定正确的操作要求和步骤。 – 检查组确定操作条件满足要求并取得相关批准授权。 – 检查者必须就操作的相关事项与操作者进行充分的沟通 交流。 – 执行。 – 检查者确定达到预期的效果。
-19-
充分的交流
– 怎么做?
• 三段式交流是确保信息传递准确，防止人因失误的 有效工具。三段式交流包括命令发出者陈述命令， 接收者复述命令，发出者确认命令三个环节。
• 例如： – 发出者, “John, can you isolate 3 alpha dosing pump for permit to work this evening?” – 接收者, “ you want 3 alpha dosing pump isolated” – 发出者, “ That’s correct”
-24-
工后会
– 时间?
• 任何工作后都要召开工后会，尤其在程序有了修改， 以前出过错和工作环境比较差的工作后要召开。
-25-
管理者巡视与指导
– 什么?
• 管理者巡视和指导是制定工作标准和改善工作行为的一 个工具。其目的是更正不良的工作行为，推广良好实践， 减少人因失误，减少事件，提高运行可靠性。此外，管 理者巡视和指导可以激励管理者/监督者深入工作现场， 为工作管理提供必要的支持。
• 例如：
• 如果决定出错会造成较大后果时要进行独立验证。 • 如果决定是罕见的也要进行验证。 • 反应堆保护设置时要进行验证。
-18-
充分的交流
– 什么?
• 良好的交流有以下特征： • 明确姓名 (利用无线电时要明确工作地点)； • 清晰的复述工作信息； • 逐字的复述术语和数据； • use of phonetic alpha-numeric
• 独立验证与同行检查不同。 • 独立验证(I.V.)是独立的由其他人员在执行人员进行
下一步操作前对上一步的操作进行确认并找出可能 存在的问题。
– 怎么做?
• 独立验证的本质是验证人员依照程序检查程序的执 行情况。
-17-
独立验证
– 时间?
• 当一个失误会影响到核安全或者发电损失时，要通 过独立验证来对决策过程或工作过程进行验证检查。
-6-
严格执行程序
– 怎么做?
• 使用前要核实程序 • 执行程序的同时要有质疑的工作态度。 • 受质疑的程序不能偏离其基础。 • 将新编制的程序和升版后程序的细节分发给所有相关
的人员。 • “步骤确认”是一个很好的严格执行程序的工具。执
行程序时，执行人员要对每一步操作进行打勾确认， 如此既能提高工作效率又能有效的防止误操作和跳步。 • 所执行的程序必须是最新版的。
-4-
应用运行经验
– 怎么做?
• 运行经验有很多种形式，可以来自正式的事 件报告，可以来自事件简报，也可以来自其 他做过类似工作的人员。
– 什么时间应用?
• 任何工作前，工作人员都应该收集已有的运 行经验。工前会所必有的一项内容就是讨论 利用已有的经验
-5-
严格执行程序
– 什么?
• 程序是安全可靠高质量的完成某项工作而编 制的需要工作人员遵守的文件。严格执行程 序能有效的减少人因失误。
-15-
同行检查
– 时间?
• 依照以下准则来确定是否需要进行同行检查： – 工作的繁杂程度； – 工作的罕见性； – 潜在的不利后果； – 潜在的可能出错的步骤及其相关的后果； – 操作的不可逆性。
• 只要是影响到到核安全、人身安全或发电量损失的工 作或任务都要进行同行检查。
-16-
独立验证
– 什么?
• 管理者巡视和指导能： • 督促工作人员利用防人因失误工具； • 评价工作准备情况； • 核实工业安全措施执行的情况； • 监督辐射防护规定执行的情况； • 检查工作人员对工作关键部分的理解情况。
-26-
管理者巡视与指导
– 怎么做?
• 编制公司级程序来指导管理者的巡视和指导 工作。
– 时间?
• 关于巡视的最基本的要求要在程序中体现。 • 程序中未作规定的巡视项目可以随时进行并
-2-
Байду номын сангаас 工前会
• 要明确以下几点： • 此项工作以前是否做过? • 关键步骤是什么? • 会出现什么问题? • 最坏的情况是什么？ • 需要采取哪些防范措施?
– 什么时间开工前会? • 任何活动前都要开工前会。对于危急危险的工作要
召开专门的工前会。
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应用运行经验
– 什么?
• 应用运行经验是防止事件重发和收集类似故 障处理知识的有效工具。应用运行经验包含 两部分，一是应用自身和其他人员的经验， 一是及时给其他人反馈自己的经验以供他人 利用。
-7-
自检
– 什么?
• 自检是工作人员在操作前有意识的审查要执行的操 作和预期的结果。自检与“注意细节”不同。自检 有明确的思路和要求，这些都能提高人员注意细节 的工作态度。
-8-
自检
– 怎么做?
