浅析新型电子医疗服务模式下电子病历管理

浅析新型电子医疗服务模式下电子病历管理

作者：柯华珍

来源：《办公室业务（上半月）》 2017年第2期

国家提出“健康中国”健康基本目标就是要针对与群众联系最紧密的健康问题和有关因素，采取相应的预防及卫生措施，以提升人民健康水平为根本目的。医药体制改革的过程中，应当

努力建设实用性高，共享性强的电子信息系统，着重建立居民健康档案，构建卫生信息网络及

平台。医院信息化工作的开展，要给予电子病历足够的重视。当前，电子病历的应用试验工作

已经在国内经济较为发达的地区展开并取得一定效果，但受限于传统意识禁锢，法律法规明确

性的缺乏，相应技术的落后以及投资问题，国内真正运用电子病历的医院寥寥无几，电子病历

整体水平较差。

一、我国电子病历应用问题诊断与分析

与传统模式下各医疗机构采取的手写病历相比，电子病历有着截然不同的特点。作为一个

具备多项功能的完善系统工程，需要复杂的技术，庞大的硬件设备，具备相应知识的人员予以

支撑。电子病历的出现与其他新生事物一样，在发展过程同样遇到很多问题。结合国内电子病

历实际情况，可以将这些问题归纳如下：

（一）法律问题。电子问题是否合法这一问题，其包含的最核心内容，就是电子病历能够

作为诉讼证据产生法律效力。传统模式下的手写病历在民事关系判断，相关人员行为能力判断，案件被害人情况证明以及医学类司法鉴定时是重要的依据，具备相应的法律效力，而作为新兴

事物的电子病历，虽然与传统手写病历形式不同，但其依然包含有病例所需全部内容，因此，

不能因为电子病历的信息化形式及病例载体有所不同就对其法律效力不认可。虽然如此，当前

国内所制定及实施的相关法律法规依然没有确认电子病历的合法性地位。这也就直接导致电子

病历在面对诉讼时无法起到判断人员行为能力，支撑司法鉴定等法律作用，影响电子病历在国

内的发展进程。

（二）电子病历标准化问题。与传统病历相比，电子信息具备信息资源共享的巨大优势，

且书写，保存，查阅更加方便，能够反复使用。而为了保证这些优点，就必须制定统一的电子

病历书写标准。但现实状况下，大多数医院信息化程度不达标，直接影响电子病历的实施。以

往国家制定的相关标准，往往有着很强的针对性，涵盖范围小，且实际实施效果较差。电子简

历作为承载人类健康信息的载体，其中所包含的各类医疗专业术语，疾病名称及其基本书写格

式必须拥有完整的标准化规则，配合具备法律效力的管理制度实施有效管理，以实现电子病历

的网络化服务功能。电子病历的快速生成，重复使用特点，能够有效提升医务人员工作效率，

然后病历模板在减轻医生劳动强度的同时容易造成雷同病历，面对同一种疾病患者，个别医生

缺乏必要的责任心，只是按照模板书写，没有关注到病人自身的实际情况，导致电子病历容易

出现漏洞。一方面使得年轻医生基本功得不到提升，另一方面直接影响到电子病历真实性。

（三）电子病历安全性问题。电子病历是重要资料，作为病人整个医疗过程的记录总结，

电子病历是医生做出正确判断，选择合适治疗方案的依据。因此，电子病历要长期储存、妥善

保管，这就对保管安全性提出更高要求。电子病历安全性一般体现在两个方面。第一，电子病

历自身存在的漏洞，权限，存储电子病历的数据库安全，可能会出现人为篡改病历，电子病历

丢失等情况，威胁电子病历安全。第二，电子病历运行环境的安全。作为以计算机技术，网络

技术为构建基础的电子病历，具有一定脆弱性，容易遭受如计算机病毒，黑客攻击等侵扰，而

网络老化，网络设备故障，都会对电子病历的安全性产生影响。

二、构建完善电子病历管理的措施分析

（一）建立完善的电子病历信息系统。与其余电子信息系统相比，医院信息系统有着更为

复杂的结构，对系统精确性要求更高。构建新型信息化医院，必须要求医院具备完善的管理系统，电子病历系统，存储系统和传输系统。在此基础之上，才能为信息系统预设功能的发挥提

