抬高机械通气患者床头医嘱执行情况的调查_王兰芳

抬高机械通气患者床头医嘱执行情况的调查
王兰芳,童小华,卢　谨,郑春美,吴志英
【摘要】　目的　调查抬高机械通气患者床头医嘱的执行情况,了解护理人员落实患者床头抬高30°～45°的准确性。

方法　由专门培训的护士在观察日的9:00、15:00、21:00、3:00四个时点,使用自制量角器,对29例机械通气患者共测量1894例次床头抬高的角度,并按0°、1°～19°、20°～29°、30°～45°进行分类统计,同时将护士自查估计角度与研究人员所测结果进行比较。

结果　在总计1894例次的测量中,床头抬高大于0°的共662例次,占测量总次数的34.95%;日间(9:00,15:00)床头抬高402次,夜间(21:00,3:00)床头抬高260次,两时段相比差异有统计学意义。

床头准确抬高30°～45°的共311例次,占测量总次数的16.42%,但护士自查评估认为床头准确抬高30°～45°的有581例次,两者比较差异有统计学意义(P <0.01)。

结论　机械通气患者的床头抬高现状未能达到美国疾病预防与控制中心预防指南的推荐要求,护士对抬高床头30°～45°的重要性认识不足及对实际抬高角度判断有偏差是其主要原因。

【关键词】　体位;机械通气;执行;呼吸相关性肺炎
【中图分类号】　R197.323 【文献标志码】　A 【文章编号】　1008-9993(2010)4B -0585-03
C linical Investigation on Compliance and Accuracy of Head -of -bed Elevation in Patients with Mechanical Ventilation
Wang Lan -fang ,Tong Xiao -hua ,Lu Jin ,Zheng Chun -mei ,Wu Zhi -y ing (ICU ,Zhejiang Provincial H o spital
of T raditio nal Chinese Medicine ,H angzhou 310006,China )
【
Abstract 】　Objective To investigate the applica tion status of head -o f -bed elevation in patients w ith me -
chanical ventilatio n and identify the accuracy of nurses in adapting the elevatio n angle to 30°-45°.Methods The nurses were trained to use the self -angla r measurem ent tool to measure 1894cases o f the ang le of bed elevation at four points (9:00AM ,3:00PM ,9:00PM ,3:00AM )in 29patients with mechanical ventila -tions .The ang le of bed elevatio ns (0°、1°-19°、20°-29°、30°-45°)w ere classified statistically .The differences o f self -examination and evaluatio n form s betw een untrained nurses and researchers w ere com -pared .Results Of 1894cases of bed elevation angle m easurement ,the elev ated bed angles over 0°w ere ob -served in 662cases (34.95%).Significant differences w ere observed in the elev ation num bers be tw een day -time (9A M ,3PM ;402times )and nig httime (9PM ,3AM ;260times );Sig nificant differences we re o bse rved between the elevated bed angles of 30°-45°observed in 311cases (16.42%)and those (30°-45°)in 581cases detected by nurses 'self -examination and assessment (P <0.01).C onclusion Head -of -bed elev ation in patients w ith mechanical ventilatio n failed to meet clinical requirements of the preventio n g uidelines offerd by centers fo r disease control and prevention (CDC )of the United States m ainly due to the lack of full aw areness of importance of elevating the bed 30°-45°deg rees and the judg ement biases o n the actual elevation ang le of a deviatio n of nur ses .
【
Key words 】　posture ;mechanical ventilation ;co mpliance ;ventilato r associated pneumonia
[Nurs J Chin PLA ,2010,27(4B ):585-586,624]
作者简介:310006杭州,浙江省中医院ICU 作者简介:王兰芳,本科,主管护师,主要从事ICU 临床护理与研究
呼吸机相关性肺炎(ventilato r associated pneu -m onia ,VA P )是指施行人工机械通气(mechanical
ventilatio n ,M V )治疗48h 以上并发,或原有肺部感染行M V 治疗48h 以上再发,并经病原学证实的一种医源性的肺部感染(多为细菌性肺炎)
[1]。