• 自检有诸如STAR等多种工具来指导我们的工作。STAR解释 如下： – STOP -排除杂念，将注意力集中到眼前的工作中，明确 一步只进行一个操作。 – THINK –操作前准确的理解要进行的操作，确定系列和设 备正确，明确预期的结果。明确熟悉出现异常或结果不满 足预期要求时的应对措施。 – ACT – 锁定要操作的设备，大声说出要进行的操作和设备， 进行操作。 – REVIEW – 检查操作结果是否满足要求，确认是否有异常 出现。
-9-
自检
• 自检对于操作时的细节进行了要求，严格执行这些 细节能有效的防止人因失误。STAR对这些细节进 行了如下要求： • 指定或接触到要操作的对象； • 大声说出设备标签； • 大声说出程序中规定的操作； • 延迟一两秒后进行如下操作： – 执行操作； – 检查结果是否正确。
-10-
自检
– 什么时间?
造成跳步。
-11-
质疑的态度
– 什么?
• 由于很难认识到自身的错误，所以让同事、 老板、甚至下属都可以在不了解你的行为和 决定时对你提出质疑。质疑的工作态度要求 工作人员时刻警惕工作中可能出现的问题并 在执行下一步操作前解决它。
-12-
质疑的态度
– 怎么做?
• 员工对于熟悉的工作很难保持质疑的工作态度。此 时应该鼓励别人来给你提问题。
及时反馈效果。
-27-
谢谢支持！
• 如果你不确信或不清楚时，要寻求帮助直到确信清 楚。
• 即使导致工作必须停下来，也要提出你的疑问。
– 时间?
• 当你对状态、工作要求不十分清楚时，要提出来并 解决掉。
• 当有让你感到犹豫的顾虑或疑问时。
-13-
同行检查
– 什么?
• 同行检查是项协作性很强的工作。通过邀请 有经验的人员来观察工作人员在一个关键步 骤或多个步骤的工作行为来确定一个正确的 行为。
-22-
• 广播 • 只利用手势 • 利用预设的信号 • 自满 • 装懂 • 带有情绪 • 保留意见
工后会
– 什么?
• 工后会是讨论总结工作中的成功与失败，其 目的是为了提炼经验教训以提高以后的工作。
-23-
工后会
– 怎么做?
• 提问，例如 • 有哪些意外? 工作圆满完成了吗? • 程序正确吗? 今后这项工作怎么做？ • 管理者清楚那些如果不更正下次同样会出错的地方吗? • 为了减少潜在的人因失误，计划或方案得到了优化吗? • 工作所需资源和信息是否充分? • 就这项工作所进行的培训合适充分吗? • 工作步骤和有效吗? • 经验教训得到记录并传达给其他人了吗? • 管理层及时的提供了所需的支持和指导吗?
防人因失误工具
工前会
– 什么是工前会?
• 工前会是工作人员在开展某项工作前所进行的讨 论交流。其目的是明确工作任务，收集工作人员 关于此项工作过程中可能出现的问题和解决措施 的意见。
– 怎么开?
• 作为组织者，要充分调动参会者的积极性，鼓励 参会者提问并采纳有益的意见。作为参会者，要 主动提出自己所关注的问题或疑问，要确认自己 清楚与己相关的工作任务。
• 简单的说，自检必须应用在任何对电站设备或人员有潜在 影响的任务或工作中。重点包含以下方面：
– 常规但紧急的工作－由于是常规工作，很熟悉，容易形 成过分自信的心理。
– 疲劳或乏味的工作－由于注意力不能全面集中，结果会 影响到你的工作能力。
– 时间紧迫 – 工作中断－你的思路也会因此中断。 – 繁杂难懂的程序－程序中含有很多深层次的信息，容易
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充分的交流
– 时间?
• 不管是面谈还是通过电话/无线电沟通交流， 只要是发工作命令或传达紧急/危险的信息， 都要采用三段式交流。
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充分的交流
• 利用三段式交流
• Use the Phonetic Alphabet
• 清楚的表达你的目的 • 保持质疑的工作态度 • 摒弃分心的事 • 集中注意力 • 尽可能的面谈 • 用心的听 • 提出你的疑问
-14-
同行检查
– 怎么做?
• 当某项操作可能会立刻带来不利的后果时，需要执行如下 的同行检查步骤： – 开工前执行者向检查者介绍预订的操作。 – 检查者以书面/口头方式确定正确的操作要求和步骤。 – 检查组确定操作条件满足要求并取得相关批准授权。 – 检查者必须就操作的相关事项与操作者进行充分的沟通 交流。 – 执行。 – 检查者确定达到预期的效果。