代谢综合征的综合治疗

1 代谢综合征的流行病学
代谢综合征（metabolic syndrome ，M S ）好发于现代文明社会，美国成年人中大约24 %的人患有M S ，年龄大于50岁的人患病率为44 %左右［1 ］。

我国成年人随机抽样调查结果显示，大约1／6 的人群患有M S ，其中超重及肥胖者M S的患病率分别为21.6 %及2916 %［2 ］。

若按此推算，中国至少有1 亿以上M S 患者。

2 代谢综合征的定义
2005 年国际糖尿病联盟（ID F ）关于M S 的最新定义［3 ］：中心性肥胖（腰围：中国男性＞90 cm ，女性＞80 cm ），合并以下四项指标中任两项：（1 ）T G ＞150 mg ／dl（117 m mol／L ），或已接受相应治疗；（2 ）H D L2C ，男性＜40 mg／dl（110 m mol ／L ），女性＜50 m g／dl（113 m mol／L ），或已接受相应治疗；（3 ）收缩压≥130 m m H g 或舒张压≥85 m m H g ，或已接受相应治疗或此前已诊断高血压；（4 ）空腹血糖≥100 mg／dl（516 m mol／L ），或已接受相应治疗或此前已诊断2 型糖尿病。

3 代谢综合征的发病机制
M S 的发病机制目前尚未完全阐明。

近年来通过流行病学及临床研究发现M S 发生的核心是胰岛素抵抗（insulin re2sistance ，IR ）［4 ］。

IR 是指胰岛素经典的靶器官，如肝脏、骨骼肌及脂肪细胞的胰岛素敏感性和反应性降低，其它器官如血管、心脏、肾脏等也存在IR 。

当个体存在IR 时，随着病程的进展，会不同程度地出现多种代谢异常，临床上表现为向心性肥胖、血脂紊乱（典型的脂谱为高T G 血症、低H D L2C 及小而致密的L D L2C 增高）、糖调节受损或糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、纤溶系统异常、高尿酸血症、微量白蛋白尿以及多囊卵巢等症状。

认清了M S 的发病机制，在治疗时就可以有的放矢，不仅要纠正各种代谢紊乱，更应该针对IR 这一发病基础，改善胰岛素敏感性，才能有效地进行心血管疾病及糖尿病的防治。

4 代谢综合征的综合治疗
M S 与生活方式密切相关，治疗的基本策略是以改善IR为基础的心血管危险因素的综合防治，包括生活方式干预、饮食控制和运动治疗，无效时考虑药物治疗。

饮食控制和运动疗法作为长期干预的基础措施，最终目标是减轻体重、增加胰岛素敏感性、改善高胰岛素血症、调节脂代谢异常、降低 2 型糖尿病和心血管疾病的发生率和死亡率。

药物治疗是在此基础上进一步减轻糖毒性和脂毒性，保护胰岛β细胞功能，纠正血脂紊乱，恢复内皮功能及抗炎等作用。

411 非药物治疗
合理的饮食、适量运动可改善IR ，提高胰岛素敏感性，从而防止代谢综合征进一步发展。

取得明确循证医学证据的研究有中国大庆研究、美国糖尿病预防计划（diabetes pre2vention program ，D PP ）研究及芬兰糖尿病预防研究（dia2betes prevention study ，D PS ）等。

411.1 中国大庆研究［5 ］：此研究的主要目的是对糖耐量异
常（im paired glucose tolerance ，IG T ）人群进行合理的饮食、运动及饮食加运动的干预措施，观察其对预防糖尿病发生的作用。

入组IG T 患者共577 例35 个医疗中心，随机划分为对照组、单纯饮食治疗组、单纯运动干预组及饮食加运动干预组。

观察时间为1986 ，1992 年，随访6 年。

经严格的饮食、运动控制，每2 年复查口服葡萄糖耐量试验（O G T T ）。

6 年后，对照组（133 例）糖尿病年发病率为151
7 %，单纯饮食治疗组（130 例）、单纯运动组（141 例）及饮食加运动组（126 例）的糖尿病年发病率分别为1010 %、813 % 和916 %。

经成比例风险模型多因素分析，与对照组比较，饮食或运动治疗使糖尿病发生的风险下降了33 %，47 %。

大庆研究是世界上首次以较大样本、长期随访证明了合理的饮食或运动可以改善IR ，减少糖尿病的发生。

411.2 美国D PP 研究［6 ］：D PP 研究是美国27 个中心入选
了3 234 例IG T 患者的随机、对照研究。

单纯强化生活方式改变组（要求减少脂肪及总热量摄入、体力活动每周至少150 min ，体重下降至少达到7 %，并维持）、二甲双呱治疗组（格华止850 mg ，，每天两次）均与安慰剂组对照，每组均有1 000 多例患者。