VAP
是IC U 的常见并发症,亦是导致患者死亡的重要原因。

VAP 在M V 患者中的发生率为9%～69%,病死率为25%～76%;M V 每增加1d ,发生VAP 的危
险性增加1%～3%[2-3]。

患者一旦发生VAP ,易造成
脱机困难、住院时间延长、住院费用增加,严重者危及患者生命[4]。

美国疾病预防与控制中心发布了有关VAP 的预防指南[5],建议在没有医学禁忌的情况下,将床头抬高30°～45°作为预防VAP 的推荐方法。

多
项研究结果表明[6-8],半卧位(床头抬高30°～45°)有利于减少VAP的发生。

本研究通过对护理人员抬高机械通气患者床头医嘱的执行情况进行调查,从而为临床提出针对性的干预措施提供科学依据。

1　对象与方法
1.1　研究对象　2009年4月本院IC U使用机械通气患者29例,其中男18例,女11例,年龄58～90岁,平均(64.2±1
2.1)岁。

排除调查时患者有抬高床头禁忌证者,如低血压、生命体征不平稳、医嘱禁忌等。

所有患者均知情同意。

1.2　研究方法　自制观察表,内容包括被观察者的一般资料(是否有抬高床头禁忌证、是否为机械通气患者)、观察的时间、用自制量角器所测得的角度、护士自查估计角度等。

由经过培训的4名调查人员使用自制量角器于每天(周一至周五,共4周)4个时间点(9:00、15:00、21:00、3:00)对研究对象床头抬高的角度及准确性进行调查。

将测得的角度分为4组,即0°、1°～19°、20°～29°、30°～45°,以30°～45°为床头抬高准确。

同时,将护士自查估计角度与研究人员所测结果进行比较。

1.3　统计学处理　采用SPSS13.0软件,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果
2.1　护士对抬高机械通气患者床头医嘱的执行率　对29例机械通气患者共测量1894例次床头抬高的角度,其中床头抬高大于0°共662例次,占34.95%;夜间(21:00,3:00)床头抬高的执行率明显低于日间(9:00,15:00),差异有统计学意义(χ2= 52.047,P<0.01)。

各时点的测量结果见表1。

表1　1894次机械通气患者床头抬高的调查时间例次床头抬高大于0°(例次)百分比(%)
9:00　48621243.62
15:00　45319041.94
21:00　47413728.90
3:00　48112325.57
2.2　护士抬高机械通气患者床头角度的准确性　对662例次大于0°的床头抬高角度进行准确测量,其中符合床头抬高30°～45°的共311例次,准确率为16.42%;1°～19°的144例次(占7.60%),20°～29°的207例次(占10.93%)。

2.3　护士自查估计角度与研究人员实测结果比较　护士自查评估认为符合床头抬高30°～45°的共581例次,而研究人员实际测量符合床头抬高30°～45°的共311例次,两者比较差异有统计学意义(χ2=205.48,P<0.01)。

3　讨论
3.1　护理人员对抬高机械通气患者床头医嘱执行率低的现状分析　有研究[9-10]报道,抬高体位可减少患者胃液的反流和误吸,30°～45°半卧位可降低VAP的发生率。

抬高机械通气患者床头是能简便、有效预防VAP的非药物方法。

本次调查发现,护理人员对抬高机械通气患者床头医嘱的执行率较低,执行患者床头抬高医嘱的仅3
4.95%,可见护理人员对抬高床头的重要性认识不足。

在本次调查的4个时间点中,以9:00的执行率最好,3:00的执行率最差;日间平均执行率较夜间高16%。

分析原因,可能为白班护士接班后对患者评估比较细致,对患者的体位相对重视;患者在夜间可能因为睡眠的原因而擅自调低床头,而夜班护士相对白班护士人数少,护理工作量大且精力不够充沛,未能及时关注患者的床头高度。