供支撑，真正加深医疗机构与信息化结合程度。通过对各类系统的有机整合，满足各类医疗信

息数据传输，共享和管理的时效性和准确性，保证电子信息系统为医疗机构及患者提供更高效

科学的服务。因此，建立以电子病历为中心，具备先进硬件设备支撑和完善管理，具备多项功

能系统紧密结合的医院信息化系统，是实现数字化医疗服务的基础所在。

（二）制定具备统一性，规范性的行业标准。新型电子医疗服务模式的建立，首先要结合

自身实际情况，其次考虑接受国际先进经验和标准。必须保证与新系统与国家现有卫生医疗系

统的兼容性，在此基础上发挥国际先进经验带来的优势和系统扩展性。一体化医院信息系统不

光要为系统数据共享提供技术保障，还应当保证医院内部各系统间的对接具备标准型。只有如此，才能更好地推动信息系统建设工作的实施。实际状况中，医生对于电子病历的优点已经有

了越来越深的体验，但在实际使用过程中，往往将电子病历作为病人资料录入工具，没有发挥

出其余更加丰富的功能。电子病历在记录病人资料的同时，还应当作为不同医疗卫生机构之间

进行数据交换的载体。因此，想要更大程度上发挥出电子病历系统的实际作用，就必须保证系

统中的病历数据具备标准化，结构化特点，满足不同结构间实现数据共享的需求。

（三）提升电子病历安全性。电子病历系统运行过程中，对于使用者的身份识别是消除安

全隐患的重要途径。现实中医生忽视安全意识的缺失，导致系统管理员分配账号权限后，往往

连最基本的修改初始密码工作都没有完成。这无疑从根本上威胁到系统安全。此外，电子病历

作为记录病人信息的载体，本质上属于医疗级保密信息。需要具备相应的加密功能和安全保护

功能。目前常用的安保技术是数字证书认证技术。数字证书技术能够为医师签名提供法律保障，还能够对用户实施权限管理。保证未授权的用户无法接触到电子病历。进而为电子病历安全提

供保障，避免随意浏览、篡改、盗取等情况的发生，保证用户隐私权不受侵害。

（四）向集成化、临床化方向发展。作为医院临床信息的交汇，电子病历记录着包含患者

自身状况及医疗机构治疗方案等多方面的数据，无论对院方还是患者，电子病历都具备很强的

重要性。当前，国内各大医院在开展信息化系统建设工作的推进时，也都对电子病历的重要性

有了更加清晰的认知，逐步确立电子病历系统在医院电子信息系统中的核心地位。然受限于实

际状况，电子病历的丰富功能往往无法发挥，其连接临床系统枢纽型功能还没有得到体现。在

未来发展中，加强系统连接，推动数据汇集，进一步提升电子病历集成化特点，使电子病历向

临床化发展已经成为明显趋势。

三、总结

目前，电子病历系统的建设运用工作正稳步前进。电子病历不仅能够提高书写质量，还能

够推动医院信息化进程。但由于其受到的诸如法律性，安全性，标准化等问题限制，也影响到

电子病历工作的进一步发展。未来发展趋势对电子病历提出了更高的要求，不仅要有更加完整

的内容，还应满足更为广泛的信息化交换要求。新形势下，电子病历应当更加紧密的结合计算

机技术，网络技术，提升标准化进程，增强集成化程度，扩大覆盖范围，为医院、病人提供更

加方便快捷的服务。电子病历的建设实施并不是一个结果，而是漫长的过程，只有继续努力推

进电子病历发展，才能够实现信息化医疗服务模式及电子病历系统的根本意义。