体重下降达7 %的患者约有50 %，体力活动每周至少150 min 者达74 %。

由于生活方式强化治疗的力度较大，无论是体重下降，还是预防糖尿病发生的作用均强于药物（二甲双呱）治疗的效果。

与对照组比较，生活方式干预组发生糖尿病的风险下降了58 %，而二甲双呱组仅下降了31 %。

411.3 芬兰D PS 研究［7 ］：芬兰D PS 与中国大庆研究相似，是一项多中心、随机、对照试验，入选522 例，平均随访了3 年，观察了生活方式干预对IG T 的影响。

强化生活方式干预要求体重下降至少达 5 %，总热量限制的同时强调脂肪摄入量要小于总热量的30 %，饱和脂肪酸要小于总热量的10 %，纤维素摄入要大于15 g／kcal。

运动要求每周体力活动＞4 h （＞30 min／d ），经过3 年强化生活方式干预，糖尿病发生的风险下降了58 %。

M S 患者具体的饮食指导是指低盐（小于6 g／d ）、低胆固醇（小于300 mg／d ）、低热量（根据日常活动量、肥胖程度计算每日所需热量）、高纤维素（大于20 mg／d ）饮食［8 ］。

国外学者推荐M S 患者采用" 地中海饮食"，简单的说就是多吃蔬菜、水果、粗粮、植物油（橄榄油最佳）、鱼类，辅以少量蛋类、肉类、坚果等。

饮食指导的首要目标是控制体重，如果能使体重下降7 %以上，各种代谢紊乱将得到显著改善。

美国糖尿病协会（A D A ）第58 届年会上许多专家提出，运动锻炼是目前可供选择医治M S 的“最佳药物”，在预防2 型糖尿病和心血管疾病方面具有显著的效力［9 ］。

坚持锻炼可使2 型糖尿病发生的风险下降25 %，心脏病发生风险下降50 %。

科学的运动处方是治疗的根本，应根据患者的个性特点和用药情况制订个体化的运动处方。

运动治疗的作用机制尚为完全阐明，主要与规律运动能够减少心血管疾病及糖尿病的多
种危险因素有关。

（1 ）运动可减轻体重及中心性肥胖；（2 ）运动可降低血压；（3 ）运动可提高胰岛素敏感性，降低血糖；（4 ）运动可增加能量消，降低非高密度脂蛋白胆固醇水平；（5 ）运动可改善血管内皮功能，调节血管张力及纤溶凝血状态；（6 ）运动可促进热休克蛋白转录合成增加［10 ］；（7 ）运动可使线粒体功能明显增强，提高机体的抗氧化能力；（8 ）运动可增强机体的免疫功能；（9 ）运动可抑制钙蛋白酶及凋亡蛋白酶的激活，防止细胞调亡等［11 ］。

M S 患者的运动方式，建议选择有氧运动，如慢跑、踏车、游泳等，辅以适当的力量运动。

运动强度以中等强度最为适宜，低强度运动达不到治疗效果，高强度运动则存在一定的风险。

每次运动时间至少持续＞30 min ，每周运动3 ，5次，或者一周累计运动时间超过150 min 可以获得明显的代谢改善［12 ］。

运动强度一般以心率为指导，最简单的计算方
法是安静时心率+20 次／min ；或者采用年龄预计法，即靶心率（次／min ）=170 （或180 ）-年龄（岁）；其它更先进的方法还有无氧阈心率法，即根据患者心肺运动试验时测得的无氧阈水平心率为指导，此水平运动最为安全有效［13 ］。

刚开始运动时运动强度可适当降低，循序渐进加量至目标心率。

运动中收缩压应控制在180 m m H g 以内。

每次运动前必需先进行10 min 肌肉牵伸和关节准备活动，运动结束时也要进行10 min 放松运动，以避免发生心脑血管意外。

在给病人制订运动处方前应全面了解病人情况及用药情况，估计病人的运动风险，选择适当的运动方式和运动强度，避免运动加重病情和意外事件的发生，如冠心病患者必要时应在心电监护下进行，高血压患者应在药物控制血压的前提下运动，糖尿病视网膜病变患者应避免剧烈运动等。

412 药物治疗
对于生活方式干预效果不佳或有发生心血管疾病的高危人群，必须加用药物治疗进行二级预防。

目前的治疗药物主要包括胰岛素增敏剂、调脂、降糖、降压、减肥药物等，目的是纠正各种代谢异常，降低心血管疾病及糖尿病的发病风。

（1 ）改善IR ：首选噻唑烷二酮类药物，其主要通过激活过氧化物酶体增生物激活受体（PP A Rγ），调节脂肪细胞分化，提高葡萄糖利用率，从而改善IR ［14 ］。