3.2　护理人员抬高机械通气患者床头角度准确率低的现状分析　尽管床头抬高的重要性已经得到肯定,但是护理人员在实际工作中落实床头抬高角度的准确率仍然很低。

本研究结果显示,机械通气患者床头抬高角度的准确率仅16.42%,总体来说抬高角度偏低。

一方面是因为护理人员仅注意了需要抬高床头,但疏忽了操作时抬高角度的准确性;另一方面,可能因为床头角度抬高至30°～45°后,患者躯体经常会不自主下滑,增加了护理人员抬动患者躯体向床头移动的工作量,而使部分护理人员设置床头抬高的角度偏低。

可见,虽然临床护士有一定的抬高床头的意识,但却忽略了对抬高角度准确性的保证。

3.3　护理人员自查评估与研究人员实测结果差异的现状分析　本次调查结果表明,护士自评床头抬高准确数与研究人员实测床头抬高准确数相比,差异有统计学意义。

这一方面表明,护士对于床头抬高的标准尚存在认识不足;另一方面也表明,目前临床护理人员采用目视估计法判断床头抬高角度存在较大偏差。

为保证床头抬高的有效性,有必要采用简单方便的量角器对抬高角度进行准确判断和设定。

4　小结
护士对抬高机械通气患者床头医嘱的执行率较低,其抬高角度的准确率也偏低。

护士对抬高床头30°～45°的重要性认识不足及对实际抬高角度判断有偏差是其主要原因。

临床护理工作中需不断提高护士对抬高机械通气患者床头重要性的认识。

建议
(下转第624页)
感染和延长留置时间等方面具有一定的作用,因皮肤表面的病原微生物不易经过穿刺点直接进入血管内形成导管内感染。

也有报道[5]静脉导管在皮下移行6～7cm,在减少导管相关性感染发生中有一定的作用。

本操作方法皮下隧道穿刺针总长8.2cm,插管鞘6cm,故选择皮下隧道长度为6cm;置管长度选择为26～36cm。

3.3　一针式皮下隧道股静脉PICC置管的优点　其位置在大腿内侧,较为隐蔽,患者较容易接受;皮下隧道直接与股静脉穿刺点对接,不需要进行切开缝合,可以直接在病房操作;导管维护同普通PICC一样,操作时不需要另外加其他贵重设备既简单又经济;经股静脉置管直接进入下腔静脉,流速快,流量大,不易发生血栓性静脉炎;局部固定在大腿内侧,皮下隧道不易脱管,摩擦小,不易发生机械性静脉炎;皮下隧道股静脉穿刺置管法操作容易,成功率高,离会阴部远,感染并发症少。

3.6　一针式皮下隧道股静脉PICC置管的注意事项　严格无菌操作,消瘦者进针不宜过深,一般不超过腹股沟韧带上方2cm,避免误穿髂总动脉引起腹腔出血和穿破腹膜;遇肥胖患者,进针角度要加大至45°～60°,必要时应增加助手以帮助推开皮下组织及脂肪组织协助送管。

若穿刺失败,不宜多次反复穿刺,以免形成血肿。

置管成功后24h内尽量减少髋关节活动。

经股静脉送入PICC的路径较长,存在导管错位[6]。

本组有1例患者PICC导管误入左髂外静脉分支,不能进行顺利化疗而拔管。

故置管后应摄胸腹部X线片,以确定导管头端的位置。

为防止深静脉血栓形成,要加强穿刺侧肢体的功能锻炼[7],并做好记录[8]。

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10(5):21-22.
(收稿日期:2010-01-18)
(本文编辑:陈晓英)
(上接第586页)
在抬高床头30°～45°后,将床尾稍抬高,或在患者大腿下放置海绵垫,使患者躯体不易下滑;并在每次翻身后确认抬高床头角度的准确性,以提高护士对医嘱的执行率和保证床头抬高的准确性。

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(收稿日期:2010-01-17)
(本文编辑:仇瑶琴)。