写材料医保局异地就医工作汇报

巩义市异地就医直接结算工作汇报

巩义市医保局

（2019年6月27日）

各位领导：

大家好。首先，我代表巩义市医保局，对各位领导、同仁的到来，表示衷心的欢迎。下面就我市异地就医直接结算工作开展情况进行简要汇报，不妥之处，请指正。

一、基本情况

（一）工作进展情况

按照中、省相关文件要求，我市于2018年7月1日在全省率先启动了基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作，成为首批实现跨省异地就医直接结算的地区之一。8月，陆续和春峰、金秀、胡麻等8个地市签订了跨市异地就医即时结算服务管理协议，基本实现了全省跨市异地就医即时结算服务。2018年8月以来，通过广泛宣传，自主申请，严格筛选，确定了我市59家医院为异地就医直接结算定点医院，满足了跨省异地就医人员在巩义的就诊需求。

异地就医直接结算工作启动以来，我市跨市异就医平台备案人数合计5500人次，其中跨市异地转诊5400人次。实现跨市异地直接结算4600人次，医疗总费用563.2万元，

统筹金支付230万元，基金支付比例62%。跨省异就医平台备案人数合计771人次，其中跨省异地转诊55人次。成功实现跨省异地直接结算41人次，医疗总费用110万元，统筹金支付65万元，基金支付比例70%。

（二）政策完善方面

为方便异地居住人员异地就医即时结算，我市因地制宜，适时调整异地就医直接结算程序，及时完善和出台了相关政策。

一是按照中、省关于异地就医备案工作要求，取消了参保患者备案到就医地医疗机构，改为直接备案到就医地区，极大方便了参保患者，最大限度地增大了参保患者就医的可选择性。

二是出台了全市城镇职工和居民异地居住人员备案政策，放宽居住地就医医院范围，将原来限定的居住地两家二级以上医院，放宽到居住地所在市的所有可跨省异地结算定点医院。简化了异地居住人员备案程序，不再要求就医地医院和医保经办部门确认盖章。

三是加快落实了“三个一批”工作要求。取消了城镇居民就医地的经办机构或者定点医疗机构提供的证明或者盖章；精简了一些要外出务工或者工作的人员在备案时，需要提供的居住地、工作地或工作证明。

四是联系省厅异地就医实施小组，组织了全市医保异地

备案和结算经办的工作人员现场培训和实际操作。还组织了全市医保局和定点医疗机构工作人员对异地就医登记备案、对账结算和拨付资金等操作和流程进行了培训，有效规范了异地就医即时结算工作。

目前，我们正在优化软件程序，逐步实现备就医案不见面、参保患者零跑腿。

二、存在问题

（一）服务能力有待提高。由于跨省异地就医直接结算是一项庞大复杂的系统工程，国家异地就医平台系统运行的时间不是太长，系统的稳定性、就医地管理的能力、资金收付的时效性、医疗机构经办人员的结算服务能力还需要进一步完善和提升。

（二）政策流程宣传不够。跨省异地就医即时结算政策还需要进一步宣传，尤其是异地就医备案流程的宣传。比如，异地就医直接结算，一是要求参保人员跨省异地就医前没有备案；二是办理入院登记时必须使用全国统一标准的社会保障卡。“先备案，选定跨省异地就医医院，持卡就医”是跨省就医的必备流程。参保人员跨省就医之前，需要在参保地的经办机构备案，将信息传到国家结算系统以及相关地区的医疗机构，出院时才能直接结算，否则将无法直接结算。

（三）存在资源浪费现象。由于我市交通便利，且离西安较近，加之目前异地就医备案手续的简化，异地就医结算

工作开展以来，部分参保患者先就诊登记后备案的情况不断出现，造成我市城镇居民基金负担的加大，造成医疗浪费。

三、意见建议

（一）加强全国经办机构业务联系，提高跨省异地就医参保人员备案率，使更多参保人能够享受到异地就医即时结算政策。

（二）进一步提升异地就医即时结算的标准化、信息化和法制化。

（三）维护医保基金安全，强化医保基金监管，堵塞制度漏洞。

（四）异地就医一定程度上会增加很多医疗费用，因此让医疗保险基金支出大幅攀升，医保的持续性就比较困难。现在转诊还是有一些门槛，其中就有基于控制费用的考虑。我市居民医保的转诊门槛以及筹资人群远远低于新农合，建议居民医保适当提高转诊门槛，将一些小病、常见病转移到本市各级医院进行治疗，即减少医疗资源的浪费，又减轻医保基金的负担。