贝特类调脂药物能够激活PP A Rα受体，增强脂肪酸的分解代谢，调节血脂代谢（降低T G 、升高H D L2C ），从而提高胰岛素敏感性［15 ］。

其它药物还有二甲双胍、阿卡波糖、血管紧张素转化酶抑制剂（A C EI ）、血管紧张素受体拮抗剂（A R B ）、奥利司他（胃肠道脂酶抑制剂）等；（2 ）控制血糖：首选二甲双胍，不仅可以降低血糖，还可以减轻体重，改善IR 。

血糖难以控制时，推荐使用胰岛素；（3 ）调节血脂：治疗的主要目的是降低T G 水平、增加H D L2C 水平和减少L D L2C 水，首选贝特类调脂药物，其次为他汀类调脂药物，其它如烟酸类、胆酸螯合剂和新型胆固醇吸收抑制剂等也可选用；
（4 ）降低血压：对于收缩压≥140 m m H g 或者舒张压≥90
m m H g 的M S 患者必须接受治疗，合并糖尿病者，当收缩压≥130 m m H g 或者舒张压≥80 m m H g 时就必须开始降压治疗。

部分临床试验提示对于糖尿病患者来说A C EI 或A R B比其它降压药更有益处［16 ］；（5 ）减肥治疗：肥胖是代谢综合征最主要的一个特征，减轻体重，特别是减少腹部脂肪，能够明显改善M S 患者的各项指标。

目前市场上的减肥药物主要分两大类，食欲抑制剂和脂酶抑制剂，目前尚无大型联合用药和长期用药的有
效性和安全性方面的循证试验证据，也没有停药后体重是否会反弹的循证证据。

但是从目前所得的数据推测，从长远看，药物减肥可能不会非常有效，甚至在某种情况下可能导致体重增加，所以并不推荐普通肥胖患者服用减肥药物［17 ］。

5 代谢综合征的预防措施
511 重视一级预防
广大医务工作者，尤其是预防医学工作者，首先必须理解M S 这一新的疾病概念，然后从预防促发IR 的各种危险因素着手，形成预防心血管疾病及糖尿病的新策略。

M S 的发生与不良的生活方式密切相关，M S 的预治也要从改变生活方式开始。

它是治疗M S 的基础。

重点是宣传和教育普通人群，尤其是M S 高危人群（肥胖、高龄、妊娠、绝经后及高脂高糖饮食、长期缺乏运动、有家族疾病史人群）要改变不良生活习惯，戒烟限酒，坚持规律的运动。

512 加强二级、三级预防
采用简单经济的指标定期体检筛查M S 患者，做到早期发现、早期诊断及早期治疗。

当M S 已被确诊，则要在改变不良生活方式基础上积极进行对症治疗。

达到用药指征的患者必须尽早使用合适的药物。

治疗目的不仅在于降低患者的死亡率，还要注意提高患者的生存质量，包括日常活动能力、性生活质量、社会适应能力等。

513 强调重点人群的防治
（1 ）老年人群：M S 患病率随年龄增加而逐渐上升，45岁、55 岁以上人群M S 的患病率分别是35 岁以上人群的2倍和218 倍，55 岁以上人群患病率高达20126 %［18 ］。

上海社区调查显示男性在45 岁以上，女性在50 岁以上M S 患病率明显升高，65 ，69 岁患病率达到高峰［3 ］。

对于逐渐进入老龄化社会的中国来说，关注老年人群，降低其患病率，提高其生活质量是一个非常重要的问题；（2 ）肥胖儿童和青少年：目前全球大约有1 760 万5 岁以下儿童超重，1.5 5 亿学龄儿童超重，3 000 ，4 000 万肥胖儿童。

最近十年儿童肥胖的增长率超过了50 %，2000 年我国10 岁儿童的超重率己经超过了20 %，这主要是受现代生活方式的影响［19 ］。

伴随儿童体重指数增加而来的是胰岛素敏感性的降低和M S 发病率的升高。

研究显示随着儿童肥胖严重程度的增加，M S 的发病率明显增高，中等肥胖患儿M S 患病率为3817 %，极度肥胖患儿M S 发病率为4917 %［20 ］。

如果能及早对儿童和青少年进行适当的干预，其预防效果将大大优于成年人。

儿童肥胖的预防重点要抓住肥胖发生的关键期，即胎儿期、“脂肪重聚”期（4 ，5 岁）和青春期；（3 ）农村人群：虽然我国城市M S 的患病率远远高于农村，分别为2315 % 和1417 %，但是随着生活水平的提高，农村M S 的增长却非常快，而目前农村M S 的干预措施仅为城市的1／5 不到，与广大农村人口数目极不相称，根据现有的流行病学资料推测农村的M S防治形势不容乐观。

适当的增加卫生资源投入，进行健康知识宣传，往往能起到事半功倍的效果。

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